Синдром гіпотиреозу

Гіпотиреоз – це клінічний синдром, спричинений тривалим, стійким дефіцитом гормонів щитовидної залози в організмі або зниженням їхнього біологічного ефекту на тканинному рівні.

Гіпотиреоз відноситься до найпоширенішої патології щитовидної залози у дітей. Гіпотиреоз може бути вродженим та набутим. Вроджений гіпотиреоз належить до числа доволі поширених та найважчих захворювань ЩЗ, що спостерігаються дитячій ендокринології. Середня частота вродженого гіпотиреозу – 1 на 3-4 тис. новонароджених.

КЛАСИФІКАЦІЯ

І. За рівнем ураження розрізняють:

1. Первинний (тиреогенний), обумовлений тиреоїдною недостатністю внаслідок патологічного процесу безпосередньо в щитоподібній залозі.

2. Вторинний (гіпофізарний), який виникає внаслідок порушення регуляції функції щитоподібної залози з боку гіпофіза.

3. Третинний (гіпоталамічний) виникає при порушенні гіпоталамічної регуляції тиреоїдної функції.

4. Тканинний (транспортний, переферичний) виникає при резистентності до гормонів щитоподібної залози.

ІІ. Гіпотиреоз у дітей може бути вродженим та набутим. Частіше спостерігається вроджена форма захворювання.

ІІІ. За перебігом вроджений гіпотиреоз поділяють на транзиторний, субклінічний та маніфестний.

ІV. За станом компенсації:

• Компенсований

• Некомпенсований

Приклад формулювання діагнозу:

Вроджений гіпотиреоз, важка форма в стані декомпенсації. Кретинізм. Тиреогенний нанізм.

ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез гіпотиреозу визначається порушенням метаболізму та функціонального стану органів та систем, обумовлених недостатністю тиреоїдних гормонів. Тиреоїдна недостатність характеризується сповільненням всіх процесів обміну. Зменшується утилізація кисню тканинами. Підвищується трансмембранна клітинна проникність, накопичення в тканинах недоокислених продуктів. Дефіцит тиреоїдних гормонів грубо порушує процеси росту, диференціювання всіх тканин та систем організму.

В органах, тканинах, шкірі накопичуються кислі глікозаміноглікани, переважно гіалуронова та хондроітинсірчана кислота, змінюється колоїдна структура сполучної тканини, посилюється її гідрофільність, затримується натрій, розвивається муцинозний набряк. Розлади вуглеводного обміну полягають у послабленому всмоктуванні глюкози в кишечнику, зниженні активності ферментів, коферментів, інтенсивності аеробного та анаеробного шляхів перетворення глюкози, тобто порушення процесів фосфорилювання. Пригнічуються утилізація та виділення продуктів ліполізу, підвищується рівень холестерину, тригліцеридів, β-ліпопротеїдів. Порушується водний та електролітний обмін. Зменшується фільтрація рідини через капілярні стінки, відбувається втрата води легенями та шкірою.

Найбільше від недостатності тиреоїдних гормонів страждає центральна нервова система.низький рівень даних гормонів, особливо в перші місяці життя, приводить до затримки процесів мієлінізації нервових волокон, знижує накопичення ліпідів, глікопротеїдів в нервовій тканині, що в результаті викликає морфо функціональні порушення в мембранах нейронів, провідних шляхах мозку. При відсутності лікування вродженого гіпотиреозу виникають незворотні зміни. Активний нейрогенез мозку відбувається в перші 6 місяців життя. Тому тиреоїдна недостатність в ранній критичний період максимального росту мозку затримує його дозрівання, що призводить до незворотньої психічної відсталості.

Патогенез первинного гіпотиреозу визначається відсутністю, недорозвиненістю або ушкодженням власне тиреоїдної тканини, що не спроможна синтезувати достатню кількість тиреоїдних гормонів. Розвиток вторинного гіпотиреозу спричинений недостатньою продукцією тиреотропіну (глікопептиду, який синтезується тиротрофами гіпофізу). У патогенезі третинного гіпотиреозу провідне місце посідає порушення вироблення тиреоліберину гіпоталамусом. Гіпотиреоз може розвиватись і внаслідок резистентності периферичних тканин до дії тиреоїдних гормонів. Дефіцит тиреоїдних гормонів призводить до значних порушень процесів обміну речовин в організмі.

