Методичні рекомендації для викладачів

Навчальна дисципліна	Педіатрія
Модуль №5
Змістовий модуль №7
Тема заняття №44	Диференційна діагностика синдрому дихальних розладів у новонароджених.
Курс	6
Факультет	Медичний №2

Актуальність теми

У структурі захворюваності передчасно народжених дітей в Україні дихальні розлади посідають 2 місце (233,86 ‰), а в загальній структурі захворюваності – 5 місце. Водночас, дихальні розлади є однією з провідних причин неонатальної смертності в Україні.

Враховуючи, що з 1.01.2007 р. Україна перейшла на нові критерії реєстрації живонародження, ефективна медична допомога новонародженим з дихальними розладами має важливе значення у зменшенні показників неонатальної захворюваності і смертності.

1. Конкретні цілі.

1. На підставі перинатального анамнезу визначити фактори ризику і ґенезу синдрому дихальних розладів.

2. Визначити тактику ведення новонародженого при синдромі дихальних розладів.

3. Демонструвати вміння ведення медичної документації в умовах стаціонара чи амбулаторно.

4. Планувати обстеження новонародженого з визначенням показань до застосування того чи іншого пара клінічного дослідження.

5. Інтерпретувати дані лабораторно-інструментального обстеження.

6. Проводити диференціальну діагностику синдромів.

7. Ставити попередній клінічний діагноз.

8. Призначити лікування при синдромі дихальних розладів.

9. Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця та фахової субординації.

10. Оптимізувати методику ведення новонароджених за інформативною згодою.

11. Розробити діагностичний алгоритм синдрому дихальних розладів.

12. Провести диференціальну діагностику синдрому дихальних розладів.

13. Обгрунтувати діагноз при синдромі дихальних розладів.

2. Базовий рівень підготовки.

N	Назви попередніх дисциплін	Отримані навички
1. 2. 3. 4. 5. 6.	Фізіологія Пат. Фізіологія Пропедевтична педіатрія Факультетська педіатрія Біохімія Клінічна фармакологія	Визначати особливості будови та функції дихальної системи новонароджених. Оцінювати морфологічні і функціональні особливості новонародженого. Виявити патологічні стани синдромі дихальних розладів новонароджених. Класифікувати захворювання дихальної системи; провести диференційну діагностику; аналізувати особливості перебігу захворювань дихальної системи у доношених та недоношених новонароджених. Визначити причини розвитку патології дихальної системи. Скласти діагностичний алгоритм і алгоритми лікування. Провести інтерпретацію параклінічних обстежень. Визначити план профілактичних обстежень при захворюваннях дихальної системи.

3. Зміст навчального матеріалу .

Організація допомоги новонародженим з дихальними розладами базується на клінічному протоколі надання допомоги новонародженій дитині з дихальними розладами затверджений наказом МОЗ України № 484 від 21.08.2008.

