VII. Метаболічне захворювання кісток у недоношених

ДІТЕЙ

Зустрічається в більш ніж 30% дітей з вагою 1500 г або менше при народженні і в 50% дітей з вагою менше 100 г.

Остеопенія ("вимиті" або недостатньо мінералізовані кістки) розвивається протягом перших постнатальних тижнів.

Рахіт (епіфізарна дисплазія і деформація скелету) - ознаки стають очевидними

через 2-4 місяці.

Етіологія

А. Недостатність кальцію і фосфору

1. Дієти а. Жіноче молоко без добавок

б. Парентеральне харчування

в. Суміші, не призначені для застосування у недоношених дітей

2. Лікування фуросемідом.

3. Втрата фосфору нирками

а. набутий канальцевий ацидоз

б. гіпофосфатемічний рахіт, зчеплений з Х-хромосомою

в. синдром Фанконі

г. пухлинна остеомаляція Б. Недостатність вітаміну Д

Діагностика Клінічні ознаки:

- дихальна недостатність або неможливість відключення від апарату ШВЛ,

- гіпотонія,

- біль при взятті на руки,

- зменшений лінійний ріст з безперервним ростом голови,

- опуклість лоба,

- збільшене переднє тім'ячко і розширені черепні шви,

- краніотабес (заднє сплющення голови),

- "рахітичні чотки",

- гаррісонові борозни (вдавлення ребер по лінії прикріплення діафрагми),

- збільшення зап'ястків, колін та гомілково-стопних суглобів. Рентгенологічні ознаки:

- розширення пластинок епіфізарного росту,

- утворення келихоподібних заглиблень, зношеність і розрідження метафізів,

- субперіостальний остеогенез,

- остеопенія, особливо черепа, хребта і ребер. Лабораторна оцінка:

1. Са і Р в сироватці крові.

2. Лужна фосфатаза в сироватці крові (як показник активності остеокластів). Нормальні показники у новонароджених можуть в 3-4 рази перевищувати верхню межу у дорослих.

3. Рівень 25(ОН)ДЗ. Профілактика і лікування

A. Дієтотерапія

Жіноче молоко, збагачене мінералами, або суміші для вигодовування недоношених дітей.

B. Профілактичне призначення вітаміну ДЗ

Недоношені діти І ступеня - з 10-14 дня життя

Добова доза віт ДЗ - 500 - 1000 МО Щоденно протягом 1-го півріччя життя У подальшому по 2000 МО на добу протягом місяця 2-3 рази на рік з інтервалом між ними 3-4 місяці. Недоношені діти II - III ступеня - з 10-20-го дня життя (після

установлення ентерального харчування) Добова доза віт ДЗ - 1000- 2000 МО Тривалість така ж. В. Лікувальне призначення вітаміну ДЗ Рахіт легкого ступеня - 2000 МО

середньої важкості - 4000 МО

важкого ступеня - 5000 МО. Протягом 30 - 45 днів. У подальшому для попередження загострень та рецидивів хвороби по 2000 МО потягом 30 днів 2-3 рази на рік з інтервалом між ними не менш ніж 3 місяці до 3-5-річного віку.

VIII. ДЕФІЦИТ ЙОДУ

1. Загальний вміст віт.Д в жіночому молоці є недостатнім для підтримки нормальних рівнів його у недоношених дітей (необхідні 400 - 1000 МО на день)

2. Недостатність віт.Д у матері може спричинити природжений рахіт

3. Гепато- біліарний рахіт є результатом недостатнього всмоктування віт.Д.

4. Хронічна ниркова недостатність

5. Хронічне застосування фенобарбіталу підвищує метаболізм 25(ОН)ДЗ

6. Спадкова псевдонедостатність вітаміну Д

Иод відноситься до есенціальних мікроелементів, які не володіють здатністю до накопичення і тому повинні постійно надходити до організму з їжею. В 2001 році ВООЗ офіційно затвердила рекомендації про добову потребу в йоді, перш за все на пренатальному етапі розвитку дитини і в грудному віці ( 50 ічі/добу).

Роль тиреоїдних гормонів важливе для людини в будь-якому віці. В періолі внутрішньоутробного життя під контролем ТГ здійснюються процеси ембріогенезу, диференціюються та дозрівають всі органи і системи. Виняткову дію ТГ спричиняють на закладку та дозрівання мозку, формування інтелекту дитини. На ранніх етапах внутрішньоутробного життя під впливом ТГ закладаються та формуються основні церебральні функції. В дитячому віці анаболітична дія ТГ являється дуже важливою: підвищуються утворення енергії і аеробні процеси в тканинах, стимулюють синтез білка і сприяють процесам росту; підсилюють ліполіз, підвищують метаболізм вуглеводів; стимулюють діяльність ЦНС. Саме під впливом ТГ діти не лише ростуть, але і дозрівають, дорослішають.

