I Антигени МікроорганізмиHla-dr Первиннерозпізнавання таімунна відповідь ПошкодженняГбм ПорушенняФункціїТ-супреесорів

Імунні комплекси

Генерація

Т-лімфоцитів

ефекторів

Активація

В-лімфоцитів

Циркулююччічі

Локальні

Аутоантитіла

до ГБМ

I

Активація тригерних систем:

• комплемента

• кінінової

• гемокоагуляції

• ренін-ангіотензин

• виділення медиаторів(ПГ, ТхА2, ТхВ2, С₄,IL-2 та інші)

• вільні радикали(О₂, ОН, ОН⁺ та інші)

I

Різні клінико-морфологічні

форми гломерулонефриту

Мал.1. Основні патогенетичні механізми розвитку гн

КЛАСИФІКАЦІЯ ТА КЛІНІКА

Форма ГН	Активність процесу	Стан функції нирок
Гострий ГН: -з нефритичним синдромом -з нефротичним синдромом -з ізольованим сечовим синдромом -з нефротичним синдромом, гематурією та гіпертензією Хронічний ГН: -нефротична форма -гематурична форма -змішана форма Підгострий (злоякісний) ГН	Період початкових проявів Період розпалу Період зворотнього розвитку Перехід в хронічний ГН Період загострення Період часткової ремісії Період повної клініко-лабораторної ремісії	Без порушення З порушенням Гостра ниркова недостатність Без порушення З порушенням Хронічна ниркова недостатність (ХНН) З порушенням ХНН

Початковий період захворювання (через 7-14 днів після перенесеної інфекції) характерізується симптомами інтоксикації. На фоні порушеного загального стану (слабкість, підвищення температури тіла, головний біль, нудота, блювота) з`являються зміни кольору сечі, пастозність, набряки, біль у попереку; в деяких випадках – судоми, зниження гостроти зору, гіпертензія. У періоді розпалу ГН (2- 4 тижні) симптоми стають більш вираженими. Період зворотнього розвитку триває 2 –3 місяці. Клінічний діагноз хронічного ГН встановлюють через 1 рік після початку захворювання при збереженні активності процесу.

При нефритичному синдроміклінічна симптоматика складається з незначних набряків (переважно на обличчі), гіпертензії та сечового синдрому за гематуричним типом (еритроцитурія або гематурія, протеінурія до 1,5-2,0 г на добу).

Під нефротичним синдромомрозуміють наявність: розповсюджених набряків (обличчя, крижі, кінцівки, зовнішні статеві органи, можливо анасарка); масивної протеінурії (більше 2,5 г за добу); гіпопротеінемії (менше 55г\л) з гіпоальбумінемією (менше 25 г\л), гіпер-альфа2-глобулинемия; гіперхолестерінемії (більше 5,72 ммоль\л) та гіперліпідемії (більше 7ммоль\л).

Ізольований сечовий синдромдіагностується за наявністю еритроцитурії (гематурії), протеінурії (до 1,5 г на добу), циліндрурії та можливої лейкоцитурії.

При поєднанні нефротичного синдрому (можливо, неповного), гіпертензії та гематурії встановлюють діагноз гострого ГН з нефротичним синдромом , гіпертензією та гематурією.

Нефротична форма хронічного ГНза клініко- лабораторними ознаками є еквівалентом нефротичного синдрому гострого ГН та характерізується тривалою хвилеподібною, безперервно рецидивуючою або латентною течією з розвитком склеротичних та фібропластичних змін у нирковій тканині.

Гематурична форма хронічного ГНза клінікою є аналогом ізольованого сечового синдрому гострого ГН і проявляється стійкою еритроцитурією (гематурією), можливою протеінурією (0,5- 1,0 г на добу) , тривало збереженою функцією нирок, недостатньо ефективним лікуванням.

При змішаній формізахворювання спостерігається нефротичний синдром з вираженими набряками і неселективною протеінурією, гіпертензія, гематурія та швидко зростаюча ниркова недостатність.

Період загострення хронічного ГН характерізується найвищою активністю процесу та розгорнутою клініко-лабораторною симптоматикою. В період часткової ремісії зникають клінічні прояви захворювання,покращуються лабораторні показники та функція нирок. Відсутність клінічних і лабораторних симптомів захворювання свідчить про період повної клініко-лабораторної ремісії. Збереження цієї ремісії протягом 5 років означає одужання дитини.

Підгострі ГНмають маніфестний початок, швидкопрогресуючу злоякісну течію, нечутливість до звичайної терапії, летальний кінець через 6- 18 місяців у більшості випадків.

В залежності від стану нирок гострий та хронічний ГН можуть протікати без порушення або з порушенням їх функцій (зниження клубочкової фільтрації за кліренсом ендогенного креатиніну). Іноді гострий ГН може супроводжуватись розвитком гострої ниркової недостатності, а хронічний ГН – хронічної ниркової недостатності (декомпенсовані порушення фільтрації та канальцевих функцій).

