Патогенез

Феохромоцитома обычно дебютирует признаками, связанными с избыточной продукцией катехоламинов и их системным действием с преобладанием, как правило, сердечно-сосудистых изменений. Другим фактором, вызывающим гемодинамические колебания, является наличие значительного депо катехоламинов в окончаниях симпатических нервов. Любая стимуляция симпатической системы может вызвать криз, обусловленный нейрогенными эффектами норадреналина, выброшенного из синаптического депо, а не из хромаффинной опухоли. В этом случае не будет наблюдаться повышенного уровня катехоламинов в биологических жидкостях (крови, моче). Таким образом, симптомы феохромоцитомы могут быть обусловлены не только повышением уровня катехоламинов вследствие их опухолевой секреции, но и патологическим функционированием симпатической нервной системы.

Нервный и эндокринный эффекторный механизмы катехоламинов реализуются через общие структуры — адренергические рецепторы. Существует 2 типа адренорецепторов: α (2 подтипа) и β (3 подтипа).

Катехоламины различаются между собой неодинаковым сродством с разными адренорецепторами. Дофамин и норадреналин обладают преимущественно α-адренергическими эффекторами. Адреналин действует на оба типа рецепторов, но с преобла­данием β-адренергического влияния (табл.8.1 и табл.8.2).

Эти различия находят свое отражение в клинической картине заболевания. Так, при норадреналиновом типе опухолевой секреции отмечается его выраженное воздействие на α₂–рецепторы поперечно-полосатой мускулатуры. По количеству именно они имеют больший удельный вес в формировании периферического сосудистого сопротивления в сравнении с рецепторами сосудов кожи, слизистых и внутренних органов. Поэтому артериальная гипертензия при преимущественно норадреналиновом типе гиперсекреции катехоламинов является более высоко амплитудной и злокачественной по клиническому течению.

При адреналиновом типе опухолевой секреции происходит стимуляция β₂–адренорецепторов, обладающих вазодилатирующим эффектом. Поэтому вазоконстрикция выражена в меньшей степени. В то же время, в почках при воздействии на β–адренорецепторы юкстагломерулярного аппарата происходит высвобождение ренина и, как следствие, повышение продукции альдостерона.

Возможно, этим объясняются персистирующие формы артериальной гипертензии у больных феохромоцитомой. Клинически значимым проявлением вторичного гиперальдостеронизма при феохромоцитоме является гипокалиемия, требующая предоперационной коррекции.

В кишечнике наблюдается определенный синергизм воздействия катехоламинов на α- и β-адренорецепторы, выражающийся в подавлении моторной функции и повышении тонуса сфинктеров.

В сочетании с гипокалиемией это приводит к возникновению хронических запоров у больных феохромоцитомой, что обусловливает интоксикацию и усугубляет гиповолемические проявления.

На фоне гиперкатехоламинемии возникают морфологические изменения в миокарде, так называемая гиперкатехоламиновая миокардиодистрофия. Основной причиной кардиотоксических изменений являются нарушения меж- и внутриклеточного ионообмена, окислительного цикла кардиомиоцитов. Высокая постнагрузка на фоне некоронарогенной миокардиодистрофии или некроза миокарда может привести к острой левожелудочковой недостаточности (сердечной астме, отеку легких).

Таблица 8.1

Проявления α–адренорецепторной активности

Тип рецептора	Эффекторный орган	Клинический эффект
α1(адреналиновый)	Сосуды кожи, слизистых оболочек внутренних органов	Вазоконстрикция
α2 (норадреналиновый)	Сосуды поперечно-полосатой мускулатуры	Вазоконстрикция
α2	Пресинаптические сосудистые рецепторы	Торможение выброса норадреналина в синаптическую щель
α2	Рецепторы ЦНС (стволовой части мозга)	Ингибирование активности симпатической нервной системы
α	Потовые железы	Интенсивное потоотделение
α	Маточная мускулатура	Тонизирование мышц, расслабление шейки
α	Кишечная мускулатура	Подавление моторики, повышение тонуса сфинктеров
α	Поджелудочная железа	Уменьшение высвобождения инсулина и глюкагона