КЛІНІКА

Клінічні прояви гіпотиреозу залежать від віку, в якому виникає недостатність функції щитоподібної залози, його перебігу та тривалості.

Клінічна картина вродженого гіпотиреозу може проявитись уже в перші дні життя дитини. Звертає увагу переношена вагітність, маса тіла при народженні більша за 4000 г, набряклість. При більш вираженому ступені вродженого гіпотиреозу у дитини в неонатальний період мають місце також наступні клінічні симптоми: тривала жовтяниця; суха шкіра; щільні набряки на тильних поверхнях кисті, ступні, у надключичних ямках; набряклість обличчя; напіврозкритий рот, збільшені в розмірах язик та губи; осиплий грубий голос. Відзначається в’ялість, сонливість. Дитина рідко плаче. Акт смоктання ослаблений, апетит знижений. Відмічаються ознаки незрілості новонародженого при доношеній вагітності. Пізнє відпадання пупкового канатика. Пупкова ранка заживає повільно. Відмічається гіпорефлексія. Пізно відходить меконій.

Часто спостерігаються різні респіраторні синдроми – шумне дихання, іноді типове стридорозне, утруднене носове дихання. Може відмічатись типовий дистрес-синдром. Межі серця розширені. Більш, ніж у половини хворих відзначається брадикардія, вислуховується систолічний шум.

У дітей старше 3-х місяців починає привертати увагу затримка психофізичного розвитку. Діти довго не тримають голівку, пізно починають сидіти та ходити. Значно порушуються терміни та порядок прорізування зубів, частий карієс. Затримується закриття великого тім’ячка, яке довго (навіть до 8-9 років) може бути відкритим. Тіло будова диспропорційна – короткі кінцівки, відносно довгий тулуб, кисті рук широкі із короткими пальцями. Відмічаються грубі риси обличчя, запале широке перенісся, сідлоподібний ніс, гіпертелоризм з вузькими очними щілинами.

Постійним клінічним симптомом гіпотиреозу є виражений слизовий набряк. Діти мають надлишкову масу внаслідок затримки води в організмі. Характерна локалізація набряку в ділянках лобу, на губах, щоках, навколо орбіт (пери орбітальний набряк). Повіки нависають, очні щілини вузькі. Риси обличчя згладжені. Міміка відсутня. Язик набряклий, висунутий з рота. Шкіра бліда, суха, лущиться внаслідок зниження секреції потових та сальних залоз. Характерні трофічні розлади її придатків: сухе, ламке волосся. Нігті ламкі, ростуть повільно. Потовиділення різко знижене.

Часті симптоми гіпотиреозу – зміни функціонального стану скелетних м’язів. У дітей відмічається втомлюваність, млявість, повільність рухів, м’язова гіпотонія. Відмічаються зміни з боку шлунково-кишкового тракту – метеоризм, закрепи.

Страждають також і інші органи та системи. Недостатність функції щитовидної залози призводить до затримки статевого розвитку. Виявляється гіпоплазія та дисфункція статевих залоз.

Особливої уваги при вродженому гіпотиреозі заслуговує нервово-психічний розвиток дитини. Поряд із вираженою затримкою фізичного розвитку, діти відстають від однолітків і у психічному розвитку. Пізно починають говорити, словниковий запас бідний. Знижені пам'ять та інтелект. Діти загальмовані, відстають у навчанні. Їм важко контактувати з людьми. Діти із вродженим гіпотиреозом замкнуті, мовчазні, пасивні, не відчувають інтересу до оточуючого. У них можуть спостерігатись парестезії, ністагм, ураження периферичних нервів. Виявляються зміни з боку нервово-мязевої системи. Може непокоїти біль у м’язах, м’язова слабкість. Швидкість проведення глибоких рефлексів знижується.

ДІАГНОСТИКА

Основним методом діагностики є лабораторне визначення гормонів ЩЗ в сироватці крові.

Скринінг-метод на вроджений гіпотиреоз здійснюється в пологовому будинку на 2-3-й день життя у дитини, у недоношених – на 7-14 день. Для діагностування вродженого гіпотиреозу можна використовувати неонатальний тест на тиреотропний гормон (ТТГ). Оптимальним є одночасне визначення в крові ТТГ та Т4. Однак для проведення первинного скринінгу достатньо використовувати один із цих методів. Високочутливим є скринінг на тиреотропний гормон в крові.

