4.3 Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:

1. Зібрати скарги, анамнез, обстежити об’єктивно хвору дитину для постановки попереднього діагнозу.

2. Планувати обстеження хворої дитини та інтерпретувати отримані результати при бронхолегеневій дисплазії у дітей.

3. Провести диференційну діагностику бронхолегеневої дисплазії у дітей.

4. Знати тактику ведення хворої дитини при бронхолегеневій дисплазії у дітей.(ступеневий підхід).

5. Надати невідкладну допомогу при загостренні бронхолегеневої дисплазії у дітей.

6. Профілактика бронхолегеневої дисплазії у дітей при гострих респіраторних захворюваннях у дітей.

7. Веденя дітей з бронхолегеневою дисплазією на амбулаторному етапі.

4.4. Зміст теми:

БРОНХОЛЕГЕНЕВА ДИСПЛАЗІЯ У ДІТЕЙ

Бронхолегенева дисплазія (БЛД. bronhopulmonahs displazia, BPD) - це хронічне обструктивне захворювання легень у дітей раннього віку, які мали у ран­ній постнатальній період респіраторні розла­ди, що вимагало застосування штучно: вентиляції легень (ШВЛ) і в подальшому-кисневої терапії впродовж не менше 21-28 днів, з наяв­ністю рентгенологічних змін у вигляді гіперінфляції та ателектазів легень. З розвитком тех­нологій виходжування та респіраторної терапії недоношених дітей відзначається зростання частоти БЛД одночасно зі зниженням смертнос­ті серед дітей з масою тіла менше 1000 г і геста­ційним віком менше 10 тижнів. За даними звітів різних центрів частота БЛД у середньому стано­вить 20% від числа усіх дітей, які потребували проведення ШВЛ, з коливаннями віл 5 до 68%, і залежить від маси тіла при народженні і гестаційного віку, м частота сягас 73% у групі дітей з масою тіла при народженні менше 1000 г, 41% - з масою тіла 1000-1499 г і 16% - серед новонаро­джених з масою тіла більше 1499 г.

Досягнення перинатальної медицини з удосконаленням методів інтенсивної терапії та респіраторної підтримки новонароджених дозволило підвищити виживання недоноше­них дітей з дуже низької масою тіла (ДНМТ). Внаслідок цього з'явилася проблема форму­вання уданого контингенту хворих хронічного захворювання легень (ХЗЛ). В останні роки на перше місце за частотою і клінічним значенням виходить БЛД як найбільш поширена форма ХЗЛ у період новонароджрності, яка може стати причиною віддаленої летальності від легене­вих причин. Незважаючи на прогрес, до­сягнутий за останні 20 років у перинатопогії та неонатології інтенсивній медицині, як і раніше, БЛД зумовлює високу захворюва­ність і смертність, насамперед - у групі дітей змасою тіла при народженні менше 1000 г.

В наш час БЛД розглядається як поліетілогічне захворювання, фактори, що сприяють розвитку БЛД:

• незрілість легень недоношеної дитини.

• токсична дія кисню.

• баротравма легень,

• респіраторні розлади.

• інфекція.

• набряк легень.

• легенева гіпертензія,

• спадкова схильність;

• гіповітамінози А та Е.

Незрілість легень недоношеної дитини. З урахуванням гестаційного віку БЛД була ви­явлена у всіх новонаролжених з гестаційним віком менше 28 тижнів вагітності, у 38% ново­народжених з гестаційним віком 28^-30 тижнів і у 4% новонароджених з гестаційним віком по­над 30 тижнів Дані таблиці 1 демонструють зміни властивостей легень недоношеної ново­народженої дитини з респіраторним дистрес-синдромом (РДС) у процесі формування БЛД.

Незрілість у недоношеної дитини анатоміч­них структур легень, системи сурфактанту і до­зріваючої одночасно з нею (у третій триместр вагітності) антиоксидантної системи легень.

Таблиця 1. Зміни властивостей легень недоношеної дитини з респіраторним дистрес-синдромом у процесі формування бронхолетеневої дисплазії

Стан дитини	Комплаенс, мл/см Н,0/кг	Резистентність, (см Н2О/мл/сек	Часова кон­станта, сек	ФОЄЛ, мл/кг
Злорова Дитина Респіраційний дистрес-синдром	1-2 ꜜꜜ	20-40 Норма	0.25 ꜜꜜ	зо ꜜ
Бромхолегенева дисплазія	ꜛꜜ	ꜛꜛ	ꜛ	ꜛ

яка включає супероксиддисмутазу, глютатіон-пероксидазу і каталазу, відіграють значну роль у надмірному розтягненні дихальних шляхів і сприяють баротравмі та пошкодженню кис­нем. Разом з тим, передчасні пологи не завжди с обов'язковою умовою для розвитку БЛД. У доношених дітей, яким було необхідно проведення ШВЛ з тривалою експозицією ви­соких концентрацій кисню у дихальній суміші для лікування легеневої гіпертензії, синдрому аспірації меконію, вроджених вад серця або пневмонії, також нерідко формується БЛД. Можливий її розвиток і у переношених дітей.

Токсична дія кисню. Експериментально доведено, що кисень бере участь у роз­витку порушень, які мають місце на різних стадіях БЛД. Гіпероксидне пошкодження ле­гень призводите до некрозу епітелію дихаль­них шляхів, ендотелію легеневих капілярів і трансформації альвеолоцитів II типу а аль-веолоцити І типу. Наслідком «окислювальної атаки» є порушення мукоциліарного кліренсу, розвиток ателектазів та легеневої гіпертензії.

Баротравма легень. Етіологічне значення виливу механічної ШВЛ токсичної дії кисню у патогенезі БЛД було підтверджено при моделю­ванні захворювання у мавп, свиней і кролів. Існує синергізм дії цих факторів. Токсична дія високих концентрацій кисню у суміші, що вдихається, призводить до ушкодження епітеліального та ендотеліального клітинних бар'єрів і розвитку протеїн-вмісноєо набряку легеневої тканини, що супроводжується зниження розтягнення альве­ол, вже порушеного внаслідок дефіциту сурфактанту. Зниження комплаєнсу легень і порушення вентиляційно-перфузійних відносин, що поси­люються, зумовлює необхідність застосування більш високих параметрів ШВЛ, що замикає по­рочне коло, посилюючи пошкодження легень. Часті коливання температури і вологості підчас ШВЛ порушують мукоцилтарний кліренс. Вико­ристання ШВЛ з постійним позитивним тиском сприяє виникненню розривів альвеол з утворен­ням інтерстиціальної емфіземи і пневмотораксу.

