IV. Сучасні підходи до годування глибоконедоношених

ДІТЕЙ

Для дітей з масою тіла менше 1250 г характерно:

- порушення механізмів координації смоктання і ковтання,

- знижені функціональні можливості ШКТ,

- недостатньо розвинені ферментні системи. Парентеральне харчування

1. Амінокислоти:

- використовуються ті суміші, які містять мало фенілаланіну і метіоніну,

- обов'язково введення амінокислот починаємо в першу добу,

- починаємо 3 1 г/кгі поступово збільшуємо до 4 г/кг/добу до 7-го дня.

2. Жирові емульсії:

- починаємо в перші 2 доби,

- починаємо з введення 0,5-1,0 г/кг/добу і збільшуємо до 3,5 г/кг до 7-ої доби (збільшувати на 0,5 г/кг/добу),

- вводяться цілодобово (не фракційно! ),

- протипоказом до введення є нестабільний стан,

- потрібно контролювати АлАТ, АсАТ, тромбоцити.

Потреба в рідині: 80 мл/кг в першу добу,

150 - 180 мл/кг на 7-му добу. Мінімальне трофічне харчування глибоконедоношених: 1. Збільшується активна моторика кишечника.

2. Підвищується концентрація кишкових пептидів, які регулюють моторику кишечника (гастрин, мотилін).

3. Стимуляція розвитку кишечника.

4. Підвищується бар'єрна функція і збільшується всмоктування моносахаридів.

5. Стимуляція секреції інсуліну, покращується засвоєння глюкози. Основні принципи мінімального (трофічного) харчування:

- мета трофічного харчування - попередження атрофії слизової і розвиток моторики кишечника,

- починають незабаром після народження (в межах 12-48 годин),

- спочатку показаний дуже маленький об'єм (менше 10 мл/кг/день з дуже повільним збільшенням об'єму),

- найкраще використовувати грудне молоко (молозиво).

Рішення про початок ентерального харчування недоношеної дитини має базуватися на оцінці клінічної та метаболічної стабільності. 1 одування з пляшечки потребує достатньої' сили смокитання, координації з ковтанням і диханням. Тому при неможливості такого годування слід використовувати зондове годування.

Можливі ускладнення при проведенні процедури годування через шлунковий зонд:

1. 1 Іри використанні зонда невідповідного розміру:

- травма слизової носа,

- розвиток пролежнів у носовому ході,

- гіперпродукція слизу з розвитком вторинного бактеріального риніту.

2. При закручуванні зонда в області стравоходу. Харчування вільним безпоршневим методом у такому випадку неможливе, що є клінічним критерієм неправильного положення зонда. Проте, якщо використовується дозатор чи поршневий метод, їжа буде потрапляти в стравохід, при цьому можуть розвинутися:

- травма стравоходу,

- езофагіт,

- блювання з можливою аспірацією (для того, щоб цього не сталося, перед введенням харчування необхідно потягнути поршень на себе і отримати шлунковий вміст)

3. При проведенні зонда за пілоричну заслінку в 12-палу кишку (суміш надходить в тонку кишку, проминувши шлунок):

- подразнення пілоричного сфінктера, що призводить до блювання (можливість аспірації), зниження чи підвищення тонусу сфінктера,

- порушення процесу травлення, всмоктування.

Діти з масою близько 1700 г, які активно смокчуть з ріжка, можуть бути прикладені до грудей. Годування груддю сприятливо впливає на лактацію матері, і якщо дитина по своєму стану може бути прикладена до грудей, то з цим не потрібно затримуватись. Прикладання до грудей починають з одного -двох годувань і поступово замінюють ним наступні.

При появі ознак втоми (ціаноз носогубного трикутника, в'ялість смоктання, блідість шкірних покривів) годування груддю припиняють і догодовують дитину зцідженим молоком. V. ЖОВТЯНИЦЯ У НОВОНАРОДЖЕНИХ З НИЗЬКОЮ МАСОЮ

У недоношених дітей внаслідок незрілості печінки недостатність глюкороніл-грансферази виражена більше і підвищення її рівня настас пізніше. Тому у недоношених фізіологічна жовтяниця інтенсивніша і тривалість її значно більша у порівнянні з доношеними новонародженими.

У 34% недоношених дітей фізіологічна жовтяниця триває більше 1 місяця, з пиху 20% дітей - до 1,5 міс, у 9,5% - дітей - до 2 міс, і у 4,5% - більше 2-х міс. Фізіологічна жовтяниця тривалістю більше 1 місяця називається пролонгованою.

Інтенсивність жовтяниці у недоношених дітей залежить від багатьох факторів. Ьільш висока гіпербілірубінемія відмічається у глибоко недоношених, у дітей, народжених в асфіксії і у дітей з РДС.

У недоношених дітей можливий розвиток "ядерної жовтяниці" на фоні відносно невеликої гіпербілірубінемії.

У новонароджених з низькою масою тіла білірубінова токсичність може не являтися функцією рівня білірубіну, а відображати загальний клінічний стан. Підвищувати проникність гематоенцефалічного бар'єру у недоношених можуть:

- невизначені внутрішньочерепні кровотечі,

- непомічене використання медикаментів, які відривають білірубін від альбуміну,

- використання розчинів (наприклад, бензилового спирту), які можуть змінювати проникність бар'єру кров - мозок,

- вплив гіпоксії, гіперкапнії, сепсису. Лікування жовтяниці недоношених: До таблиці:

1. фототерапія при гемолізі.

2. замінна трансфузія при гемолізі.

3. фототерапія.

4. дослідити при білірубіні >205 мкмоль/л.

5. обговорити замінну трансфузію.

6. замінна трансфузія.

7. фототерапія.

VI. АНЕМІЯ НЕДОНОШЕНИХ Рання анемія недоношених - це загострення нормальної фізіологічної анемії. Фактори, що сприяють розвитку ранньої анемії недоношених дітей:

1. Передчасне збільшення напруги кисню під час переходу з плацентарного на легеневе дихання.

2. Фізіологічна затримка зміни місць продукції еритропоетину з печінки на нирки.

3. Неадекватний синтез еритропоетину на гіпоксичні стимули в результаті гіпородукції ендогенного еритропоетину.

4. Постнатально більш прискорене руйнування еритропоетину.

5. Початковий Ні більш низький (по відношенню до доношених дітей).

6. Підвищене руйнування фетальних еритроцитів. Недоношені новонароджені продовжують синтезувати НЬР до часу, еквівалентного 40 тижням гестації, що призводить до затримки у них типів НЬ і підвищення співвідношення НЬК/ НЬА. Збільшення спорідненості НЬР до кисню пояснює чутливість еритроцитів плода і недоношених дітей до оксидантів.

7. Швидке виснаження і дефіцит гемопоетичних факторів, а також незрілість антиоксидантної системи захисту.

8. Гемодилюція внаслідок прискореного росту дитини.

9. Несприятливі фактори анте- і постнатального періоду.

10. Втрати крові при лабораторних заборах (діагностична мета) і перинатальні крововтрати.

Рання анемія недоношених розвивається до кінця першого - початку другого місяця життя. Частота її виникнення має обернену залежність від гестаційного віку, маси тіла при народженні. Рання анемія недоношених розвивається у кожної 5-ої недоношеної дитини з гестаційним віком 32 - 34 тижні, у 65% -іесіаційний вік 29-31 тиж. і в 75 - 100% - 28 тижнів та менше. Гематологічні характеристики ранньої анемії недоношених:

- нормоцитарний нормохромний характер,

- величина Ні коливається від 20 до 30%,

- НЬ менше 65 - 95 г/л,

- кількість ретикулоцитів низька (< 10%),

- рівень еритропоетину в сироватці низький, при нормальному рівні інших гемопоетичних цитокінів (ІЛ - З, ГМ - КСФ),

- еритроїдні попередники чутливі до еритропоетину.

Клінічна картина: Недоношені діти покращують доставку кисню до тканин шляхом:

- гіперфункції серцевої діяльності (тахікардія),

- перерозподілу крові (блідість шкірних покривів),

- підвищення газообміну в легенях (тахіпное). Лікування ранньої анемії недоношених:

1. Стандартна терапія:

- віт. Е (10 - 20 мг/кг/добу),

- віт. В6.В12, А,С, фолієва кислота (1 мг/кг/добу),

- мікроелементи: цинк, мідь, марганець,

- гемотрансфузія.

2. Терапія рекомбінтантним людським еригропоетином

Препарат Рекормон (Епоетин - бета) п/ш 250 од/кг/добу тричі на тиждень протягом 2-4 тиж. Пізня анемія недоношених Розвивається у другому півріччі життя.

Причини:

недостатність заліза - вичерпуються його запаси, які відкладаються в організмі плода протягом останніх місяців його життя,

- молоко містить лише невелику кількість заліза.

Залізодефіцитна анемія в більшій мірі виражена у глибоконедоношених і у дітей з двійні. При цій формі в основному зменшується кількість НЬ. Своєчасне профілактичне застосування препаратів заліза може частково чи повністю попередити розвиток пізньої анемії недоношених дітей. Призначення цих препаратів перорально можна починати з 2-3-місячного віку і з короткими перервами продовжувати протягом кількох місяців. При важкій залізодефіцитній анемії більш ефективне застосування препаратів заліза для в/м введення. Призначення препаратів заліза при рівні гемоглобіну 100 г/г і вище -не показане.

Профілактична доза препаратів заліза -0,5-1 мг/кг/добу протягом 3-6 міс. Добові терапевтичні дози препаратів заліза:

- пероральні препарати - 3-5 мг/кг/добу елементарного заліза,

- парентеральні препарати - до 25 мг/добу.

Гемотрансфузії проводяться лише по життєвим показникам.

Перевага надається еритроцитарній масі або відмитим еритроцитам (5-8 мл/кг).