3. Зміст навчального матеріалу . Геморагічна хвороба новонароджених

Геморагічна хвороба немовлят (ГХН) - це геморагічний діатез, який виник внаслідок недостатнього синтезу факторів згортання II, VII, IX і Х (факторів протромбінового індексу) і перебігає у вигляді вродженої коагулопатії, обумовленої дефіцитом вітаміну К.

Дана патологія розвивається у 0,25-0,5% новонароджених. Після введеня у клінічну практику парентерального введення віт. К₁ у дозі 1 мг відразу після народження, частота ГрБН різко зменшилась - до 0,01% і менше.

Класифікація геморагічних розладів у немовлят (по М.П.Шабалову, 1984р.):

І. Первинні (клінічно здорові діти)

1. Геморагічна хвороба новонароджених.

2. Спадкові коагулопатії - гемофілія, афібриногенемія.

3. Тромбоцитопенічна пурпура (вроджена імунопатологічна, спадкова).

4. Тромбоцитопатії:

- вроджені медикаментозні (прийом в останні дні вагітності саліцилатів, карбеніциліну, фуросеміду);

- спадкові (Гланцмана)

ІІ. Вторинні (симптоматичні):

1. ДВЗ-синдром.

2. Тромбоцитопенічний синдром.

3. Коагулопатичний

- печіночного генезу;

- вітамін К-дефіцит при механічних жовтяницях, ентеропатіях, дисбактеріозі.

4. Ізольовані крововиливи у внутрішні органи без порушення гемостазу.

Етіологія:

У здорових немовлят, недивлячись на фізіологічно низький вміст вітаміну К , гемостаз стабілізований.

Дефіцит вітаміну К виникає під впливом наступних факторів:

- зі сторони матері - медикаменти, які проникають через плаценту, наприклад, протисудомні (фенобарбітал, діфенін, фенитоін); протитуберкульозні (рифампіцин), послаблюючі, антикоагулянти непрямої дії (із групи неодекумаріну), антибіотики широкого спектру дії в великих дозах, гепато- і ентеропатії;

- зі сторони дитини - недоношеність, незрілість, перинатальна гіпоксія, пізнє прикладання до грудей, тривале парентеральне харчування, синдром мальабсорбції, холестаз, штучне вигодовування, антибіотики широкого спектра дії.

Патогенез:

І. Роль вітаміну К в організмі і механізм виникнення К-гіповітамінозів:

1) У здорових новонароджених вітамін К активує процеси гамма-карбоксилювання замісників глютаминової кислоти в протромбіні (ІI фактор). Проконвертині (VII фактор). Антигемофільному глобуліні В (IX фактор). Фактор Стюарт-Проуера (X фактор), а також в білках С і З плазми і інших білках;

2. Недостаток вітаміну К лежить в основі утворення в печінці неактивних акарбоксів - II, VII, IX і Х факторів, які не здатні зв'язувати Са^2⁺ і повноцінно приймати участь у згортанні крові;

3. Вітамін К погано проникає через плаценту і його рівень у пуповинній крові завжди нижчий, ніж у матері; інколи виявляється навіть нульовий рівень вітаміну К;

4. Крім того, розвиток К-гіповітамінозів у немовлят обумовлено рядом етіологічних факторів, перерахованих вище.

ІІ. Порушення синтезу вітаміну К мікрофлорою кишечника пригнічується особливо цефалоспориновими антибіотиками III покоління.

ІІІ. В молозиві і жіночому молоці вітаміну К₁, міститься, в середньому, 2 мкг/л, тоді як у коров`ячому - 5 мкг/л. тому жіноче молоко не може забезпечити потреби новонародженого у вітаміні К, необхідний синтез його кишковою мікрофлорою. Але так як становлення мікрофлори кишечника на протязі першого тижня життя відбувається поступово, синтез вітаміну К недостатньо активний. Це підтверджується і тим, що ГрБН розвивається частіше у дітей, які знаходяться на природньому вигодовуванні, у порівнянні із дітьми, які знаходяться на штучному вигодовуванні.

ІV. Рання форма ГрБН пов'язана звичайно з медикаментозною терапією матері (прийом ацетилсаліцилової кислоти, індометацину й ін.); пізня - частіше в результаті різних захворювань новонароджених або вона обумовлена тим, що відразу після народження немовлята не отримували вітамін К або його призначали лише per os.

Виділяють наступні форми ГрБН:

1. Рання (клініка у перший день життя, зустрічається рідко).

2. Класичну (розвивається на 2-5 день життя).

3. Пізня (на 7 день і пізніше).

Клініка:

При народженні у перші години життя або на 2-5 день виявляються шкірні геморагії, кефалогематома або внутрічерепні крововиливи, які визначаються при УЗД головного мозку.

Шкірний геморагічний синдром виникає у ділянці сідниць. Можливі легенева кровотеча, крововилив в печінку, селезінку, наднирники, мелена.

Провокуючі фактори: тяжка асфіксія, пологовий травматизм. Типові мелена і кривава блювота, можуть бути шкірні геморагії (екхімози, петехії), кровотеча при відпаданні залишку пуповини або у хлопчиків після обрізання крайньої плоті, носові кровотечі, кефалогематоми, крововилив під апоневроз, внутрічерепні крововиливи. Можливі крововиливи у внутрішні органи.