Циклічний перебіг ГН констатують при наявності гострого початку, розгорнутої клініки, зворотнього розвитку захворювання з клініко-лабораторним одужанням.

ГОСТРИЙ ПОСТСТРЕПТОКОКОВИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ (ГПСГН)

ГПСГН – захворювання , яке має в своій основі імуно-запальне ураження нирок (переважно клубочків), циклічну течію та клінічно проявляється нефрітичним синдромом. ГПСГН зустрічається частіше у дітей 5-12 років.

ЕТІОПАТОГЕНЕЗ. Початку захворювання за 1-3 тижні передує стрептококова інфекція у вигляді фарингіту, тонзиліту, скарлатини, піодермії. ГПСГН викликають переважно “нефритогенні” штами b-гемолітичного стрептококу групи А, які мають М12, 18, 25, 49, 55, 57, 60, Т14 антигени. Припускають, що переохолодження, респіраторна вірусна інфекція у дитини з хронічним тонзилітом або носійство шкіряного нефритогенного стрептококу А може привести до активації інфекції та обумовити виникнення ГПСГН.

Ведучим патогенетичним механізмом при ГПСГН вважають утворення у крові або у нирках імунних комплексів ( 111 тип алергічної реакції), де антигеном є переважно ендострептолізін нефритогенних стрептококів А. З початку хворби у сироватці крові можна спостерігати підвищений рівень імунних комплексів (ІК) та низький рівень С3 комплемента, а також збільшення титру антитіл до стрептолізіну-О, никотинамідаденіннуклеотидази або дезоксірибонуклеази. ІК активізують систему комплементу, що приводить до ураження ендотелія капілярів клубочків. Ураження ендотелію та тромбоцітів провокують активацію системи гемостазу і розвиток локального внутрішньосудинного згортання крові, мікротромбозів у капілярах клубочків. Одночасно відбувається процес тромболізісу. Гістологічно ГПСГН являє собою ексудативно-проліферативний ендокапілярний ГН з проліферацією ендотеліальних та мезангіальних клітин. Через 1,5-2 місяці гранулярні депозити з IgGта комплементу С3, характерні для початку захворювання, можуть зникати при типовому перебігу хвороби. Прогностично несприятливим при ГПСГН є екстракапілярні “півмісяці” в капсулі Боумена –Шумлянського. Зниження клітинного імунітету, дисбаланс у субпопуляціях Т-лимфоідних клітин грає суттєву роль у вірогідності трансформації ГПСГН у хронічний нефрит.

КЛІНІКА. В типових випадках ГПСГН починається через 10-21 день після стрептококового захворювання з погіршення загального стану, потемніння сечі, олігурії, набряків та артеріальної гіпертензії. З`являються головний біль (за рахунок гіпертензії, підвищення внутрішньочерепного тиску), нудота, блювота, кволість, блідість шкіри (пов`язано з ангіоспазмом), можливе нетривале підвищення температури тіла, біль у попереку (обумовлений розтягуванням капсули внаслідок набряку паренхіми нирок та стисненням нервово-судинних закінчень). Суттєва артеріальна гіпертензія відмічається більш, ніж у половини дітей. Вона пов”язана з активацією ренін-ангіотензін-альдостеронової системи і вазоконстрікцією. Набряки відмічаються у 80-90 % хворих, виникають ранком, переважно на обличчі, навколо очей; в подальшому можуть розповсюджуватись на тулуб та кінцівки. Серед причин їх розвитку: зниження клубочкової фільтрафії, гіперальдостеронізм з підвищенням реабсорбції натрію та збільшенням секреції антидіуретичного гормону і затримкою рідини, збільшення об”єму циркулюючої крові, підвищення судинної, капілярної та тканинної проникливості (підвищення гіалуронідазної активності крові), підвищення гідростатичного тиску внаслідок гіпертензії. Олігурія діагностується у половини пацієнтів (пов`язана зі зменшення маси функціонуючих нефронів, зниженням фільтрації внаслідок внутрішньосудинних тромбів, набряку судинного ендотелію та подоцитів, проліферації ендотелію та мезангіуму). У типових випадках відновлення діурезу відмічається у перші 3-7 днів захворювання.

