X. Глибоконедоношені діти як бюетична проблема

Однією з найважливіших практичних задач біоетики є пошук відповіді на велику кількість питань етичного характеру, які виникають в процесі виходжування глибоконедоношених дітей.

Принаймні акушерам, неонатологам і педіатрам часто доводиться стикатися з наступними питаннями: чи варто проводити інтенсивну чи реанімаційну терапію новонароджених, у «яких існує високий ризик розвитку фізичних і розумових недоліків; яка доцільність реабілітації недоношених дітей з грубими порушеннями нервової системи; чиї інтереси повинні бути пріоритетними: новонароджених чи їх батьків; наскільки етично з позиції соціальної справедливості у збиток іншим контингентам хворих витрачати обмежені ресурси охорони здоров'я на високовартісні технології виходжування глибоконедоношених дітей, які мають сумнівні перспективи майбутнього повноцінного життя?

Емоційна напруга при обговоренні названих проблем пояснюється тим, що вони розглядаються з різних позицій, а самі дискутуючі сторони знаходяться в нерівних умовах. Для осіб, що не є медиками і батьками хворих дітей, судження про етику і мораль носять віддалений філософський характер, для батьків вони конкретні і змушують їх приймати певні рішення, для лікарів в оцінці цих проблем переплітаються престиж медицини, рівень власних професійних знань і можливостей, юридичні та етичні норми.

З етичної точки зору кожна дитина має право на життя незалежно від віку і терміну -народження. Медики прагнуть допомогти недоношеним вижити, а не вирішувати його долю, хоча не виключені і ятрогенні захворювання і помилки лікарів.

Проте, збереження життя усім новонародженим без виключення часом буває невиправданим. Так дитина - інвалід, що вижила є постійним джерелом моральних страждань, втрати здоров'я і ресурсів батьків, що нерідко веде до розпаду сім'ї.

З цієї причини, точка зору іншої групи дискутуючих полягає в тому, що лише житгя певної якості являє собою цінність. Вони також вважають, що вибір між життям і смертю глибоконедоношених можливий і етичний. Новонароджена дитина не володіє якостями, притаманними дорослій людині, а саме здатністю мислити, вибирати; у неї відсутнє власне бажання збереження життя: самоцінність життя особистості, зовсім не є підставою для її збереження дітям з грубими пошкодженнями головного мозку, які не дозволяють їм стати в подальшому розумними. Сучасні перинатальні технології дуже дороговартісні. В США підрахували, що витрати на лікування однієї дитини, що потребує ІПВЛ, складає 827 $. Якщо взяти до уваги, що глибоконедоношеній дитині може знадобитися догляд протягом 3-6 місяців, а у випадку інвалідизації ще й участь соціальних служб, то ця сума значно збільшиться.

І все ж центральним етичним питанням обговорюваної проблеми є наступне: хто повинен прийняти рішення про збереження і/чи незбереження життя глибоконедоношеної дитини.

Основні напрямки у вирішенні етичних проблем виходжування і глибоконедоношених дітей:

1. Створення умов для виходжування недоношених (організація перинатальних центрів з використанням найсучасніших медичних технологій).

2. Розробка вказівок до проведення і припинення інтенсивної терапії і реанімації глибоконедоношеним дітям.

3. Інтенсивне навчання лікарів усіх спеціальностей по актуальних проблемах біомедичної етики.

4. Доведення до відома батьків (перш за все акушер-гінекологам) можливих варіантів наслідків вагітності високого ризику, моральна підготовка їх до народження недоношеної дитини і прийняття обдуманого рішення про збереження його життя (з участю психолога і соціального працівника). Існує повий нетрадиційний метод тактильного стимулюючого масажу кистей рук (тонкий пальцевий тренінг). Методика розроблена в інституті корекційної педагогіки, м. Москва.

Покази:

До 1 міс: - гіпоксичне ушкодження ЦНС, синдром пригнічення

- недоношеність (у тому числі гестаційний вік менше 32 тиж.)

- порушення периферійного кровообігу

- спинальні порушення (ішемія) в шийному відділі (паретичні або патологічні установки кистей)

- неможливість застосувати загальноприйняті методи реабілітації за важкістю стану.

1 міс- 1 рік: - перинатальне ушкодження ЦНС

- синдром м'язової дистонії

- синдром вегетовісцеральних порушень

- затримка розвитку тонкої моторики

- затримка розвитку мови.

Проти покази:

- судоми та судомна готовність

- гострий період крововиливу в мозок (до З тиж.)

- стани, що супроводжуються інтоксикацією

- захворювання шкіри.

Надзвичайно цікавим є метод музикотерапії. Автори називають його "воздействием, питающим разум, немедикаментозным нооїропом». У недоношених немовлят його застосовують, починаючи з 5-денного віку. В залежності від стану дитини призначається прослуховування музичних програм: при гіперзбудливості - темп адажіо, анданте; для млявих дітей

алегро, алегро модерато. Немовлятам з низькою масою тіла і синдромом гіперзбудливості проводять аромотерапію ефірними оліями ганусу, ромашки та лаванди, які мають заспокійливий вплив.

5. Методика організації навчального процесу на практичному (семінарському) занятті.

5.1. Підготовчий етап.

Підкреслити (розкрити) значення теми «Недоношені діти та діти, які народжені з малою масою тіла» заняття для подальшого вивчення дисципліни і професійної діяльності лікаря з метою формування мотивації для цілеспрямованої навчальної діяльності. Ознайомити студентів з конкретними цілями та планом заняття.

Провести стандартизований контроль початкового рівня підготовки студентів.

5.2. Основний етап – має бути структурованим і передбачати проведення зі студентами навчальної діяльності у ліжка хворого та в учбовій кімнаті; забезпечувати навчальну діяльність студента з пацієнтами та ситуаційними з метою формування нових знань, умінь, практичних навичок відповідно до конкретних цілей заняття.

Важливим для засвоєння нових знань та умінь на цьому етапі є вирішення ситуаційних задач, зображення графіків, малюнків, схем. Бажано, щоб завдання для студентів на цьому етапі були точними і структурованими, виконувались письмово і перевірялись викладачем під час заняття, обговорювались результати.

5.3. Заключний етап.

Оцінюється поточна діяльність кожного студента упродовж заняття, стандартизований кінцевий контроль, проводиться аналіз успішності студентів, оголошується оцінка діяльності кожного студента і виставляється у журнал обліку відвідувань і успішності студентів. Староста групи одночасно заносить оцінки у відомість обліку успішності і відвідування занять студентами, викладач завіряє їх своїм підписом.

Доцільно коротко інформувати студентів про тему наступного заняття і методичні прийоми щодо підготовки до нього.

6. Додатки. Засоби для контролю:

Тестові завдання.

Ситуаційні завдання.

Контрольні питання.

Практичні завдання, тощо.

Матеріали для самоконтролю:

А. Тести: