
- •Методичні вказівки для самостійної роботи студентів при підготовці до практичного (семінарського) заняття
- •1. Актуальність теми:
- •4.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:
- •4.2. Теоретичні питання до заняття:
- •4.3. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:
- •Зміст теми:
- •Синдром гіпотиреозу
- •Синдром гіпертиреозу (тиреотоксикозу)
- •Дифузний токсичний зоб
- •Диференційна діагностика захворювань, які супроводжуються гіпертиреозом
- •Тиреотоксична криза
- •Аутоімунний тиреоїдит
- •Ендемічний зоб
- •Новоутворення щитовидної залози
- •Рекомендована література Основна
- •Додаткова
Аутоімунний тиреоїдит
Аутоімунний тиреоїдит (АІТ) – хронічне захворювання, що у дитячому і підлітковому віці відрізняється рядом особливостей клінічної картини і перебігу, обумовлених недавнім дебютом захворювання і тому мінімальними морфо-функціональними змінами ЩЗ на початкових стадіях імунопатологічного процесу.
Вперше це захворювання було описано в 1912 році Х. Хашимото. АІТ є найпоширенішим захворюванням щитовидної залози. Його поширеність, за даними різних авторів, серед дитячого населення складає від 0,1 до 1,2%. Захворюваність частіше виявляється у дівчаток в період статевого дозрівання. Вкрай рідко маніфестація захворювання спостерігається у віці до 4 років. Серед дітей, які хворіють ЦД 1 типу, АІТ виявляють у 30-40% хворих.
ЕТІОЛОГІЯ
АІТ може розвинутись внаслідок вірусної інфекції, травми, інтоксикації, дії радіоактивного йоду, тиреотоксикозу, операції на ЩЗ, а також генетичної неповноцінності базальних мембран клітин.
Захворювання може розвиватись на фоні генетично детермінованого дефекту імунної відповіді, яка призводить до Т-лімфоцитарної агресії проти власних тиреоцитів, що закінчується їх руйнуванням. Генетична обумовленість появи АІТ підтверджується асоціацією його з антигенами системи HLA классу ІІ, розташованими на 6 хромосомі.
АІТ має тенденцію проявлятися у вигляді сімейних форм. Крім того, спостерігається поєднання АІТ в межах однієї сім’ї з іншими аутоімунними захворюваннями (ЦД 1 типу, вітіліго, ревматоїдний артрит, аутоімунний гепатит).
Фактори підвищеного ризику АІТ:
сімейний анамнез, обтяжений по аутоімунним тиреопатіям (дифузний токсичний зоб, АІТ, аутоімунна офтальмопатія);
преморбідний анамнез самої дитини з зобом, обтяжений по аутоімунній соматичній патології (вітіліго, вогнищева алопеція, системний червоний вовчак, гемолітична анемія, аутоімунні тромбоцитопатії, ревматоїдний артрит, целіакія і т.п.) і/або по аутоімунним ендокринопатіям (ЦД типу 1, первинний гіпокортицизм нетуберкульозного генезу, кандідо-ендокринний синдром тощо);
обтяжений радіаційний анамнез у дитини з зобом – рентгенівське опромінення області голови, шиї і верхньої частини грудної клітки (з лікувальною метою) і/або низькоінтенсивне опромінення ЩЗ радіоактивним йодом і всього тіла радіоактивним цезієм (внаслідок проживання з 1986 року в регіонах, що постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС);
обтяжений алергологічний анамнез у дитини з зобом – поєднання трьох і більше алергічних проявів, особливо в пубертатному віці при тривалості процесу більше 7 років.
ПАТОГЕНЕЗ
В основі патогенезу лежать аутоімунні, імунологічні порушення. доведено, що Т-лімфоцити у пацієнтів з АІТ сенсибілізовані відносно антигенів на мембрані тиреоцитів. теорії патогенезу передбачають наявність органоспецифічних мутацій в генах, що відповідають за імунорегуляцію. Відбувається порушення клітинного та гуморального імунітету. імунні порушення призводять до аутоімунної агресії і неадекватної реакції на інфекцію, що призводить до органоспецифічного запалення.
Патогенетичне значення різних антитиреоїдних антитіл неоднакове. Антитіла до тиреоглобуліну мають найменше значення в порушенні структури ЩЗ і рідко проявляють цитотоксичність. антитіла до тиреопероксидази здатні викликати цитотоксичні зміни в структурних елементах фолікулів ЩЗ.
Поряд з утворенням вищезазначених ауто антитіл проходить активування утворення антитіл до рецептору ТТГ. утворюються як тиреоїдстимулюючі антитіла, так і ТТГ-блокуючі антитіла. такі антитіла призводять до розвитку атрофічного АІТ та гіпотиреозу. Ці антитіла стимулюють і пригнічують ріст ЩЗ. Так, у хворих з гіпертрофічною формою АІТ виявлені імуноглобуліни, що стимулюють збільшення ЩЗ. При атрофічній формі АІТ – антитіла, що пригнічують ріст ЩЗ.
Класифікація
За функціональним станом ЩЗ:
Гіпотиреоз
Еутиреоз
Тиреотоксикоз
За розмірами ЩЗ:
Гіпертрофічна форма
Атрофічна форма
За клінічним перебігом:
Латентний
Клінічний
По нозологічній формі:
АІТ як самостійне захворювання
АІТ у поєднанні з іншими захворюваннями ЩЗ (підгострий тиреоїдит, вузловий зоб, ДТЗ)
Як компонент аутоімунного поліендокринного синдрому
Приклад формулювання діагнозу:
Аутоімунний тиреоїдит, гіпертрофічна форма, зоб ІІ ст. Еутиреоз.
ДІАГНОСТИКА
Не існує способу постановки діагнозу АІТ, заснованого на застосуванні якого-небудь єдиного діагностичного критерію. В основному, діагноз АІТ базується на клінічній картині, даних лабораторних досліджень, ультразвуковій діагностиці, тонкоголковій пункційній біопсії (ТПБ).
Головним діагностичним принципом є застосування комплексного підходу:
На перших етапах усім дітям із дифузним нетоксичним зобом (ДНЗ) (за клініко-пальпаторними даними), проводиться УЗД ЩЗ, а також визначення антитиреоїдних антитіл (АТПО або АМФ);
Для уточнення функції ЩЗ і визначення фази перебігу АІТ – визначення рівнів ТТГ, вТ3, вТ4 у сироватці крові;
За особливими показниками – морфологічна верифікація із застосуванням ТПБ.
Цитоморфологічні ознаки АІТ: облігатний – лімфоплазмоцитарна інфільтрація (незрілі лімфоїдні елементи аж до зародкових центрів, плазмоцити) і факультативні (сполучнотканинні елементи, войлокоподібні структури, онкоцитарна інфільтрація β-клітинами Ашкеназі-Гюртля).
Діагностичні критерії АІТ у дітей та підлітків слід вважати сукупність наступних ознак:
Збільшення об’єму ЩЗ більше 97 перцентилі від нормативних показників для даного віку і статі (за нормативом ВООЗ 2001 р. – з розрахунку на площу поверхні тіла).
Нормальний об’єм ЩЗ у дітей та підлітків (97-перцентиль; за даними УЗД) [ВООЗ/МРКЙДЗ; 2001]
ППТ (м2) |
0,8 |
0,9 |
1,0 |
1,1 |
1,2 |
1,3 |
1,4 |
1,5 |
1,6 |
1,7 |
Дівчатка |
3,4 |
4,2 |
5,0 |
5,9 |
6,7 |
7,6 |
8,4 |
9,3 |
10,2 |
11,1 |
Хлопчики |
3,3 |
3,8 |
4,2 |
5,0 |
5,7 |
6,6 |
7,6 |
8,6 |
9,9 |
11,2 |
Наявність антитіл до тиреоїдної пероксидази або макросомальної фракції.
Характерні ультразвукові зміни структури ЩЗ.
ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА
АІТ необхідно диференціювати з ДТЗ (див. вище), карциномою ЩЗ, фіброзним тиреоїдитом Ріделя. Також потрібно пам’ятати, що АІТ часто поєднується з ЦД 1 типу, ідіоматичним гіпотиреозом, віті ліго, ревматоїдним артритом, синдромом Шерешевського-Тернера, синдромом Дауна.
Лікування
Призначення будь-яких препаратів та методів впливу на аутоімунний процес не показане через відсутність доказів їх ефективності на власне аутоімунний процес у ЩЗ (імунодепресантів, імуномодуляторів, глюкокортикоїдів, плазмаферезу, препаратів тиреоїдних гормонів тощо)
Терапія левотироксином показана:
дітям, що мають явний гіпотиреоз (підвищення рівня ТТГ і зниження рівня вТ4);
дітям із субклінічним гіпотиреозом (нормальні рівні вТ4 і підвищені рівні ТТГ, що підтверджені дворазовим дослідженням);
дітям зі значним збільшенням об’єму ЩЗ (більш ніж на 30% від верхньої межі норми) при нормальних показниках вТ4 і рівні ТТГ вище 2 мОД/л:
для ліквідації і/або попередження прогресування росту зоба;
для профілактики синдрому компресії і (псевдо)вузлоутворення;
як підготовку до репродуктивного періоду і до вагітності.
Критерієм адекватності терапії левотироксином є досягнення нормального рівня ТТГ і стійке збереження його на оптимальному рівні (0,5-2,0 мОД/л).
Дітям, що мають дифузний зоб із неоднорідною структурою за відсутності антитіл до ТПО рекомендується призначення йодиду калію в дозі 200мкг/добу терміном від 6 до 12 місяців. При позитивному ефекті терапії (зоб зменшився або зник) зоб трактується як ендемічний (йододефіцитний) і прийом йодиду калію продовжується. При відсутності ефекту (зоб прогресує) призначається терапія лівотироксином.
Пацієнти з АІТ, що проживають у районах йодного дефіциту, можуть отримувати фізіологічні дози йоду (100-200мкг/добу).
Критерієм ефективності лікування – досягнення нормального рівня ТТГ.
ДИСПАНСЕРИЗАЦІЯ
Дослідження, спеціаліст |
Частота |
Ендокринолог |
1 раз на 3 дні, після покращення – 1 раз на 2-3 місяці |
Педіатр (сімейний лікар) |
Діти з дифузним ендемічним зобом та з наявністю факторів підвищеного ризику по АІТ (див. вище) – 1 раз на 6-12 місяців (ТТГ, АТПО (АМФ), УЗД ЩЗ)) |
УЗД ЩЗ |
1 раз на 6-12 місяців |
ТТГ і вТ4 |
1 раз на 6 місяців |
АТПО (АМФ) |
При первинному обстеженні. Дітям з ймовірним діагнозом АІТ при відсутності антитіл при первинному обстеженні – повторне визначення протягом першого і другого років спостереження. |
Пункційна біопсія ЩЗ |
За показами |