При ЛАБОРАТОРНОМУ обстеженні виявляють протеінурію (1-2 г\ добу), яка має селективний характер (переважно , альбуміни) і виникає за рахунок підвищення поникливості клубочкового фільтра та зниження реабсорбції білка. Гематурія – обов`язковий симптом ГПСГН. Збільшення проникливості стінок капілярів клубочків приводить до еритроцитурії, тромбоз і розрив судин клубочків-закінчується макрогематурією. Лейкоцитурія (мононуклеарна, еозінофільна або змішана) може зустрічатись на початку захворювання внаслідок ураження інтерстицію. Кількість гіалінових циліндрів підвищується за рахунок згортання білку в ниркових канальцях на фоні кислої середи. Поява еритроцитарних циліндрів – ознака нефрита і доказ гломерулярного походження гематурії, а зернистих – показник тяжкості ураження нирок. У дітей з ГПСГН часто спостерігається гіпоальбумінемія, анемія за рахунок гіперволемії; характерні збільшення ШОЕ, нейтрофільоз, при наявності інфекційного вогнища – лейкоцитоз. У частини хворих при значній олігурії відмічається підвищення вмісту в крові сечовини та креатиніну, ацидоз, гіперкаліемія, гіпермагніемія. Ці порушення функції нирок при відновленні діурезу та адекватній терапії швидко ліквідуються. Можливий розвиток гострої ниркової недостатності. При ГПСГН відбувається як розвиток гіперкоагуляції (підвищення протромбінового індексу, пригнічення фібринолітичної активності крові), так і підвищення загальної антикоагулянтної активності крові. У 60 –95 % хворих з ГПСГН після інфекції верхніх дихальних шляхів відмічалось збільшення титру антистрептолізину О в перші 6 місяців хвороби і у 80% - титру антиДНК-ази. Анти-М-протеінові антитіла визначаються через 4-6 тижнів після стрептококової інфекції протягом декількох років. У 80-90% хворих ГПСГН на 1-ому тижні захворювання в крові знаходять циркулюючі ІК. З 2-го по 6-й тиждень відмічається зниження рівню С3, С5 або С1j, С4, С2, С3 фракцій комплементу. Протягом 2-х місяців відбувається підвищення вмісту Ig G, Ig M, рідше -Ig A.

Екстраренальні прояви ГПСГН тривають 2-3 тижні, сечовий синдром може зберігатися до 3 місяців.

Варіант ациклічного перебігу гострого ГН характерізується поступовим початком, ізольованим сечовим синдромом та можливими короткочасними (частіше непоміченими) екстраренальними симптомами.

УСКЛАДНЕННЯМИ нефріту можуть бути ниркова еклампсія –ангіоспастична енцефалопатія (головний біль, артеріальна гіпертензія, брадікардія, нудота, блювота; в подальшому – втрата свідомості, клоніко-тонічні судоми, кома); гостра ниркова недостатність; порушення серцево-судинної системи.

ДІАГНОЗ. В типових випадках наявність попередньої стрептококової інфекції та латентного періоду після неї, гострий початок захворювання, чітко виражений клініко-лабораторний комплекс нефрітичного синдрому, позитивні результати серологічного обстеження, виявлення циркулюючих ІК та низького рівня С3 фракції комплементу у сироватці крові дають можливість поставити діагноз ГПСГН. Діагностичні труднощі виникають при ациклічній течії захворювання.

Для діагностики необхідно провести наступні обстеження: аналізи сечі загальні та за Нечипоренком; засів сечі тричі, до призначення антибіотиків; пробу Зимницького; щоденне визначення діурезу , випитої рідини , маси тіла та артеріального тиску; клінічні аналізи крові з гематокритним показником; визначення вмісту креатиніну, сечовини, електролітів, холестеріну, липідів, загального білку та білкових фракцій в біохімічному аналізі крові; коагулограму; визначення титру комплементу та антистрептококових антитіл; пробу Реберга; огляд очного дна; ЕКГ; рН сечі, екскрецію аміаку з сечею; ультразвукове дослідження нирок; визначення показників ацидо- та амоніогенезу, рівняb2-мікроглобуліну.Біопсіюпроводять у спеціалізованому стаціонарі при обтяжненому анамнезі, атиповій клінічній або лабораторній картині, нефротичному синдромі в поєднанні з нефрітичним, гіпертензії або макрогематурії , яка триває більше 3-х тижнів, низькому рівні С3-комплемента протягом 8 тижнів і більше, протеінурії на протязі 6 місяців та постійній гематурії після 12 місяців хвороби.

ЛІКУВАННЯ хворих ГПСГН має бути комплексним, проводитись у стаціонарі та включати в себе базисну та симптоматичну терапію. Дотримання режиму та дієти є першими пунктами базисної терапії.

На час екстраренальних проявів хвороби дитині необхідний постільний режим (за звичай 1-3 тижні). З покращанням самопочуття, зниженням артеріального тиску режим розширюється до палатного, при якому необхідно продовжувати утримувати ноги та поперек у теплі.

В дієті обмежують рідину, поварену сіль та білок. Рідина призначається за діурезом попереднього дня з врахуванням втрат перспірацією. Виключення солі рекомендують в олігоануричну фазу та в період сходження набряків. Коли нормалізується артеріальнтй тиск та сходять набряки в їжу додають натрія хлорид, починаючи з 0,5-1,0 г\ добу. В подальшому кількість солі поступово збільшують до 0,75 % норми (50мг\ кг за добу), і це обмеження повинно тривати 1-2 роки. Суттєве зменшення білка необхідно хворим з азотемією. В цих випадках призначають цукрово-фруктові дні (з розрахунку 12-14 г вуглеводів на 1 кг маси тіла) з включенням в дієту цукру, груш, яблук, варення, меду, журавлинного та лимонного соків, за потребою – рисового або манного пудінгу, булки. Розширення дієти проводять спочатку за рахунок білків рослинного походження (рис, греча, картопля, капуста, морква, олія, хліб та інш). З 5-го дня вводять молочні продукти (1-1,5 г білка на кг маси); на 7-10 день кількість білка доводять до фізіологічної норми (2,5 г\ кг): в раціон вводять яйце, пшеничний хліб, рибу, сир, потім – м`ясо. В період олігуричної фази дієта повинна бути гіпокалійною, але при нормальному діурезі і при появі поліурії треба вживати продукти, збагачені калієм (ізюм, чорнослив, сухофрукти, банани, кавуни, апельсини, картоплю,квашену капусту).