Порушення дихання в ранньому постнатальному перiодi можуть бути зумовленi внутрiшньоутробною патологiєю, а також можуть виникнути пiд час пологiв або пiзнiше. Ознака або ознаки дихальних розладiв та порушення функції дихання можуть зустрiчатися при значнiй кiлькостi рiзних патологiчних станiв; при важких порушеннях дихання з'являється цiаноз або блiдiсть шкiрних покривiв. Iнодi важко диференцiювати порушення функції системи дихання i серцевосудинної системи на основi лише клiнiчних проявiв. Симптоми дихальних порушень (СДР) у новонароджених можуть бути пов'язанi з хворобою гiалiнових мембран (iдiопатичний СДР), синдромом аспiрацiї, пневмонiєю, вродженою вадою серця або вродженою серцевою недостатнiстю, атрезiєю хоан, гiпоплазiєю нижньої щелепи з заднiм змiщенням язика, збiльшенням розмiрiв язика, деформацiєю надгортанника, кистами або новоутвореннями, пневмотораксом, дольовою емфiземою, гiпоплазiєю легенiв, синдромом Вильсона-Мiкiтi, вродженою легеневою лiмфангiектазiєю, вiдривом дiафрагмального нерву, дiафрагмальною килою, нейромускулярними розладами або порушеннями метаболiзму. При появi будь-якої з ознак дихальних порушень показана рентгенограма грудної клiтки. Пневмопатiї формуються у внутрiшньоутробному i ранньому неонатальному перiодах та проявляються клiнiчно в першi днi життя у виглядi СДР. Пневмопатiї за своєю суттю є асфiксичною патологiєю i супроводжуються дихальною недостатнiстю i вторинними приступами асфiксiї. Частота СДР варiює в межах вiд 25 до 80% до загальної кiлькостi народжених недоношених дiтей. Вiдмiчена велика смертнiсть дiтей з СДР. Етiологiя i патогенез СДР при пневмопатiях дуже складна. Доведений зв'язок цього синдрому з захворюваннями матерi, патологiчним перебiгом вагiтностi i пологiв, ускладненим акушерським анамнезом, складними змiнами в органiзмi плода i новонародженого. Повноцінна дихальна адаптація залежить від ступеню розправлення і стабілізації альвеол та стану кровообігу легень. Аерація легень і формування функціональної залишкової місткості неможливе при відсутності фактору, який зменшує сили поверхневого напруження. Цим антиателектатичним фактором є сурфактант - високомолекулярний ліпопротеїд, основний компонент якого - діпальмітин-лецитин. Сурфактант починає вироблятися у плодів з 20 по 24 тиждень внутрішньоутробного розвитку. Особливо інтенсивне використання сурфактанту відбувається під час народження дитини. Основна система сурфактанту дозріває повністю тільки до 36 тижня вагітності. При його дефіциті відбувається порушення вентиляційно-перфузійних співвідношень в легенях з розвитком гіпоксії, гіперкапнії, метаболічно-респіраторного ацидозу. Спазм легеневої артерії веде до зростання тиску в судинах легень і появи шунтів крові справа наліво. Як наслідок гіпоперфузії легень розвивається гіпоксичне враження стінки легеневих капілярів з проходженням елементів плазми та наступним випадінням фібрину і появою гіалінових мембран. Визначення зрілості легень: найбільш інформативний засіб - "пінний" тест і визначення співвідношення лецитин-сфінгомієлін в навколоплідних водах. Встановлено, що коли співвідношення складає менш ніж 2.0, то частота розвитку СДР складає 5%, а при відношенні більш 2.0 - лише 2 %. Препарати, які стимулюють синтез сурфактанту та призначаються вагітним наступні: дексаметазон, бромгексин, амброксон, бета-адреноміметики. Клінічні ознаки СДР з'являються у новонароджених одразу після народження або через декілька годин. В останньому випадку спостерігається так званий "світлий проміжок", що більш типово для хвороби гіалінових мембран, з перших хвилин життя відмічається поступове почащення дихання, роздування крил носу, дихання «трубача», поява звучного видоху, ціаноз і втяжіння податливих місць огруддя, дихальна аритмія, періоди апное, на губах з'являються пінисті виділення, характерні ознаки пригнічення функціонального стану ЦНС. Незалежно від того, чи є у дитини задуха чи ні, роздування крил носу вказує на появу дихальних порушень. Ціаноз може з'явитися на перших етапах захворюванння, але частіше в більш пізні терміни. Одночасно із появою ціанозу роздування крил носу, щок стає особливо помітним, видох робиться гучним, стогнучим. При аускультації на фоні ослабленого дихання вислуховуються розсіяні крепітуючі хрипи. Тони серця приглушені, тахікардія. Спочатку дитина збудлива, можуть з'явитися судоми, потім з'являється атонія, згасають рефлекси, падає тиск. При розвитку набряково-геморагічного синдрому на першому плані - явища набряку м'ягких тканин і легень. На губах з'являються пінисті виділення із домішками крові. На шкірі петехії, підвищена кровоточивість. Серцево-судинні розлади - типові ускладнення СДР. Загрозливою небезпекою є інфекція. Чим менший гестаційний вік, тим менш характерними є клінічні прояви. Rо-дослідження допомагають в діагностиці характеру СДР.

Діагноз: ознаками респіраторних порушень є: задишка більше 60 дихань за хвилину, втяжіння податливих місць огруддя, роздування крил носу та щок, які не зникають при диханні 60% кисню, зміни на рентгенограмі легень. Діагностичне значення має оцінка за шкалою Сільвермана-Доунса.