Синдром гіпертиреозу (тиреотоксикозу)

гіпертиреоз (тиреотоксикоз) – клінічний синдром, обумовлений негативним впливом стійкого надлишку тиреоїдних гормонів на організм.

КЛАСИФІКАЦІЯ

За патогенезом:

• Гіперпродукція тиреоїдних гормонів (гіпертиреоз) – ЩЗ в надлишку продукує тиреоїдині гормони (дифузний токсичний зоб, багатовузловий токсичний зоб).

• Деструктивний (тиреолітичний) тиреотоксикоз розвивається в результаті руйнування фолікулів ЩЗ і виходу надлишку тиреоїдних гормонів, які містяться в колоїді та тиреоцитах, в кровоносне русло (підгострий тиреоїдит, цитокініндукований тиреоїдит).

• Медикаментозний (екзогенний) тиреотоксикоз розвивається при передозуванні препаратів тиреоїдних гормонів.

За ступенем вираженості клінічних проявів і гормональних порушень:

• Субклінічний – клінічна картина відсутня або стерта. Вміст ТТГ знижений, вміст вТ4 та вТ3 в межах референтних значень.

• Маніфестний – розгорнута клінічна картина. Вміст ТТГ істотно знижений, концентрації вТ4 та вТ3 підвищені.

• Ускладнений – виражені прояви тиреотоксикозу та його ускладнення: миготлива аритмія, серцева недостатність, відносна наднирникова недостатність, дистрофічні зміни паренхіматозних органів, психоз, різкий дефіцит маси тіла.

Дифузний токсичний зоб

Дифузний токсичний зоб (хвороба Грейвса, хвороба Базедова) – органоспецифічне аутоімунне захворювання, що характеризується стійкою підвищеною секрецією тиреоїдних гормонів, зазвичай дифузним збільшенням ЩЗ, у 50-70% випадків супроводжується ендокринною офтальмопатією.

Захворювання зустрічається у середньому 0,2-0,5% населення. Висока його частота припадає на період пубертату – на вік 10-15 років. При цьому на підлітковий вік припадає до 25% дифузного токсичного зобу.

Етіологія

На сьогоднішній день є декілька теорій з приводу етіології ДТЗ. Є підстави вважати, що аутоімунний процес проти компонентів тиреоцитних рецепторів ТТГ проявляється у генетично схильних суб′єктів внаслідок провокацій перехресної імунної реактивності.

У частини хворих захворювання виникає на фоні поліендокринного аутоімунного синдрому Шмідта, який включає аутоалергічні враження паращитоподібних залоз, острівців Лангерганса, імунопатологічний орхіт, оофорит, гіпокортицизм, а також аутоімунний атрофічний гастрит. Розвитку дифузного токсичного зобу досить часто передують інфекції та стреси. Вирішальними чинниками можуть виступати черепно-мозкові травми, гіперінсоляція, лікарські препарати (кордарон).

Встановлено, що і гіпертиреоз, і збільшення щитоподібної залози, і багато інших симптомів при Базедовій хворобі мають аутоімунне походження. Спадкова схильність також призводить до виникнення патології щитоподібної залози. Характер успадкування ДТЗ визначається багатьма генами, пов′язаними з головним комплексом гістосумісності.

Патогенез

Центральну роль в патогенезі ДТЗ відіграють порушення в Т-клітинній ланці імунітету. В нормі Т-супресори перешкоджають розвитку аутоімунних захворювань взагалі й щитоподібної залози зокрема. При ДТЗ Т-лімфоцити сенсибілізовані або до окремих тиреоїдних антитіл, або до тиреоцитів.

Активація цих клітин зумовлена, очевидно, первинним порушенням функції Т-супресорів. Визначальною ланкою патогенезу є зниження функції антигенспецифічних Т-супресорів. Активовані Т-хелпери виділяють гама-інтерферон, який індукує експресію HLA класу ІІ перетворюють тиреоцити в антигенпрезентуючі клітини. Крім того, провокуючі чинники (стрес, інфекції, травми, лікарські засоби) знижують активність неспецифічних Т- супресорів, тим самим посилюючи дисфункцію органоспецифічних Т-супресорів.

Активовані Т-хелпери прямо впливають на тиреоцити, продукуючи цитокіни, а також утворюють комплекс із цитотоксичними клітинами, що призводить до пошкодження тиреоїдної тканини. До цитотоксичних клітин відносять сенсибілізовані ефекторні Т- клітини, антитілозалежні кілерні К-клітини. Т-хелпери також сприяють продукції специфічних аутоантитіл В-лімфоцитами. Тиреоїдоблокуючі антитіла, зв′язуючись із рецепторами ТТГ, знижують стимулюючий ефект ТТГ на рецептор.

Тиреоїдостимулюючі антитіла активують рецептор ТТГ, призводять до надлишкової секреції й синтезу тиреоїдних гормонів. Підвищення секреторної функції тиреоцитів реалізується черех активацію аденілатциклазної системи та збільшення кількості внутрішньоклітинного цАМФ на цитоплазмовій мембрані.