Антибактеріальну терапію призначають усім хворим ГПСГН. Використовують пеніциліни, макроліди в середньотерапевтичних дозах протягом 8-10 днів. Наявність хронічних вогнищ інфекції, інтеркурентних захворювань потребує циклового призначення антибіотиків (3-4 цикла) або продовження терапії біциліном до 6 місяців з початку хвороби. Обовязкова консервативна санація хронічних вогнищ інфекції; тонзилектомію доречно проводити через 6-12 місяців від початку захворювання.

Для симптоматичного лікуваннязначних набряків використовують лазикс (1-2 мг\ кг), можливо, в комбінації з гіпотіазидом (0,5-1 мг\ кг) або з амилорідом (школярам – 5мг за 2 години до введення фуросеміду).

Помірне підвищення артеріального тиску лікується призначенням дієти та сечогонних препаратів. В терапії стійкої гіпертензії використовують препарати центральної дії (клофелін, резерпін), інгібітори ангіотензінперетворюючого фактору (каптопріл, капотен), блокатори рецепторів ангіотензіну 11 (ніфедипін). Діуретичний та гіпотензивний ефект має еуфілін, який покращує клубочкову фільтрацію, та гепарин в поєднанні з антиагрегантами. Ефективність призначення антиагрегантів та гепарину при ГПСГН клінічними випробуваннями не доведена.

До загальнозміцнюючої та десенсебілізуючої терапії (призначення вітамінів, препаратів кальцію, антигістамінних) слід відноситись стримано, а їх призначення вважати необгрунтованим.

Дітям з доброякісною гематурією, пов`язаною з гіперкальційурією, в дієті обмежують кальцій, підвищують кількість рідини, іноді призначають діуретики. Тривала еритроцитурія при гострому ГН потребує призначення делагілу протягом 1,5 років.

В лікуванні мембранозно-проліферативного варіанту хронічного ГН, крім базисної та симптоматичної терапії, використовують імуносупресори – глюкокортикоіди та цитостатики. Можливе тривале призначення преднізолону в альтерніруючому режимі або використання 4-компонентної схеми (глюкокортикоіди, цитостатики, антикоагулянтіи та антиагреганти).

Швидкопрогресуючий перебіг екстракапілярного з півмісяцями ГН у дітей є абсолютним показанням до 4-х компонентної терапії (преднізолон та циклофосфан- в терапевтичних або пульсових дозах , курантіл, гепарін) та\або плазмаферез.

ДИСПАНСЕРНИЙ НАГЛЯД за дітьми, які перенесли гострий ГН триває 5 років і складається з періодичних оглядів, вимірювання артеріального тиску, проведення аналізів сечі (кожні 10 днів протягом перших 3-х місяців, 1 раз в місяць – наступні 9 місяців, 1 раз в квартал – протягом 2-х років та при інтеркурентних захворюваннях) та санацію хронічних вогнищ інфекції.

Діти з ГПСГН одужують у 85-95 % випадків; у 1-2% випадків відбувається трансформація у швидкопрогресуючий ГН; хронічний нефрит розвива-ється у 3-5% дітей дошкільного віку та у 12-15% дітей, які захворіли в старшому шкільному віці.

НЕФРОТИЧНИЙ СИНДРОМ

НЕФРОТИЧНИЙ СИНДРОМ (НС) – клініко-лабораторний симптомо-комплекс, який входить до багатьох захворювань нирок і характерізується протеінурією, гіпопротеінемією, диспротеінемією, гіперліпідемією, набряками.

КЛАСИФІКАЦІЯ НС (Н.Д.Савенкова, А.В.Папаян, 1997).

1. Клінічні форми НС:

Первинний НС:

1.Вроджений та інфантильний:

- вроджений “фінського” типу з мікрокістозом та “французського” типу з дифузними

мезангіальними змінами;

- НС з мінімальними змінами (генуінний, ідіопатичний НС);

- НС з мезангіо-проліферативними змінами або з фокально-сегментарним гломеруло-

склерозом (ФСГС).

2.НС при первинному гломерулонефриті:

- НС з мінімальними змінами;

- НС з мембранозними змінами або ФСГС, з мембранозно-проліферативними, з мезан-

гіо-проліферативними, з екстракапілярними,з фібропластичними змінами, з півмісяцями.

Вторинний НС:

1.Вроджений та інфантильний НС:

- асоційований з ендокринопатіями, кістозною гіпоплазією легень, поренцефалією,

- тромбозом ниркових судин, внутрішньоутробними інфекціями.