Респіраторні розпади, з приводу яких про­водиться ШВЛ, можуть бути як первинними (синдром дихальних розладів, хвороба і гіалінових мембран, ателектаз, хвороби «витоку по-вітря»), так і вторинними, наприклад апное. БЛД розвивається у 1-8% дітей з хворобою гіалінових мембран та 5-21% дітей із цим захворюванням, які знаходилися на ШВЛ. Разом з тим, БЛД зустрічається у новонароджених, яким було необхідно проведення ШВЛ з інших причин, таких як персистуючий фетальний кровообіг та інші форми вродженої патологи серцево-судинної системи, зокрема вроджених вад серця, особливо зі зба­гаченням малого кола кровообігу.

Інфекція. Результатами численних досліджень показано, що колонізація дихальних шляхів недоношених новонароджених такими мікроорганізмами, як Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, цитомегаловірус, асоціюється з високим ри­зиком розвитку БЛД порівняно з нешфікованими. Також обговорюється роль Pneumocystis carinii у формуванні БЛД . Вказані збудники можуть викликати хоріон-амніоніт, передчасні пологи, а також легеневі ураження (запалення, яке супроводжується гіперреактивністю бронхів та інактивацією сурфактанту). Однією з причин роздитку вто­ринної інфекції, яка викликана внутрішньо-лікарняною мікрофлорою, є інтубація трахеї.

Набряк легень. Його причинами можуть бути надмірний об'єм інфузіиної терапії, пору­шення виведення рідини, наявність відкритої артеріальної протоки. У перод одужання після гострої фази порушення дихання існує від'ємна кореляція а залежність між максимальним ді­урезом і потребою у підвищенні концентрації кисню у повітрі, що видихається. Існує думка, що за показниками діурезу можна передбачити мож­ливість розвитку дихальної недостатності.

Легенева гіпертензія. Підвищення тиску у системі легеневої артерії при БЛД пояснюється таким чином. При БЛД діаметр артерій, яки­ми кров надходить до тканин, що піддалися рубцюванню, зменшується, а їх м'язова стінка потовщується, фіброзні зміни частини артерій призводять до зниження сумарного попере­кового перетину аріерального русла легень Підвищена проникність капілярів, низький онкотичний тиск крові, збільшення внаслідок ШВЛ синтезу вазопресину іа альдостерону, а також понршення лімфатичною дренажу на фоні фіброзних змін лімфатичних судин сприяє розвитку інтррстиціального набряку легень. Це пролонгує перебіг тканинної запальної реакції та призводить до розвитку структурних ано­малій судин, які збільшують ступінь легеневої гіпертензії, формуванню останньої, в свою чергу, сприяють внутршньоутробні інфекції (герпетична, мікоплазмова, цитомегаловірусна), які зумовлюють внутрішньоутробну перебудову судин легень і гіперактивну запальну відповідь на ушкодження внаслідок хронічної гіпокси, пневмонії або внутрішньоутробноі активації синтезу цитокінів.

Спадкова схильність. Існують епідеміо­логічні дані про більшу частоту бронхіальної астми серед родичів дітей з БЛД. Як фактори ризику розвитку БЛД розглядають генетично детермінований дефіцит протеїну В сурфак­танту, спадково зумовлену гіперреактивність дихальних шляхів, а також чоловічу стать і належність до білої раси.

Гіповітамінози А та Е. У недоношених но­вонароджених із синдромом дихальних роз­ладів (СДР), внаслідок яких розвинувся БЛД, мали місце зниженння рівня ретинолу і ретинол-зв'язуючого білку у сироватці крові, що призво­дить до порушення мукоциліарного кліренсу, збільшення проникност трахеобронхіапьного епітелію із підвищення резистентності дихаль­них шляхів. У дітей з дефіцитом вітаміну Е, се­лену і сірковмісних амінокислот, відзначається підвищений ризик розвитку БЛЛ, але недостат­ність цих речовин малоймовірна у дітей, які не знаходяться на парентеральному харчуванні.

Первинне (респіраторні розлади) і ятро­генне (ШВЛ, високі концентрації кисню) ушко­дження легень при БЛД поєднуються з ауто-ушкодженням легеневої тканини внаслідок генералізованої запальної реакції. Іншими словами, патогенез БЛД наближається до пагогене РДС у дорослих і бронхіальної астми. Таким чином, в основі гіперреактивності брон­хів при БЛД лежить хронічне запалення.

За результатами патологоанатомнних дослід­жень виділяють 4 стадії розвитку БЛД, які спів­падають з рентгенологічними даними (табл. 2).

Таблиця 2. Клініко-морфологічна класифікація бронхопегеневої дисп за V.V. Jashi)

Стадія	Вік	Клініко-морфологічні прояви
■ І.'	2-3-й день після	Класичний гострий респіраторний дистрес-синдром
	народження
2	4-10-й день після	Пскрол і регенерація альосолярпого епітелію, персистую-и гіалінові
	народження	мембрани, некротичний бронхюліт
3	10-20-й день після	Транзитарна фаза, бринхюпярна меіанназіи. енфізема, аіепек-
	народження	тази
4	Старше і місяця	Хронічне обсіруктивне захворювання

Патогномонічних клінічних проявів БЛД немає. Клінічна картина БЛД у недоношених новонароджених дітей, яка залежить від ви­соких концентрацій кисню у повітрі, що вдихасться, та ШВЛ, представлена симптомами хронічної дихальної недостатності тахіпное до 80-100 дихань на хвилину, ціаноз, емфізема, ретракція ребер, стійкі фізикальні зміни у вигляді подовженого видиху, сухі свистячі і вологі дрібнопухирчасті хрипи, іноді стридор впродовж більш або менш тривалого часу. Стійка дихальна недостатність розвивається після первинного покращення стану на фоні ШВЛ. Ця залежність від кисню та ШВЛ може проявлятися порізному.

Діагноз БЛД поєднує значну низку клініч­них проявів і рентгенологічних ознак. У легких випадках відмічається лише неможливість зниження вмісту кисню і «пом'якшення» параметрів ШВЛ протягом 1-2 тижнів, подовження періоду одужання після дихальної недостатнос­ті; у тяжких - на фоні ШВЛ зберігається гіпок­семія і гіперкапнія, відмінити ШВЛ не вдається впродовж декількох місяців, необхідно про­ведення реінтубцій. Як правило, підстави дгя підозри на БЛД виникають у тих випадках, коли дитина потребує проведення ШВЛ, особливо з позитивним тиском у кінці видиху, протягом понад одного тижня. Кашель і стійкі прояви бронхообструкції зберіаються у хворих на фоні вже самостійного дихання. Рекомендо­вано кгасифікаційні критерії клінічної оцінки тяжкості перебігу БЛД (табл. 3) і рентгеногра­фічних ознак ступеня тяжкості БЛД (табл. 4).

Таблиця 3. Клінічна оцінка тяжкості перебігу бронхолегеневої дисплазії.

Клініко-лабораторні показники Норма

Клініка-лабораторні показники	Норма	Ступінь тяжкості
		Легка	Средня	Тяжка
Частота дихання, за хвилину	<10	10–60	61–80	>80
Задишка (втяжіння міжреберних проміжків)	0	Легка	Легка	Легка
Необхідна концентрація О2 для підтримки РаО2 в межах 50–70 мм рт.ст., %	21	21–30	31–50	>50
рСО2 мм рт.ст., %	<45	46–55	56–70	>70
Прибавка у масі тіла, г за добу	>25	15–24	5–14	<5

Таблиця 4. Клінічна оцінка тяжкості перебігу бронхолегеневої дисплазії.

Рентген-ознаки	Норма	Ступінь тяжкості
		Середній	Тяжкий
Серцево-легеневі зміни	Немає	Кардіомегалія	Виражена кардіомегалія або гіпертрофія правого шлуночка або розширення стовбура легеневої артерії
Ознаки гіпервентиляції	Відсутні (рахування по передніх і задніх відрізках ребер – 14 і меньше)	Є (рахування по передніх і задніх відрізках ребер від 14,5 до 16).	Виражені (рахуванняя по передніх і задніх відрізках ребер – від 16 і більше, купол діафрагми у боковій проекції плоский або ввігнутий)
Енфізема	Не визначається	Розсіяні невеликі ділянки емфіземи	Були
Фіброз/інтерстиціальні зміни	Не визначається	Декілька лінійних затемнень

Діагностичні критерії БЛД. З перебігом часу оригінальне визначення БЛД, яке сфор­мулював W.H. Northway засноване на збе­реженні кисневої залежності у дітей віком E. Bancalari, було змінено і деталізовано. Е. ВапсаІаri та співавтори; виділили такі діагностич­ні критерії БЛД:

• ШВЛ у ранній неонатальний період;

• Клінічні симптоми хронічного перебігу РДС, які зберігаються понад 28 днів і вклю­чають тахіпное, в'яжіння міжреберних проміжків;

• необхідність оксигенотерапії більше 28 днів для підтримки РаО₂ >50 мм рт.ст.;

• рентгенологічн ознаки: зони затемнень у вигляді смуг, тяжів, які чергуються з вог­нищами підвищеної прозорості, що часто нагадує великі були.

На думку деяких вчених, діагноз БЛД є правомочним до досягнення дитиною віку 7 років.

Подальший, після періоду новонародженості, перебіг БЛД є хвилеподібним, залежить від вираженості морфологічних і функціональних порушень. У більшості хворих відзначається повільне, але чітке покращення, нормалізація стану відбувається через 6-12 місяців, однак у частини дітей ці порушення зберігаються про­тягом більш тривалого часу. За даними спо­стережень Г.М. Дементьєвої та співавтіворів, у 16-20% дітей, виписаних із відділень, виходжування недоношених дітей, і у більш старшому віці (у перші 4 роки життя) зберіга­ються патологічні зміни з боку легень, а у 4% хворих БЛД у подальшому призводить до ін­валідності. Разом з тим, можливе й одужання хворих з БЛД, що пояснюється тим, що поруч з фіброзно-проліферативними процесами у недоношених відбувається регенерація ле­геневої тканини і продовжується подалаший ріст і розвиток легень. Тривалість, тяжкість і прогноз захворю­вання визначаються розвитком ускладнень, до яких належать:

• лобарні або сегментарні ателектази, ви­кликані ретенцією секрету і обструкцією дихальних шляхів. Ателектази схильні до персистенціі, частіше виникають у нижній долі лівої легені,

• пневмоторакс;

• правошлуночкова серцева недостатність, як правило, визначається кардюмегалією /або гепатомегалією. Однак внаслідок емфіземи легень збільшення розмірів серця може не визначатися. З даному ви­падку за допомогою Ехо-КГ виявляється гіпертрофія і созширення правого шлу­ночка, що свідчить про легеневу гіпертензію, на ЕКГ реєструються відхилення ектричної осі серця вправо і зміни сис­толічних інтервалів. Частим ускладненням є порушення серцевою ритму внаслідок ураження синоатріального або атріовентрикулярного водія ритму,

• хронічна дихальна недостатність, яка вимагає постійних додаткових інгаляцій кисню в домашніх умовах,

• бронхолегеневі інфекції (бронхіти, бронхіоліти, пневмонії,. в тому числі аспіраційні) рецидивуючого характеру, зазвичай до 5-6-річноговіку. Вони є приводом для повторних госпіталізацій і часто - безпо­середньою причиною смерті дітей з БЛД. При нашаруванні інтеркурентноі респі­раторної інфекції (вірусної, мікоплаз-моеоі. хламідіиної) значно збільшується ступінь дихальної недостатності, пере­важно за рахунок бронхообструктивних порушень. Припускають, що однією з причин рецидивування інфекцій є зни­ження показників клітинного імунітену у хворих із БЛД;

• трахеобронхомаляція;

• рецидиви обструктивного бронхіту і брон­хіальна астма. БЛД є однією з причин по­вторних епізодів бронхообструктивного синдрому у дітей. За даними російських вчених, у структурі захворювань дітей раннього віку, що мають перебіг з симпто­мами бронхообгтрукції, БЛД посідає 5%. Дані динамічних досліджень показали, що у хворих з БЛД легенева функція з віком поступово покращується, але залишко­ва рентгенологічна симптоматика через 2 роки визначається у 78% пацієнтів, а підвищений опір дихальних щляхів зберігається не менше 3 років. Діти з БЛД і у віці 7-10 років схильні до більш частого виник­нення персистуючих симптомів і захворю­вань, які мають перебіг з обструкцією дихальних шляхів. У них виявляється висока частота бронхіальної гіперреактивності на інгаляцію гістаміну і мета холіну, Т.Б. Кузьміна (1996) у 18% дітей з БЛД спо­стерігала в катамнезі формування алергіч­ної бронхіальної астми.