Якщо ТТГ<20мОД/л, то це вважається варіантом норми.

При ТТГ>20мОД/л проводять повторне дослідження із того ж зразка крові. При цьому, якщо ТТГ>50мОД/л ймовірний гіпотиреоз. Якщо ТТГ 20-50мОД/л, проводять визначення ТТГ та Т4 в сироватці крові. При ТТГ>10мОД/л та Т4<120 нмоль/л терміново призначаються тиреоїдині препарати.

При ТТГ>100мОД/л також одразу призначають лікування тиреоїдними препаратами.

Крім дослідження гормонального статусу проводять:

• Рентгенологічне дослідження кінцівок (кисті). Відмічається затримка «кісткового» віку, а саме затримка появи ядер окостеніння. Патогномонічною ознакою є епіфізарний дисгенез.

• Загальний аналіз крові: анемія, іноді прискорення швидкості осідання еритроцитів.

• Біохімічний аналіз крові. Відмічається збільшення рівня холестерину, β-ліпопротеїдів, білірубіну.

• ЕКГ: синусова брадикардія, зниження вольтажа зубців, сповільнення провідності.

• УЗД щитовидної залози.

• Крім того, для оцінки фізичного розвитку використовують перцентельні таблиці росту, маси тіла та обводу голови.

ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА

В неонатальний період необхідно виключати захворювання, які супроводжуються жовтухою, анемією, енцефалопатією, гідроцефалією, сепсисом, кишковою непрохідністю.

У більш старших дітей диференційний діагноз необхідно проводити із рахітом, хворобою Дауна, різними формами нанізму, вродженою дисплазією кульшових суглобів, гіпохондроплазією, мукополісахаридозом, хворобою Гіршпрунга, набряковим синдромом іншої етіології, вадами серця.

ЛІКУВАННЯ

Основним методом лікування вродженого гіпотиреозу є замісна терапія тиреоїдними препаратами. Лікування проводиться довічно.

Препаратом вибору є синтетичний L-тироксин в дозуванні 25, 50 та 100 мкг в таблетці. Дозу підбирають індивідуально, залежно від ступеня недостатності функції залози, тривалості захворювання до початку лікування, віку та маси дитини. Спочатку необхідно ліквідувати дефіцит тиреоїдних гормонів в організмі дитини, досягти еутиреоїдного стану.

В лікуванні гіпотиреозу застосовують також L-трийодтиронін (таблетки по 20-50мкг). Але для підтримання його базального рівня необхідне часте приймання даного препарату.

Із комбінованих препаратів використовують тиреотом, тиреотом-форте, ліотрикс та інші. Також проводиться симптоматична терапія.

Дози L-тироксину

Вік	Добова доза, мкг/кг
Недоношені	8-10
0-3 міс.	10-15
3-6 міс.	8-10
6-12 міс.	6-8
1-3 роки	4-6
3-10 років	3-4
10-15 років	2-4
>15 років	2-3

ДИСПАНСЕРИЗАЦІЯ

Діагностичні дослідження і консультації
Дослідження, спеціаліст	Частота
Ендокринолог	1 раз на 3міс. (для дітей до 5 років), 1 раз на 6міс. (для дітей старше 5 років) за показами
Загальний аналіз крові, сечі	1 раз на 3-6 місяців
Ліпідний профіль крові	1 раз на 6 місяців
ОГТТ*	1 раз на рік
УЗД ЩЗ	1 раз на рік
ТТГ, вТ4	1 раз на 3-6 місяців
АТМС**, АТПО***	1 раз
Оцінка фізичного і статевого розвитку	1 раз на рік
Рентген кисті (кістковий вік)	1 раз ні рік
Аналіз крові на токсоплазмоз	1 раз
ЕКГ	1 раз на рік
ЕхоКГ	При необхідності
Гінеколог-ендокринолог, окуліст, невролог	1 раз на рік і при необхідності

ОГТТ* - оральний глюкозо-толерантний тест

АТМС** - титр антитіл до мікросомальної фракції тиреоцитів

АТПО*** - титр антитіл до тиропероксидази тиреоцитів