2.НС при нирковому дизембріогенезі, рефлюкс-нефропатії.

3.НС при спадкових та хромосомних захворюваннях.

4.НС при системних васкулітах та дифузних захворюваннях сполучної тканини.

5.НС при гострих та хронічних інфекційних захворюваннях, протозоозах, гельмінтозах.

6.НС при первинному, вторинному, спадковому амілоідозі.

7.НС при саркоідозі, пухлині Вільмса, лейкозах, лімфосаркомі, лімфогрануломатозі.

8.НС при ендокринних захворюваннях (цукровий діабет, аутоімунний тиреоідит), псоріазі.

9.НС при гемоглобінопатіях.

10.НС при гемолітико-уремічному синдромі.

11.НС при укусі змій, бджіл, ос, а також НС при введенні вакцин та медикаментозне

ураження нирок.

2. Стадії активності НС:активна, неактивна – клініко-лабораторна ремісія (повна або часткова, на або без підтримуючої терапії).

3. Тяжкість НС: -середньої тяжкості – гіпоальбумінемія до 20 г\ л;

• -тяжка – гіпоальбумінемія нижче 20 г\ л;

• -украй важка – гіпоальбумінемія нижче 10 г\л.

4. Варіант відповіді на глюкокортикоідну терапію:

• гормоночутливий; гормонозалежний; гормонорезистентний.

• Перебіг НС: гострий з кінцевою ремісією без наступних рецидивів;

• хронічний рецидивуючий, персистуючий, прогресуючий;

• швидко прогресуючий – підгострий, злоякісний.

5. Функція нирок:- збережена – НН0;

• -порушення функції нирок в гострому періоді;

• -ГНН, ХНН.

6. Ускладнення НС:

• Нефротичний гіповолемічний криз (шок, абдомінальний больовий синдром, бешихоподібні еритеми), ниркова еклампсія, тромбози артеріальні та венозні, ГНН, ХНН, вірусна, бактеріальна, мікотична інфекція;

• Ускладнення, обумовлені лікуванням глюкокортикоідами, цитостатиками, антикоагулянтами, антиагрегантами, нестероідними протизапальними препаратами та похідними амінохінолонів.

Розрізняють клінічні форми НС: 1) ч и с т и й , який проявляється клініко-лабораторним симптомокомплексом та з м і ш а н и й – НС з гематурією та гіпер- тензією; 2) п о в н и й – має усі клініко-лабораторні симптоми та н е п о в н и й, при якому відсутній один (рідше –два) з клінічних або лабораторних симптомів.

У 65-70 % випадків діти хворіють первинним НС, у 30-45 % випадків НС має вторинний характер. Вважають, якщо НС виник у дитини у віці 1-7 років, то це - стероідочутливий ліпоідний нефроз (генуінний НС) у 90 % випадків, якщо у віці 7-16 років – в 50 % випадків, у дорослих – в 20 % випадків.

НЕФРОТИЧНИЙ СИНДРОМ З МІНІМАЛЬНИМИ ЗМІНАМИ (НСМЗ)

НСМЗ – ліпоідний нефроз –характерізується повним клініко-лабораторним симптомокомплексом НС, за звичай, відсутністю артеріальної гіпертензії, гематурії, порушення функції нирок та значних змін в клубочках.

НСМЗ є патологією дітей раннього та дошкільного віку. Частіше хворіють хлопчики (2:1). Обтяжнений родинний алергологічний анамнез та алергічні прояви у дітей з ліпоідним нефрозом діагностуються частіше (50-70 % ) порівняно з іншими формами первинного ГН.

Фактори, які передують розвитку НСМЗ, не вдається виявити у 30-40% випадків. У частини дітей захворювання розвивається після щеплень, вірусних або бактеріальних дитячих інфекцій, введення імуноглобуліну. Не виключена роль хронічних латентних вірусних інфекцій , стрептококів, токсоплазм, лептоспір, малярійних плазмодіів в етіопатогенезі НСМЗ.

ПАТОГЕНЕЗ та ПАТОМОРФОЛОГІЯ. В основі ліпоідного нефрозу лежить збільшення проникливості стінки гломерулярних капілярів для протеіну в результаті зміни їх електричного заряду; дисбаланс імунної системи; генетична схильність.

У біоптаті знаходять мінімальні зміни, при електронній мікроскопії – злиття педікул епітелію, які вкривають капіляри. Базальна мембрана втрачає сіалопротеіни і подоцити закривають збільшені міжмолекулярні пори мембран, Ці зміни схожі на дистрофічні. Внаслідок цього відбувається втрата аніонів та негативного заряду стінки капілярів, ураження базальної мембрани лейкоцитами та лізосомальними ферментами і збільшення проникливості гломерулярного фільтру для білку. Вакуольна та гіалінова дистрофія епітелію канальців нирок є вторинною і обумовлена надлишковою кількістю профільтрованого білку, що в подальшому приводить до блокади лімфатичної системи нирки, її набряку та розвитку вогнищ склерозу.