• епізоди гіпоксії, які в резульїап зміненої реакції на зниженнярівня РО₂, у дітей з БЛД можуть викликати тривале апное з бра­дикардією. Діти з БЛД входять до групи ризику щодо розвитку раптової смерт, частота якої серед цієї категорії пацієнтів у 7 разів вища, ніжу дітей з тією самою масою тіла при народженні, але без БЛД ,

• транзиторна системна артеріальна гі­пертензія, яка частіше зустрічається на першому році життя, добре купірується гіпотензивними засобами, але може при­зводити до гіпертрофії міокарда лівого шлуночка,

• затримка росту і відставання у фізичному розвитку. Швидкість збільшення маси тіла у дітей з БЛД значно нижча, а витрати енергії на одиницю маси - більші. Затрим­ка росту, яка виявляється у 1/3 хворих, може бути наслідком низького стартового потенціалу росту в неонатальнии період в результаті енергетичної недостатності при ШВЛ, більших витрат на хвилинну легеневу вентиляцію, більш високого рів­ня обміну речовин і тривалої дихальної недостатності. Низький потенціал росту спостерігається до 1-2 років у доно­шених дітей і до 3 років - у недоношених.

• затримка нервово-психічного розвит­ку. До неї призводять повторні епізоди гіпоксії. поєднання БЛД з внутрішньо-шлуночковими крововиливами і перивентрикулярною лейкомаляшею. недос­татнє харчування у критичний період постнатального розвитку головного мозку, повторні госпіталізації, які заважають нормальному спілкуванню з батьками. Окрім відставання темпів психомоторного розвитку, у дітей з БЛД відзначаються різні синдроми перинатального ураження нервової системи - гіпертензійногідроцефальний, підвищеної нервово-рефлек­торної збудливості, рухових порушень, а у віці 2-4 років - прояви мінімальної мозкової дисфункції. Летальність у дітей з БЛД на першому році життя становить 23-36%.

Диференційний діагноз БЛД. У перші З тижні життя БЛД слід диференціювати із затяжною стадією одужання при синдромі дихальних розладів (ГДР), з пневмонією, леге­невим крововиливом, пізніше - із синдромом Вільсона-Микити, інтерстиціальною емфі­земою, лобарною емфіземою, вродженими аномаліями судин легень, муковісцидозом, бронхіальною астмою.

Лікування дітей з БЛД необхідно прово­дити з урахуванням ступеня тяжкості перебі­гу хвороби, який визначається за клінічними і рентгенологічними ознаками (табл. З, 4). БЛД вкрай важко піддається терапії. Ліку­вання її тривале, складне, багатокомпонент­не і, на жаль, часто безуспішне. Як і більшість інших хвороб, БЛД легше попередити, ніж потім лікувати.

Нижче представлені основні заходи з про­філактики розвитку БЛД.

Фармакологічне прискорення дозрівання легень. Пренатальна профілактика РДС при­скорює дозрівання синтезу сурфактанту і є одним з ефективних методів зниження часто­ти і тяжкості БЛД. Народження дитини без РДС дозволяє уникнути застосування ШВЛ, а тому - механічної (з позитивним тиском) і хімічної (киснем) травми легень. Опним із найбільш поширених методів пренатальної профілактики РДС є терапія глюкокортико-стероідами (ГКС), які стимулюють синтез сур­фактанту у легенях плода.

Раціональна еіопатогенетична терапія РДС у недоношеного новонародженої о передба­чає використання препаратів екзогенного сурфактанту. Цим досягається зниження тяжкості і тривалості захворювання. Отже, скорочуєть­ся тривалість ШВЛ і оксигенотерапії загалом.

Підбір оптимального рівня респіраторної допомоги дитині На даний час вже немає сум­нівів у тому, що ранній початок респіраторної допомоги дозволяє скоротити її тривалість та обмежитися більш м'якими параметрами як щодо тиску, так і щодо вмісту кисню. Раннє спонтанне дихання під постійним позитивним тиском (СДППТ) дозволяє обмежити обсяг респіраторної допомоги в цих рамках, при­пинити прогресію РДС і уникнути необхіднос­ті проведення ШВЛ. За потреби проведення ШВЛ слід намагатися обмежитися мінімально достатнім рівнем пікового тиску і мінімально достатньою концентрацією кисню. Особли­ву проблему становить переведення дитини з ШВЛ на самостійне дихання. Це тривалий процес, що передбачає повільне зниження параметрів вентиляції, переведення дитини на СДППТ через інтубаційну трубку, а потім - через назальні канюлі.

Коректна підтримка водного балансу та енергетичного забезпечення. Контроль вод­ного балансу включає обмеження до 90% споживання псин/. Надмірна гідратація приз­водить до

АНАМНЕСТИЧНІ ДАНІ	КЛІНІЧНІ СИМПТОМИ	СУПУТНІ СТАНИ
Передчасні пологи	Кашель і стійкі фізикальні зміни	Легеневе серце
Мала маса тіла при народженні	у легенях	Неврологчні
Респіраторні проблеми у ранній постнатальний період	Наростання симптомів обструкції при гострій респіраторній вірусній інфекцій	проблеми
		Гіпотрофія
Штучна вентиляція легень		Ретинопатія
з жорсткими параметрами	Ознаки дихальної недостатності
Киснева залежність більше 28дню	у спокої і при навантаженні

пршення газообміну. Вже на ранніх стадіях розвитку БЛД діти потребують підвищеного енергетичного забезпечення. З перших днів життя метою парентерального харчування є попередження катаболічних процесів. Повно­цінне парентеральне забезпечення білком, вуглеводами, жирами, вітамінами і мікроелементами критично важливе для обме­ження подальшого ушкодження легень та створення умов для репарації.

Що стосується дітей з уже сформованою БЛД, з точки зору характеристик водного ба­лансу їх лікування має низку особливостей. Діти з БЛД погано переносять введення на­віть нормальних кількостей рідини і схильні акумулювати її у легенях. Хворі з БЛД мають проблеми з харчуванням, що виражаєть­ся у дисбалансі між потребою у харчуванні обмеженням кількості рідини. Неріко від­бувається призупинка росту, тому калораж харчування у таких дітей має бути підвище­ним, що зумовлено незрілістю, підвищеними енерговитратами на роботу дихання, високим рівнем метаболізму (додаткові витрати на енертетичне забепечення запальної реакції). З метою досягнення нормальних темпів росту і розвитку необхідно споживати не менше 120— 150 ккал/кг на добу.

Проблема дефщигу антиоксидантного захисту. Про незрілість ферментних ме­ханізмів у недоношених відомо давно. До­слідження на тваринах і біологічному ма­теріалі людини підтверджують ефективність застосування супероксиддисмутази і каталази, що проявляється зменшенням ушко­дження клітин, підвищенням виживаності і, можливо, запобіганням або зниженням тяжкості баротравми.