Провокуючі фактори: діарея із мальабсорбцією жирів, атрезія жовчевивідних шляхів, гепатит, кістофіброз підшлункової залози й ін.

Мелена - кишкова кровотеча. Її діагностують по наявності на пелюшці навколо калових мас рожевого ободка. У дітей з меленої може виникнути гіпербілірубінемія із-за посиленного розпаду еритроцитів у кишечнику. Мелена може супроводжуватися і кривавою блювотою.

Причина мелени - утворення невеликих виразок на слизовій оболонці шлунка і 12-перстной кишки, в генезі якої ведучу роль відіграє надлишок у новонароджених глюкокортикоїдів, як результат пологового стресу; ішемія шлунка і кишківника, підвищена кислотність шлункового соку; рефлюкс- або пептичний езофагіт.

Мелену необхідно диференціювати із синдромом заковтування крові матері. В перший день життя новонароджених з'являється кров у калі. Кровотечі із заднього проходу бувають при аноректальній травмі, папіломах, ангіоматозі кишечнику.

Діагноз:

ГрБН виставляють на основі наявності факторів ризику, геморагічного синдрому і підтвердження даними лабораторних методів обстеження.

Показники і їхні нормальні величини в дорослих і дітей

Показники та їх нормальні величини у дорослих і дітей старше 1 року	Нормальні величини у здорових доношених немовлят	Геморрагічна хвороба немовлят (вітаміно-дефіцит)	Патологія печінки (печінкова коагулопатія)
Кількість тромбоцитів (200-400 х 10/л)	150 - 400 х 10⁹	Нормальне	Нормальне
Протромбіновий час (12-14 с)	13 - 16	Збільшено	Збільшено
Тромбіновий час (10-12 с)	10 - 16	Нормальне	Збільшено
Парціальний тромбопластичний час (35-45 с)	45 - 65	Збільшено	Збільшено
Фібриноген (2,5-4,0 г/л)	1,5 - 3.0	Норма	Норма або незначно знижена

Лікування:

- годування зціженим материнським молоком 7 разів на добу відповідно до вікових потреб;

- вітамін К внутрішньовенно (переважно) або внутрім`язево. Доза вітаміна К₁ - 1 -2 мг. Призначення вікасолу (вітамін Кз) менш ефективно, ніж вітамін К₁, вікасол вводять двічі з інтервалом 12 годин: доношеним новонародженим - 5 мг в/в або в/м, недоношеним - 2-3 мг. З цілью надійного підвищення рівня вітамин-К-залежних факторів згортання крові (який став би більшим на 30% від рівня дорослих) вікасол вводять навіть 3 рази, але всього не більш 10 мг, тому що можливі небезпека утворення у еритроцитах тілець Гейнца, розвиток гіпербілірубінемії, збільшення інтенсивності жовтяниці за рахунок посилення гемолізу. Вітамін К₁ подібних ускладнень не викликає;

- при значній або рецидивуючій кровотечі із явищами постгеморагічної анемії в/в переливають свіжезаморожену плазму або свіжу (не більше 2 днів консервовану кров) у дозі 15 мл/кг краплинно або протромбіновий комплекс РР SВ - 30-50;

- місцева терапія включає 0,5% розчин натрію гідрокарбонату всередину по 1 чайній ложці 3 рази на день і розчин тромбіну в Е-амінокапроновій кислоті також всередину по 1 чайній ложці 3 рази на день (ампулу сухого тромбіну розчиняють у 50 мл 5% розчину Е-амінокапронової кислоти і додають 1 мл 0,025% розчину андроксону). Вводять хлористий кальцій або кальцію глюконат, аскорбінову кислоту, рутин;

- при тромбоцитопенічній пурпурі новонароджених на протязі 2-3 тижнів новороженого вигодовують зціженим донорським материнським молоком. Одночасно призначають преднізолон або інші глюкокортикостероїди, амінокапронову кислоту 15 мг 2-4 рази в день, етамзілат 50 мг 4 рази в день, пантотенат кальцію 5 мг 3 рази в день, АТФ 1% по 1 мл 3 раза в день в/м, 0,025% розчин адроксону по 0,5 мл 1 раз в день в/м.

Профілактика:

1. Внутрім'язове або підшкірне введення вітаміну К₁ - недоношеним 0,5 мг, доношеним - 1 мг; або перорально безпосередньо після пологів, з 3 по 10 день життя і з 4 по 6 тиждень життя. Доза вікасолу 2-3 мг для недоношених і 5 мг для доношених.

2. Раннє прикладання новонароджених до грудей (у перші 0,5 години після народження), володіє деяким профілактичним ефектом в плані зменшення інтенсивності зниження рівня вітамін-К-залежних факторів згортання крові до 3-5 дня життя. Однак, це не повинно бути аргументом проти введення вітаміну К.

3. Всім дітям з обструктивною жовтяницею, хворим недоношеним, які отримують антибіотики широкого спектру дії, дітям на повному парентеральному вигодовуванні вводиться в/м вітамін К один раз на 5 днів в мінімальній дозі, тобто вікасол по 1 -2 мг.