Деякі автори вважають, що в основі патогенезу ліпоідного нефрозу лежить дисфункція в системі Т-клітинного імунітету, гіперпродукція інтерлейкіну-2.

На відміну від інших варіантів ГН, при НСМЗ в нирках не знаходять відкладень комплементу, імуноглобулінів, електронно-щільних депозитів. Виключення складає варіант ГН з вогнищевим гломерулосклерозом, при якому 20% хворих – стероідочутливі, у інших через 3-5 років розвивається ХНН. Хворі з НС при ШПГН, первинно-хронічних формах ГН, а також при вторинному НС мають в біоптаті мембранозну гломерулопатію, мембранозно-проліферативні зміни, мезангіокапілярний гломерулонефрит, екстракапілярні та фібропластичні ураження, які розвиваються внаслідок імунокомплексного та аутоімунного механізмів.

КЛІНІКА та ДІАГНОСТИКА. НСМЗ частіше розгортається поступово із зростаючих набряків (м`яких, асиметричних, рухливих): спочатку - обличчя, попереку, потім – анасарка, асцит, гідроторакс, гідроперікард. Набряковий синдром виникає внаслідок гіпопротеінемії (за рахунок протеінурії, підвищення катаболізму та зниження синтезу альбумінів, переміщення білків у позасудинний простір) та вторинного гіперальдостеронізму. Серед перших симптомів НСМЗ відмічають наростаючу блідість шкіри з її дистрофічними змінами, анорексію, нудоту, блювоту метеоризм, діарею, зменшення добового діурезу (олігурія пов`язана з гиповолемією, гіперальдостеронізмом, ураженням канальців). Артеріальний тиск , за звичай, в межах вікової норми. Іноді відмічають задишку, тахікардію, систоличний шум на верхівці, збільшення печінки та селезінки.

Добова втрата білку з сечею становить 2,5 –30 г\ л і більше. Сечовий осад містить гіалінові, зернисті, епітеліальні циліндри. Можлива нетривала лейкоцитурія за рахунок імунопатологічних процесів у нирках.

Визначення селективності протеінурії є важливим діагностичним та прогностичним тестом. Селективна протеінурія (виділення низькомолекулярних альбумінів) притаманна НСМЗ, обумовлює чутливість до глюкокортикоідної терапії та кращій прогноз. Неселективна протеінурія, коли в сечі є багато високомолекулярних білків (гамма-глобуліни, альфа2-макроглобуліни), за звичай, є наслідком фібропластичних процесів і для ліпоідного нефрозу не характерна.

Загальний білок плазми зменшений ,іноді – до 40 г\ л. Диспротеінемія обумовлена різким зниженням концентрації альбумінів і гамма-глобулінів та під-вищенням рівню альфа2-глобулінів. Останній показник свідчить про високу активність патологічного процесу і не є обов`язковою ознакою НС.

В загальному аналізі крові відмічається гіпохромна анемія, збільшення ШОЕ (30-60 мм\ ч), можливий помірний лейкоцитоз та еозінофілія.

Характерним для хворих з НСМЗ є порушення ліпідного обміну: гіперліпідемія (більше 7 г\л), гіперхолестерінемія (більше 6,5 ммоль\л), підвищення вмісту тригліцерідів (більше 2 ммоль\ л), що пов`язано з дисфункцією печінки та селезінки, а також залежить від ураження інтермедіарного обміну у ферментній системі канальців, низького рівню в крові лецитін-холестерінацетілтрансферази (у великій кількості виділяється з сечею) та низької активності ліпопротеідліпази. Гіперліпідемієя супроводжується ліпідурією (до 1 г на добу).

Концентраційна здатність нирок не порушена. Клубочкова фільтрація може бути дещо зниженою тільки в період збільшення набряків.

Порушення фосфорно-кальцієвого обміну обумовлені дисфункцією нирок та змінами метаболізму вітаміну D. Зниження рівню заліза, цинку, міді, кобальту в крові визначають схильність хворих до анемій, трофічних уражень шкіри, затримки зросту, імунодефіцитів.

Частковий імунодефіцит Т-клітинного типу, зниження рівню IgGтаIgA, іноді підвищення вмістуIgEобумовлює схильність до інфекційних захворювань.

За допомогою сонографії у дітей з ліпоідним нефрозом виявляють збільшення об`єму нирок, підвищення іх гідрофільності.

Діагноз НСМЗ у дітей 2-7 років у типових випадках (90-95%) може бути поставлений за характерними клініко-лабораторними даними та відповіддю на глюкокортикоідну терапію без біопсії нирок. Доцільно з`ясовувати наявність хронічних персистуючих інфекцій, які можуть обумовити гормонорезистентність. Про рецидивуючу течію НС свідчать 2 рецидиви на рік, про часто рецидивуючу –3 та більше рецидивів у рік. Ремісію констатують при відсутності протеінурії або її показниках- менше 4 мг\ м кв. у годину та досягненні рівню протеіну сироватки 35г\ л.