В наш час системні ГКС використовують у постнатальний період не лише з метою про­філактики розвитку БЛД, а й для лікування вже сформоваого захворювання.

Системні ГКС стабілізують клітинні і лізосомні мембрани, збільшують синтез сурфактанту, підвищують концентрацію вітаміну А у сироватці крові, інгібують простагландини та лейко трісни, зменшують набряклість легене­вої тканини і поліпшують мікроциркулящю в ній. В наш час інтенсивно вивчається роль інгаляційних ГКС (беклометазон, будесонід, флутиказон) як альтернативи системним ГКС. Сучасні дані суперечливі одні дослідники надають перевагу інгаляційному дексаметазону, інші не підтверджують його переваг. Стероїдна терапія передбачає два варіанти; раннє призначення ГКС для попередження формування БЛД (кінець 1-го - початок 2-го тижня життя, коли на фоні набряку легень розвивається інтерстиціальна емфізема) і те­рапія вже сформованої БЛД (з 2-го місяця життя). Згідно з сучасними даними ру-тинним використання дексаметазону при лікуванні БЛД не рекомендується внаслідок численної кількості негативних побічних реакцій. Його призначення виправдане лише за наявності вкрай вираженої легеневої симптоматики

Інгаляційні β₂-адреноміметики також знайшли своє застосування у терапії БЛД. Сальбутамол є специфічним агоністом β_2-рецепторів і на сьогодні його все частіше вико­ристовують у лікуванні дітей з БЛД. Завдяки бронхолітичному ефекту він знижує брон­хіальний опір і збільшує прохідність бронхів. Однак, оскільки у перші тижні життя вираже­не розслаблення гладеньких м'язів бронхів не відбувається, рання інгаляційна терапія із застосуванням сальбутамолу не вважається виправданою.

Системні бронходилататори. які най­частіше застосовуються в лікуванні дітей з БЛД, - метилксантини (еуфілін, теофілін, рідше ^_ кофеїн).

Легеневі вазодилятатори - ніфедипін (блокатор кальцієвих каналів) у ряді випадків зменшує опір судин легень у дітей з БЛД. Разова пероральна доза ніфедипіну (0,5 мг/кг) знижує судинний опір у легенях і збільшує серцевий викид у дітей більш старшого віку з тяжкою артеріальною гіперензію внаслідок БЛД.

Антибіотикотерапія. Деякі дослідження, проведені в останні роки, виділяють Urea­plasma urealyticum як фактор, що сприяє роз­витку БЛД. Результати клінічних випробувань демонструють зниження тяжкості перебігу патологи на фоні макролідів.

Клінічні та рентгенографічні ознаки БЛД неспецифічні, тому інші специфічні етіологічні фактори повинні розглядатися при проведенні диференціального діагнозу. Вони включають вірусні, бактеріальні, грибкові інфекції (пневмонія, у тому числі аспіраційна, сепсис і гострий РДС, вроджений туберкульоз), синдром аспірації меконію ВПС і великих судин (наприклад тотальний аномальний дренаж легеневих вен), персистирующую легеневу гіпертенеію новонароджених, легеневу лімфангіоектазія, хімічний аспіраційний пневмоніт, муковісцидоз, ідіопатичний легеневий фіброз, дефіцит сурфактантного протеїну В, обструкцію верхніх дихальних шляхів, імунодефіцитний стан, гастроезофагеальний рефлюкс, трахеомаляція, вроджена лобарная емфізема і придбана лобарная емфізема (наслідок грануляцій бронхів що розвиваються у дітей, що знаходяться на ШВЛ можуть симулювати радіофотографічні картину БЛД вже в перші три тижні. У ці ж терміни БЛД буває складно відрізнити від тривалої стадії одужання від РДС, пневмонії, легеневої кровотечі Кістозні/бульозні зміни на рентгенограмах органів грудної клітки у дітей з БЛД вимагають виключення також вродженої кістозної аденоматозної мальформації .

Після трьох тижнів життя формується БЛД може зажадати диференціального діагнозу з іншими формами хронічних захворювань легень у новонароджених - синдромом Вільсона -Микити , хронічної легеневої недостатністю недоношених , облитерирующим бронхиолитом. Крім того, причиною хронічної залежності від респіратора і (або ) потреби у високих концентраціях кіспорода можуть бути остеопенія і рахіт недоношених, вроджена гіпоплазія легень. Остання може бути пов'язана з вродженою діафрагмальної грижею, синдромом Поттера (поєднання вроджених вад розвитку нирок, маловоддя. Гіпоплазії легенів і характерного фенотипу ), тривалим маловоддям , набряклою формою гемолітичної хвороби новонароджених вродженої парвовирусной В19 інфекцією, іншими причинами. Дифференциально - діагностичні ознаки БЛД з деякими респіраторними захворюваннями неонатального періоду представлені в табліці/

Таблица Дифференциальная диагностика заболеваний, протекающих с бронхообструктивным синдромом (по Шабалову Н.П. 2004).

Симптомы	Нозологическая форма
	БЛД	БА	ПРЛ	МВ	ХБсО
Кашель и/или свистящее дыхание	+	+	+	+	+
Эпизодичность симптомов	+ -	+++	-+	-+	-+
Цианоз, нарастание симптомов обструкции при ОРЗ	+++	+ -	++	++	++
Начало с периода новорожденности	+++	--	+ -	+ -	-
Недоношенность, СДР в раннем неонатальном периоде	+++	-+	+-	-	-+
Задержка физического развития	+++	-	+ -	+++	- +
Эффективность базисной противовоспалительной терапии	++	+++	-	-	-
Врожденные стигмы дисэмбриогенеза	- +	-	++	-	-
Наличие симптомов хронической инфекции	-	-	- +	++	-
Наличие локальной легочной симптоматики	- +	-	+ -	+ -	++
Признаки хронической гипоксии	++	-	- +	++	- +
Признаки легочного сердца	++	-	- +	++	- +
Признаки мальабсорбции	-	- +*	-	+++	-
Повторные обструктивные бронхиты в раннем детстве	++	++	+	++	-
Наличие в анамнезе заболевания с клиникой острого бронхиолита	-	-	-	-	+++
Отягощенный семейный анамнез по БА и/или аллергическим заболеваниям	- +	+++	-	-	-
Внелегочные аллергические заболевания	- +	+++	-	- +	-

На амбулаторном этапе ведения возникает необходимость дифференциальной диагностики БЛД с другими хроническими заболеваниями легких—БЛД дифференцируют с муковисцидозом. бронхиальной астмой, врожденными пороками развития легких, облитерирующим бронхиолитом эмфиземой легких а также с синдромом Вильсона—Микити