Таблица 8.2

Проявления β–рецепторной активности

Тип рецептора	Эффекторный орган	Клинический эффект
β1	Сердце	Положиетльный ино- и хронотропный эффект
β2	Периферические сосуды	Вазодилатация
β2	Бронхи	Расслабление гладких мышц, расширение просвета
β2	Маточная мускулатура	Расслабление мышц тонизирование шейки
β	Юкстагломерулярный аппарат почек	Выработка ренина, опосредованно – изменение водно-электролитного баланса
β	Кишечная мускулатура	Подавление моторики, повышение тонуса сфинктеров
β	Поджелудочная железа	Ускорение высвобождения инсулина и глюкагона
β	Печень	Ускорение гликогенолиза
β3	Жировая клетчатка	Липолиз

При длительном анамнезе феохромоцитомы и прогрессирующем кардиосклерозе на фоне гипертрофии миокарда возникает концентрическая, а затем дилатационная кардиомиопатия, хроническая сердечная недостаточность. Пароксизмы нарушения сердечного ритма являются у этих больных фактором высокого риска внезапной сердечной смерти.

Нарушения углеводного обмена, связанные с воздействием на секрецию инсулина и глюкагона, зависят у конкретного больного от преобладающего типа секреции и различной рецепторной чувствительности.

Профузная потливость, снижение веса, характерные для феохромоцитомы, имеют прямую рецепторную зависимость (стимуляция α–адренорецепторов потовых желез и β₃–адренорецепторов липоцитов).

Несмотря на различия в рецепторных взаимодействиях катехоламинов, спектр синтезируемых опухолями гормонов не оказывает влияние на тип артериальной гипертензии и клинические варианты нарушений метаболизма. Это объясняется вариабельностью развития рецепторного аппарата к катехоламинам в различных органах, избыточным депонированием норадреналина в пресинаптических окончаниях симпатической нервной системы за счет механизма обратного нейронального захвата.

Другой причиной считают расстройство рецепторной чувствительности на фоне длительно существующей гиперкатехоламинемии. Это приводит к нарушению общего системного контроля за гемодинамикой в условиях возникающей у пациентов относительной гиповолемии. Гиповолемия при феохромоцитоме является одним из ведущих синдромов, определяющих тяжесть состояния больного. Синдром гиповолемии в значительной степени ответственен за нарушения микроциркуляции в жизненно важных органах. В клинической картине это наиболее ярко проявляется при возникновении состояния неуправляемой гемодинамики, а также во время оперативного лечения на этапе резкого падения уровня катехоламинов в крови после перевязки основных питающих опухоль сосудов.

Термином неуправляемая гемодинамика определяют состояние больного, которое характеризуется частой и беспорядочной сменой эпизодов повышенного и пониженного АД, которое практически не коррегируется медикаментозно, или отмечается парадоксальный ответ на введение препаратов. Основной признак – тенденция к прогрессирующей гипотонии, с последующим развитием катехоламинового шока. В этом состоянии возникает парадоксальная ситуация, когда в центральных сосудах отмечается высокое давление (300 мм рт.ст. и выше), а на периферии сосудистая гипотония.

Факторы, провоцирующие катехоламиновый криз:

1. спонтанное кровоизлияние в опухоль;

2. физическое напряжение;

3. испуг или эмоциональный стресс;

4. введение сильнодействующих лекарств (симпатомиметики, инсулин, сердечные гликозиды);

5. прием определенной пищи (цитрусовые, сыр, шоколад, горчица, красные вина);

6. при мочеиспускании (если опухоль локализуется в стенке мочевого пузыря);

7. при пальпации живота, при наклоне или резком повороте туловища (при надпочечниковой локализации опухоли).