Ознаки нефротичного синдрому бувають у хворих нефротичною формою первинного ГН, при вродженому та родинному НС, а також супроводжують вторинний НС при системних ураженнях сполучної тканини, нирковому дисембріогенезі, амілоідозі,отруєннях та інш. При первиному ГН з нефротичнимсиндромом в 70 % випадків відбувається хронізація процесу.

ЛІКУВАННЯ активної стадії НСМЗ проводять в стаціонарі. Крім базісної та симптоматичної терапії, призначають патогенетичні засоби.

Тривалість постільного режиму визначається екстраренальними проя-вами. Після зникнення набряків режим повинен бути активним , з включенням лікувальної фізкультури для запобігання тромботичним ускладненням.

Обмеження рідини при відсутності порушення функції нирок недоцільно, так як погіршує реологічні властивості крові, особливо на фоні стероідної та сечогонної терапії. Добова кількість рідини повинна відповідати діурезу за попередню добу та екстраренальним втратам. Введення солі з їжею обмежують (але не виключають) в період вираженого набрякового синдрому та максимальних доз преднізолону. Білок (сир, кефір, відварне м`ясо, риба) призначають відповідно віковим нормам. Дотації білку (3-4 г\ кг\добу) виправдані після нормалізації аналізів сечі. Бажано обмеження жирів тваринного походження, введення в раціон рослинних жирів. Призначають свіжі фрукти , овочеві сокі, багаті на калій, вітаміни, ферменти. Додаткове оральне введення калію показане дітям при максимальному діурезі. Хворим з обтяжненим алергологічним анамнезом слід починати з елімінаційної дієти.

На висоті активності захворювання, в період призначення максимальних доз кортикостероідів, протягом 2-3 тижнів показана антибактеріальна терапія.

Із сечогонних препаратів використовують фуросемід (1-2 мг\ кг), верошпірон (2-5 мг\ кг)

Основний вид патогенетичної терапії НС– лікування глюкокортикоідами та цитостатиками – використовується як фармакодинамічне. Існують різноманітні програми стероідної терапії НСМЗ. В залежності від того, чи мають місце дебют або рецидив захворювання, стероідозалежність або резистентність, ускладнення основного захворювання або терапії, змінюється лікарська тактика. Ефективність патогенетичної терапії оцінюється за швидкістю настання клініко-лабораторної ремісії, частотою рецидивів, можливістю уникнення летального кінця. Важливим є прогнозування ефективності лікування глюкокортикоідами. Частково в цьому допомагає визначення кількості глюкокортикоідних рецепторів на лимфоцитах крові та індекса стимуляції в реакції бласттрансформації з дексазоном. Більш перспективним є використання формул, заснованих на комплексі клініко-лабораторних ознак, які відображають особливості течії захворювання.

Преднізолон призначають у максимальній добовій дозі 1-3,5 (2) мг\кг протягом6-8 тижнів, спочатку – внутрішньовенно, а після сходження набряків – перорально. Потім кожні 6-8 тижнів дозу знижують на 2,5 мг , і дозу 5 мг залишають до кінця лікування. Клінічні спостереження свідчать, що альтернуюча схема (через день) застосування глюкокортикоідів у хворих НСМЗ більш ефективна ,ніж інтермітуюча (3 доби дитина отримує препарат, 4 доби –перерва).

Використання цитостатичних (ЦС) препаратів в патогенетичній терапії доречно при частих рецидивах НСМЗ, розвитку стероідної залежності, резистентності та токсичності. Послідовне призначення гормонів та цитостатиків дозволяє підвищити ефективність терапії, зменшити тривалість максимальних доз глюкокортикоідів. Перевагу надають хлорбутіну (максимальна добова доза-0,2 мг\ кг), який призначають протягом 6-12 тижнів через 6-8 тижнів після лікування максимальними дозами глюкокортикоідів(ГК), потім переходять на 1\2 дози до кінця курсу терапії або комбінують з ГК.

Режим комбінованого призначення ГК та ЦС добирається індивідуально, враховуючи клінічну картину, відповідь на ГК, вік паціента та морфологічний тип ГН.

УСКЛАДНЕННЯ НС можуть бути обумовлені основним захворюванням, терапією або поєднанням тих та інших факторів. У 6% хворих діагностують нефротичний криз – “раптове” погіршення стану у дітей з тяжким НС, яке закінчується гіповолемічним шоком. Абдомінальний нефротичний синдром (нудота, блювота, абдомінальні болі, підвищення температури, виражені набряки, анасарка) та мігруючі бешихоподібні еритеми – прояви нефротичного кризу. Гіповолемічний шок розвивається при зниженні альбумінів сироватки нижче 10г\л та дефіциті ОЦК більше 25%. Ниркова еклампсія (ангіоспастична енцефалопатія) розвивається у 5-6% дітей при НС з гіпертензією. Артеріальні та венозні тромбози , які трапляються у дітей з НС можуть закінчуватись летально.