Таблица. Дифференциальная диагностика БЛД

Симптомы	Нозологическая форма
	БЛД	БА	ПРЛ	MB ІОБ __і_
Начало с момента рождения	+++	—	+ -	- + —	-
Недоношенность. РДС а раннем неонатальном периоде	+++	-+	+-	-	-+
Задержка физического развития	---	—	+ -	+++	- +
Эффективность базисной противовоспалительной терапии	++	+++	-	-	-
Наличие локальной легочной симптоматики	- +	-	+ -	+ -	++
Признаки хронической гипоксии, легочного сердца	++	-	— +	++
Признаки мальабсорбшш	—	— +*	—	+++	—
Отягощенный семейный анамнез по БА и (или) аллергическим заболеваниям	— +	+++	-	-	-
Внелегочные аллергические заболевания	- -	+++	-	— +	-

Терапія

Сучасні підходи до діагностики та лікування бронхолегеневої дисплазії

Цілі лікування БЛД включають мінімізацію ушкодження легенів , попередження гіпоксемії , особливо у зв'язку з посиленням при її розвитку спазму легеневих судин і легенеаої гіпертензії , купірування інтерстиціального набряку , запалення , бронхообструкції , підтримку зростання і стимуляція репарації легень. Превентивна терапія націлена на запобігання або мінімізацію ушкодження легенів і стимуляцію їх зростання. Для цього використовують ряд лікарських препаратів і немедикаментозних патогенетично обгрунтованих втручань.

До факторів, що знижують імовірність БЛД, відносяться:

• Антенатальні курси кортикостероїдів

• Раннє застосування дихання з постійним позитивним тиском (СРАР - continuouspositiveairwaypressure )

• Рання терапія сурфактантом

• Рання діагностика і медикаментозне лікування відкритої артеріальної протоки

• Попередження гіпергідратації

• Вітамін A

• Жорсткий контроль рівня оксигенації крові

• Досягнення в технології ШВЛ (м'яка вентиляція, агресивний відхід від ШВЛ)

• Медикаментозна терапія дихальної недостатності (діуретики, кортикостероїди)

• Попередження інфекції

Бронхолегенева дисплазія у дітей. Ведення дітей з бронхолегеневої дисплазією після виписки з другого етапу виходжування

Терапія і профілактика

 

Харчування .

 

Поліпшення стану дітей з БЛД відбувається в міру росту і розвитку легенів. Достатні темпи зростання забезпечуються підвищеною калорійністю харчування і достатнім вмістом білка ( 140 ккал / кг / добу , 24-30 додаткових ккал на 30 мл суміші , 3-3,5 г / кг білка на добу). До досягнення маси тіла 2500-3000 г рекомендується калорійність харчування не менше 130 ккал / кг / добу при штучному вигодовуванні , 140 ккал / кг / добу - при змішаному з подальшим зниженням на 5 ккал / кг щомісяця при відповідному набирані маси тіла. 

У дітей з БЛД дуже важливо з самого початку спрямовувати зусилля на стимуляцію смоктання , інакше в наступні місяці буде дуже важко годувати їх через соску. Переважно харчування грудним молоком з « підсилювачами » , при його відсутності використовують суміші для недоношених дітей. В амбулаторних умовах при досягненні маси тіла 1800 г недоношена дитина з БЛД , який одержує суміші з вмістом білка 2,3-2,5 г/100 мл ( Пренутрілон 0 , Сімілак спеціальний догляд , Фрісопре ), і при масі 2500 г , якщо отримував суміш з вмістом білка не більше 2,2 г/100 мл ( Хумана - 0 -ГА ) , повинен переводитися на наступні суміші для недоношених (спеціалізовані суміші для недоношених після виписки зі стаціонару ), що відрізняються від стандартних сумішей для доношених підвищеним вмістом білка , вітамінів Е , А , С, Д , кальцію, фосфору, заліза, нуклеотидів, пребіотиків ( Сімілакнеошур , Пренутрілон 1). 

Призначення даним дітям сумішей для доношених дітей призводить до більш повільного наростання « худої маси», уповільненим темпами зростання. На амбулаторному етапі розрахунок обсягу харчування проводиться калорійним способом ( 130 ккал / кг ) і поступово починається введення стандартної суміші (якщо не використовується спеціалізована суміш після виписки) . Однак спеціалізований продукт не витісняється повністю з раціону харчування дитини , а може зберігатися в обсязі близько 30 % протягом декількох місяців. Так, у харчуванні глибоко незрілих дітей спеціалізована суміш в обсязі 1-2 годувань може зберігатися до 6 - 9 -місячного віку , що дозволяє збільшити швидкість росту і запобігти розвитку остеопенії (білок не повинен перевищувати 4 г / кг).

 Режим і харчування.

 Терапія загострення БЛД ідентична терапії бронхиолита . У багатьох дітей з бронхіолітом (загостренням БЛД ) є легке або помірне зневоднення в результаті тахіпное і анорексії , тому їм рекомендується обережно вводити рідину, кількість якої дещо більше фізіологічної потреби. Якщо смоктання утруднено з - за задишки , а також у зв'язку з ризиком аспірації , виправдано парентеральне харчування або годування через зонд. Хвора дитина відчуває себе найбільш комфортно в положенні напівлежачи (при цьому головний кінець ліжка піднімають на 10 - 30^о) зі злегка закинутою назад головою.

 

Респіраторна терапія .

 Базисна терапія бронхиолита ( загострення БЛД ) полягає в забезпеченні достатньої оксігенації пацієнта. При нетяжким загостренні пацієнтам з БЛД , не ускладненою ХДН , без задишки, лихоманки із нормальним апетитом може бути рекомендовано призначення додаткового кисню при падінні SaO₂ менше 90%. Пацієнти з БЛД, ускладненої ХДН і легеневою гіпертензією, а також з ацидозом і лихоманкою потребують оксигенотерапії при SaO₂ ≤ 94 % . Залежно від ступеня тяжкості хворого призначаються інгаляції зволоженим 30-40% киснем , своєчасна CPAP - терапія , проведення ШВЛ. Госпіталізованих дітей поміщають в палату, забезпечену подачею зволоженого і охолодженого кисню для ліквідації задишки і ціанозу .

 

Показання до ШВЛ :

• ослаблення дихального шуму на вдиху ;

• периферичний ціаноз , його збереження при диханні 40 % - ним киснем ;

• порушення свідомості;

• зниження РаО₂ менше 60 мм рт. ст. або збільшення РаСО₂ більше 55 мм рт. ст. ;

• повторне апное ;

• виснаження .