У дітей, виношених в умовах внутрішньоутробного йододефіциту, не лише реєструється зниження інтелекту, але й відмічається високий ризик розвитку вад серця.

Діти від матерів з ендемічним зобом частіше за інших народжуються в асфіксії, з ознаками внутрішньоутробної гіпотрофії, з перших днів присутні прояви зниження неспецифічної гіпотрофії.

В ранньому дитячому віці єдиним продуктом харчування є материнське молоко.

1. Якщо дитина знаходиться на грудному вигодовуванні:

- додатковий прийом матір'ю дозованих йодистих препаратів забезпечить достатньою кількістю елемента обох.

Йод - Баланс 200 по 1 таб. в день.

- якщо мати годує груддю, але йодну профілактику по яких-небудь причинах не отримує, то її дитина обов'язково потребує щоденного прийому не менше 50 мг йоду з народження і до 12 міс.

Йод Баланс 100 - попередньо розвести в теплій воді чи в молоці.

2. Якщо дитина знаходиться на штучному вигодовуванні:

єдиними продуктами харчування, які могли б забезпечити необхідною кількістю йоду є збагачені мікроелементами штучні молочні суміші.

IX. НЕРВОВО - ПСИХІЧНИЙ І ФІЗИЧНИЙ РОЗВИТОК 1 Іеврологічні проблеми

Внутрішньочерепні пошкодження у більшості випадків впливають як на неонатальну смертність, так і на довгострокову захворюваність. Ризик неврологічних проблем зростає при дуже сильній недоношеності, внутрішньочерепному крововиливі, лейкомаляції шлуночків головного мозку та ознаках церебральних травм білої речовини мозку, важкій асфіксії, важкому ЗВУР та таких тривалих наслідках, як хронічна легенева хвороба. 1. Важкі неврологічні проблеми: ДЦП, сильні епілептичні розлади, гідроцефалія, сліпота, глухота, сильна затримка розумового розвитку.

Майже 10% з тих дітей, що вижили після народження з масою менше 1500г, будуть мати глибоку інвалідність 2. Більш поширені неврологічні порушення:

- минущі зміни м'язового тонусу різних груп м'язів

- м'язова слабкість, що призводить до страбізму

Оцінка. Перед випискою необхідно проводити офтальмологічне

обстеження та оцінку гостроти зору. Повторне обстеження зору та слуху проводиться на 1-му році життя.

Психосоціальний розвиток

В основному, психічно-соціальний розвиток оцінюють використанням певних

типів коефіцієнтів розвитку або розумових здібностей (1Q чи DQ).

У середньому новонароджені з низькою масою демонструють тенденцію до

дещо менших показників, ніж народжені з нормальною вагою, але таке

зменшення не перетинає нижньої межі нормального діапазону.

До групи дітей підвищеного ризику проблем розвитку відносяться немовлята з:

- внутрішньочерепними крововиливами,

- церебральною травмою білої речовини мозку,

- шунтом при гідроцефалії,

- хронічною легеневою хворобою. Поведінкові проблеми

У дітей, які під час народження мали дуже малу масу, існує підвищений ризик поведінкових проблем, пов'язаний з гіперактивністю та/або нездатністю надовго зосереджувати увагу. Фактори ризику поведінкових проблем також включають стреси у родині, депресію матері, паління. Поведінкові проблеми можуть потім зумовлювати труднощі з навчанням у школі.

По відношенню до шкільних проблем та інших відхилень здоров'я, діти, які під час народження мали дуже низьку масу, вважаються менш соціально адаптованими, ніж діти з нормальною вагою під час народження. Фізичний розвиток

Протягом перших трьох років мають місце один або декілька періодів швидкого та стрімкого росту; лише приблизно 20% новонароджених з дуже низькою масою до 3-річного віку відрізняються більше ніж на третину. До того часу, як дитина досягне шкільного віку, середній розмір голови буде нормальний для відповідного віку, в той час як зріст і маса можуть у 50% дітей бути меншими (однак не нижче мінімального для відповідного віку значення). Ризик незадовільного росту збільшується у дітей з хронічними хворобами, патологічними станами та соціальними труднощами.

У тих новонароджених з дуже малою масою, що вижили, має місце підвищення

показників загальної захворюваності порівняно з дітьми з нормальною вагою на

момент появи на світ. Такі діти мають у 4 рази більшу ймовірність повторної

госпіталізації протягом 1-го року життя. До 60% таких немовлят мають хоча б

одну повторну госпіталізацію до початку відвідування школи.

Можуть виникати труднощі годування таких дітей, що буде вимагати більш

частого годування та збільшення тривалості прийому їжі.