Ускладненнями та побічними діями глюкокортикоідної терапії, які по-требують контрольних обстежень та корекції, є вторинний синдром Іценко-Кушинга, гіпокальциемія, остеопороз, остеонекроз, стероідний діабет, ураження травного каналу, стероідна кардіопатія та гіпокаліемія, артеріальна гіпертензія, психічні порушення, катаракта, порушення функції щитовидної залози, гостра та хронічна недостатність кори наднирників, синдром відміни глюко-кортикоідної терапії. Наслідками цитостатичної терапії НС у дітей можуть бути пригнічення гемопоезу, геморагічний цистіт, панкреатит, інфекції, холеста-тичний гепатоз, стоматит, алопеція, які мають зворотній характер. В катамнезі хворих після лікування цитостатиками відмічена гонадотоксичність, тератогенна та канцерогенна дія. До ускладнень, обумовлених захворюванням та терапією, відносяться інфекції, які виникають внаслідок вторинного імуно-дефіцитного стану. Вірусна інфекція у дітей з НС зустрічається частіше, ніж бактеріальна та мікотична.

ДИСПАНСЕРНИЙ НАГЛЯД ТА ПРОГНОЗ. Дитину наглядають нефролог та ділянковий педіатр. Аналізи сечі та вимірювання артеріального тиску проводять 1 раз в 2 тижні у перші 3 місяці після виписки зі стаціонару, 1 раз на місяць - у наступні 9 місяців, 1 раз у квартал – у наступні 2 роки, а також при інтеркурентних захворюваннях. Важливо виявляти і раціонально лікувати гострі

та хронічні інфекції. Протягом року з початку клініко-лабораторної ремісії щеплення протипоказані, в подальшому –небажані. Стійка клініко-лабораторна ремісія протягом 5 років є підставою для зняття з обліку.

Не дивлячись на затяжний перебіг та схильність до частих рецидивів 90% хворих одужують. Несприятливий кінець може бути обуовлений переходом НС у змішаний синдром і хронізацією процесу, розвитком тяжких ускладнень та нашаруванням інтеркурентних захворювань.

ХРОНІЧНА НИРКОВА НЕДОСТАТНІСТЬ (ХНН)

ХНН – неспецифічний синдром, який формується на тлі тяжкого прогресуючого захворювання нирок (ХГН в першу чергу) і супроводжується зниженням гомеостатичної функції нирок. Швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) становить менше 20 мл/хв. протягом 3-6 місяців.

Морфологічною основою ХНН є склероз клубочків, інтерстицію та атрофія канальців.

Хронічне захворювання нирок(ХЗН) –узагальнюючий термін для захворювань нирок з подальшим прогресуванням процесу, навіть при відсутності зниження рівня ШКФ.

ХЗН діагностують, коли ураження нирок триває більше 3-х місяців за наявності відхилень у складі крові та сечі, відхилень інструментальних тестів та відхилень при нефробіопсії , або коли швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) менше 60 мл\хв. протягом 3 місяців і довше без інших ознак ураження нирок.

СТАДІІ ХЗН та ХНН

Стадія ХЗН	Стадія ХНН	КФ, мл/хв.	Креатінін крові, ммоль/л
I	Не має	>90	<0,104
II	I A(Тубулярна)	89-60	0,105-0,176
III	II	59-30	0.177-0,351
IV	III	29-15	0,352-0,440
V	IV	<15	>0,440

ОСНОВНІ КЛІНІЧНІ СИНДРОМИ ХНН:

• кардіоренальної анемії (Нв менше 110 г\л сатурація трансферіну менше 20 %, лівошлуночкова гіпертрофія; в лікуванні – рекормон, ранферон, феролек,ферритин, ІАПФ);

• білковоенергентичного дефіциту (гіпоальбумінемія, гіпотрансферинемія, масо\ростовий показник, відставання в рості; в лікуванні – білок з розрахунку 0,5 -4,0 г\кг\добу залежно від стадії та соматотропний гормон);

• кістково-мінеральних розладів (СаxPменше 4,44 ммоль\л, знижений рівень паратгормону, остеопенія, остеопороз; в лікуванні- дієта, ренагель, активний метаболіт віт.Д; форкал, гормон росту);

• порушення гомеостазу (підвищення азотистих шлаків та ацидоз, гіперкаліемія, ШКФ менше 10-15 мл\хв.; в лікуванні – діета, сорбенти, ентеропасаж, глюкоза, кальцій, діаліз).

ТАКТИКА ЛІКУВАННЯ: 1.Лікування причинного захворювання (до ШКФ більше 30 мл\хв) – специфічне та неспецифічне (ренопротекція).

1. Посиндромне лікування ХНН (при ШКФ більше 60 мл\хв. –вибіркове, при ШКФ менше 60 мл\хв.-обов`язкове.

2. Замісна терапія (при ШКФ менше 15мл\хв.) – діаліз та трансплантація.

Показання до хронічного діалізу (перитонеального –до 10 років, гемодіалізу – після 10 років)/трансплантації: рівень креатиніну 0,3 ммоль/л – підготовка доступу, з 0,44 ммоль/л –діаліз.