 

Антибіотики.

 Велика частина загострень БЛД має вірусну етіологію. Разом з тим виключити бактеріальну інфекцію у дітей із загостренням БЛД дуже складно.

 Показаннями для призначення антибіотиків хворому з загостренням БЛД є:

 клінічні ознаки бактеріальної інфекції:

• фебрильна лихоманка більше трьох днів і важка інтоксикація ;

• симптом «другої хвилі» лихоманки (повторний підйом температури після короткочасної -1-2 дня - нормалізації ) ;

• поява гнійного , слизисто - гнійного відокремлюваного ;

• затяжний характер респіраторної інфекції (більше 3 тижнів) , що може свідчити про мікоплазменной , хламідійної етіології ;

• підозра на пневмонію або розвиток інших бактеріальних інфекцій;

 лабораторні ознаки бактеріальної інфекції:

• лейкоцитоз більше 15 × 10⁹/л , абсолютне число нейтрофілів більше 10 * 10⁹/л , число паличкоядерних нейтрофілів більше 1,5 × 10⁹/л , відношення числа паличкоядерних нейтрофілів до загального числа нейтрофілів більше 0,2 , рівень СRP понад 70 мг/л , прокальцитоніну більше 2 нг/мл.

 Антибіотики хворому з загостренням БЛД , крім підозри на пневмонію , можуть бути призначені також при розвитку інших бактеріальних інфекцій , їх лабораторне підтвердження бактеріальної інфекції (результати посівів , серологічних досліджень , маркери запалення ) . При підозрі або підтвердженою мікоплазменной , хламідійної / хламідофільной інфекції призначаються макроліди, при Пневмоцистозі - бісептол . Необхідно пам'ятати , що М. hominis чутливий лише до двох препаратів з групи макролідів - Джозаміцин ( вільпрафену ) і мідекаміціна ( Макропеном ). Висока ймовірність аспірації у пацієнтів з ГЕР , ураженням ЦНС , про яку побічно свідчитимуть інтерстиціальні веерообразні зміни у верхніх відділах легень , диктує необхідність призначення антибіотиків з антианаеробной активністю ( метронідазол , амоксиклав ) . При розвитку загострення БЛД у дитини , госпіталізованого з приводу нереспіраторних проблем , або протягом 48-72 годин після виписки зі стаціонару слід припускати госпітальну етіологію ІНДП .

 

Бронхолітики.

 Основу терапії загострення БЛД складають бронхолитические кошти. З їх застосування починається терапія БОС у дітей з БЛД в домашніх умовах. З препаратів цієї групи кращим є беродуал ( фенотерол + іпратропію бромід) . Він зменшує набряк слизової оболонки за рахунок М - холіноблокуючу дії , впливає на бронхи середнього та великого калібру, рідше в порівнянні з сальбутамолом викликає тахікардію та порушення, не посилює явища нейро - вегетативного дисбалансу , властивого дітям з БЛД у зв'язку із супутньою неврологічною патологією. Беродуал призначається 4 рази на день з розрахунку 1 крапля на кг за 1 інгаляцію (але не більше 10 крапель у дітей до 6 років) в 2 мл фізіологічного розчину через небулайзер. При важкому загостренні БЛД кратність інгаляцій може бути збільшена до 6 разів на добу , при цьому разова доза препарату пропорційно зменшується. Можуть використовуватися β₂ - агоністи - сальбутомол (вдихання аерозолю з дозованого інгалятора через спейсер 100 мкг) або розчину препарату через небулайзер (Вентолін в небулах 0,1-0,5 мг / кг кожні 6 годин через небулайзер ) . Альтернативними препаратами для лікування БОС при загостренні БЛД є метилксантини . Еуфілін ( 10-24 мг / кг / добу) вводять внутрішньовенно , крапельно 2,4 % - ний розчин з розрахунку стартової дози 4-5 мг / кг в 100-150 мл ізотонічного розчину NaCl з наступним введенням по 1 мг / кг / год . Скасування еуфіліну проводиться поступово в зв'язку з озможності рецидиву бронхіальної обструкції при швидкій відміні .

 

Глюкокортикостероїди .

 Глюкокортикостероїди призначають інгаляційно ( суспензія будесоніду - пульмікорт 0,5-1,0 мг через компресійний небулайзер ) або парентерально (дексаметазон 0,5-1,0 мг/кг/60 сут , преднізолон 5 мг / кг / добу внутрішньом'язово, внутрішньовенно). При одночасному використанні бронхолітиків інгаляція бронхолитика передує інгаляції будесоніду . Пацієнти з тяжким загостренням БЛД , що потребують кисневої терапії , ШВЛ , а також мають ознаки надниркової недостатності , отримують терапію системними стероїдами.

 

Діуретики . Морфологія БЛД характеризується склерозом легеневих лімфатичних судин. У результаті цього при загостренні захворювання можуть посилюватися явища інтерстиціального набряку , діагностуються клінічно ( крепітація ) і рентгенографически . Дана обставина визначає включення в терапію загострення БЛД діуретиків ( верошпирон 4 мг / кг / добу в два введення у другій половині дня ), що відрізняє терапію загострення БЛД від лікування бронхіоліту у дітей без даного захворювання . План і організаційна структура навчального заняття з дисципліни.

Ефективність профілактичних і терапевтичних втручань. Система надання медичної допомоги дітям з бронхолегеневої дисплазією.

Фармакологічні впливу при БЛД спрямовані на:

• мінімізацію ушкодження легенів;

• попередження гіпоксемії ;

• попередження легеневої гіпертензії ;

• купірування інтерстиціального набряку, запалення, бронхіальної обструкції;

• підтримку зростання і стимуляцію репарації легенів.

 

Бронхолегенева дисплазія є вкрай важко піддається лікуванню. Значна частина застосовуваних терапевтичних і профілактичних стратегій у дітей з БЛД у великій мірі грунтується на екстраполюванні даних про патофізіології цього захворювання.

 

Таблиця. Патофізіологічні механізми розвитку БЛД , терапевтичні та профілактичні стратегії

Механізми розвитку БЛД	Профілактичне і терапевтичне втручаня
Недорозвинення легені, недостане харчування і підвишенна енергетична потреба. РДС, недостатність сурфактанту Гіпоксія Волюмотравма, баротравма легенів Відкритий артеріальний проток (ВАП) Оксидантній стрес Бактеріальна інфекція Запалення Затримка рідини і набряк легенів Легенева гіпертензія Бронхіальна обструкція Метаплазія епітелію Респіраторна-синцитиальна вірусна (RSV) інфекції	Посилене харчування Замісна терапія сурфактантом Адекватні техніки вентиляції Закриття ВАП Суперосиддисмутаза Антибіотики Глюкокортикостироїди, гормони Діуретики Кисень, оксид азоту Бронхолітики Вітамін А Моноклональні антитіла до RSV-паливизумаб (Синагис)

  

Таблиця. Терапевтичні та профілактичні стратегії при БЛД з позицій медицини , заснованої на доказах

Знижують частоту розвитку БЛД

Не знижують частоту розвитку БЛД

Раннє профілактичне введення сурфактанту; Киснетерапія для підтримки SaO2 92 – 95% (для дітей з легеневою гіпертензією – 94 -96%); Кофеїн; Системні стероїди; Вітамін А

Паціент-тріггерная вентиляція; Високочастотна струйна вентиляція Постійне позитивний тиск в дихальних шляхах через носові катетери; Діуретини; Бронхолітики; Інгаляційні глюкокортикостероїди; Антенатальне примінення стероїдів, рилизинг-фактора тиреотропного гормону; Лікування застосування сурфактанту; NO; Поліненасичені жирні кислоти; Супероксиддисмутаза; Посилене харчування Обмеження рідини; Медикаментозне чи хірургічне закриття ВАП; Гормони.

 В організації медичної допомоги пацієнтам, що страждають БЛД , з практичної точки зору можна виділити чотири самостійних етапи:

• відділення реанімації та інтенсивної терапії новонароджених;

• другий етап виходжування ;

• амбулаторний етап ;

• стаціонар ( при розвитку загострень захворювання). Медичну допомогу хворим БЛД на всіх зазначених етапах надають різні фахівці .

 

Під час перебування дитини в ВРІТ новонароджених на стадії формування хвороби надзвичайно важливе застосування профілактичних і терапевтичних стратегій , доказово знижують частоту і тяжкість БЛД або володіють клінічними перевагами у вигляді скорочення тривалості ШВЛ і кислородозамісна.

 

Перевід дитини з БЛД на другий етап виходжування здійснюється після ліквідації критичних станів , припинення ШВЛ. Основу медичної допомоги на даному етапі складає поступове відлучення дитини від кисню під контролем показників газового складу крові. Проводиться поступова відміна лікарської терапії у зв'язку з БЛД .

 

Амбулаторний етап. Згідно з Порядком надання медичної допомоги хворим з бронхолегеневими захворюваннями пульмонологічного профілю лікування та спостереження хворих c БЛД і БЛД в анамнезі здійснюють лікарі терапевти дільничні, лікарі педіатри дільничні, лікарі загальної практики (сімейні лікарі) з урахуванням рекомендацій лікарів- пульмонологів. На дільничного педіатра покладається постійне спостереження за дитиною в усі періоди захворювання, контроль масо-ростових показників, визначення показань для госпіталізації при загостренні захворювання. Дитина з БЛД на амбулаторному етапі регулярно спостерігається дитячим пульмонологом (можливо в дитячому пульмонологічному центрі). Лікар пульмонолог визначає індивідуальну тактику ведення та терапії.

Госпіталізація хворих БЛД для лікування загострення, корекції супутніх захворювань і поглибленого обстеження здійснюється в спеціалізовані пульмонологічні відділення багатопрофільних дитячих міських, районних, обласних, крайових, республіканських лікарень. Надання медичної допомоги на даному етапі передбачає комплексне обстеження, що включає сучасні методи імідж- та функціональної діагностики для встановлення результатів захворювання , а також для проведення диференціальної діагностики з іншими хронічними захворюваннями легень (БА , муковісцидоз , вроджені вади розвитку легенів).

Профілактика RSV -інфекції.

 Для пасивної імунопрофілактики RSV - інфекції у дітей з БЛД використовується палівізумаб (Сінагіс, Ебботт Лебораторіз). Палівізумаб ефективно використовується у пацієнтів груп ризику тяжкого перебігу RSV-інфекції, до яких відносяться недоношені дітям, народжені до 35 тижнів гестації, діти з БЛД та вродженими вадами серця. Палівізумаб являє собою гуманізовані моноклональні антитіла IgG1 взаємодіючі з епітопом A антигену білка злиття ( білок F ) RSV . Білок F- поверхневий вірусний глікопротеід RSV, що відрізняється високою консервативністю у різних штамів вірусу. 

Молекула палівізумаба складається з людських ( 95 %) і мишачих ( 5 %) послідовностей. Палівізумаб нейтралізує і інгібірує білки злиття штамів RSV підтипів А і В. 

Ефективність (зниження частоти загострень БЛД і госпіталізацій у зв'язку з ними, їх тривалості і тяжкості) і безпека палівізумаба у дітей з БЛД підтверджена в багатоцентровому рандомізованому ( 2 : 1 ) подвійному сліпому плацебо- контрольованому дослідженні IMpact - RSV. 

Показанням до застосування палівізумаба є профілактика тяжкої інфекції нижніх дихальних шляхів, викликаної RSV, у дітей з високим ризиком зараження даним вірусом, до яких відносяться:

• діти віком до 6 місяців , народжені на 35 -му тижні вагітності або раніше ;

• діти віком до 2 років, яким було потрібне лікування з приводу БЛД протягом останніх 6 місяців (дана терапія може включати додатковий кисень, системні та (або) інгаляційні кортикостероїди, системні та інгаляційні бронходілятатори, діуретики) ;

• діти віком до 2 років з гемодинамічно значущими вродженими вадами серця.

 Палівізумабпротівопоказан при підвищеній чутливості до препарату або до одного з допоміжних речовин або до інших людських моноклональних антитіл .

 Сінагіс вводять внутрішньом'язово , переважно в зовнішню бічну область стегна в стандартних асептичних умовах. Якщо обсяг дози перевищує 1 мл, то препарат вводять у декілька місць. Разова доза препарату становить 15 мг на 1 кг маси тіла. Схема застосування складається з 5 ін'єкцій препарату, проведених з інтервалом 1 місяць протягом сезонного підйому захворюваності, спричиненої RSV (з жовтня -грудня до березня - квітня). Переважно, щоб перша ін'єкція була зроблена до початку підйому захворюваності. Переваги більш тривалого застосування препарату не встановлені. Дітям , які були інфіковані RSV під час застосування палівізумаба, рекомендується продовжити його застосування щомісяця протягом усього підйому захворюваності , щоб знизити ризик реінфекції .

 Вакцинація .

 Дітям з БЛД рекомендується виконання вакцинації в повному обсязі. Важлива вакцинація протівопневмококковой вакциною.