Дифузний токсичний зоб неаутоімунного ґенезу виникає внаслідок мутації гена рецептора ТТГ. Рецептор ТТГ відноситься до сімейства G-протеїнозв′язаних трансмембраних рецепторів. Виявлено 3 активуючі мутації гена рецептора ТТГ. Мутації призводять до заміни тирозину на цистеїн в сьомій трансмембранній ділянці, а також до заміни лейцину на фенілаланін в шостій трансмембраній ділянці. Виявлені мутації зумовлюють зміни в трансмембранних ділянках рецептора, що призводить до активації рецептора за відсутності впливу ТТГ. Ці зміни ініціюють внутрішньоклітинний цАМФ, який шляхом активації внутрішньоклітинних механізмів активує синтез тиреоїдних гормонів тиреоцитами. Механізм спонтанної внутрішньоклітинної активації призводить також до гіперплазії та гіпертрофії тиреоцитів, а, отже, до появи зобу.

КЛАСИФІКАЦІЯ

Дифузний токсичний зоб класифікується за ступенем збільшення щитоподібної залози та ступенем виражденості тиреотоксикозу.

За класифікацією ВООЗ (2001) виділяють такі ступені зобу:

Ступінь 0 – зобу немає.

Ступінь 1 – зоб не візуалізується, але палькується, при цьому розміри його долей більше дистальної фаланги великого пальця руки обстежуваного.

Ступінь 2 – зоб палькується і видно при звичайному положенні шиї.

Ступені важкості тиреотоксикозу

Субклінічний	Відсутність клінічних проявів тиреотоксикозу Знижений або подавлений рівень ТТГ при нормальних рівнях Т3 і Т4
Маніфестний	Явна клінічна симптоматика Зниження рівня ТТГ у поєднанні з підвищенням рівня Т4 і/або Т3
Ускладнений	Ускладнення (миготлива аритмія, серцева недостатність, тиреогенна відносна недостатність надниркових залоз, дистрофічні зміни паренхіматозних органів, психоз, різкий дефіцит маси тіла).

Приклад формулювання діагнозу:

Дифузний токсичний зоб І ступеня, середньої важкості, ускладнений миготливою аритмією.

КЛІНІКА

Початок ДТЗ поступовий, з періодами загострення та ремісії. Картині хвороби часто передують нервово-психічні розлади підлітків: дратівливість, плаксивість з будь-якого приводу, образливість, швидка зміна настрою, схильність до агресивності. Порушується концентрація уваги. Знижується успішність в школі.

При маніфестації ДТЗ відмічаються наступні клінічні симптоми:

Органи і системи	Симптоми ураження
ЩЗ	Як правило, дифузно збільшена за рахунок обох часток і перешийка, безболісна, рухлива, еластичної консистенції. Відсутність збільшення ЩЗ саме по собі діагноз хвороби ДТЗ не виключає. Аускультативно над залозою прослуховується судинний шум.
Шкіра та її придатки	Бархатиста, тепла, гладка, волога. Дифузна пітливість. Ламкість нігтів, випадання волосся.
ССС	Тахікардія, посилений верхівковий поштовх, акцентовані тони серця, постійна, рідше пароксизмальна синусна тахікардія, екстрасистолія, пароксизмальна, рідше постійна миготлива аритмія, переважно систолічна артеріальна гіпертензія, збільшення пульсового тиску понад 60 мм.рт.ст., міокардіодистрофія, серцева недостатність („тиреотоксичне серце”)
Система травлення	Нестійкий стул, зі схильністю до проносів, відносно рідко болі в животі. Посилена перистальтика, тиреотоксичний гепатоз.
Нервова система	Підвищена збудливість, дратівливість, плаксивість, метушливість, порушення концентрації уваги, зниження шкільної успішності, порушення сну. Симптом Мари (тремор пальців витягнутих рук), тремор усього тіла („симптом телеграфного стовпа”), гіперрефлексія, труднощі у виконанні точних рухів.
М’язова система	М’язова слабкість, швидка втомлюваність, атрофія, міастенія, періодичний параліч. Проксимальна тиреотоксична міопатія.
Прискорення обміну речовин	Нестерпність жари, втрата ваги, підвищений апетит, спрага. Прискорення росту, диференціювання кістяка. Гіперкальціємія, гіперкальційурія.
Очі	Очні симптоми (див. нижче) розвиваються в результаті порушення вегетативної іннервації ока. Очні щілини сильно розширені, екзофтальм, зляканий або насторожений погляд, нечіткість зору, двоїння. Очні симптоми тиреотоксикозу принципово відрізняти від самостійного захворювання ендокринної офтальмопатії (ЕОП).
Інші ендокринні органи	Вторинний цукровий діабет або порушення толерантності до вуглеводів. Тиреогенна відносна (при нормальному рівні кортизолу) недостатність надниркових залоз (небезпека розвитку гострої недостатності надниркових залоз на тлі стресу): помірної виразності гіперпігментація складок шкіри, фляків, ореол, геніталій, періорбітальна пігментація, часті „отруєння”.
Статева система	У дівчаток – затримка менархе, порушення менструального циклу (олігоопсоменорея, аменорея). У хлопчиків – гінекомастія.
Захворювання супутні ДТЗ	Ендокринна офтальмопатія, претибіальна мікседема (ущільнення і гіпертрофія шкіри передньої поверхні гомілки), вкрай рідко – акропатія: периостальна остеопатія стоп і кистей рентгенографічно нагадує „мильну піну”.

Очні симптоми:

Симптом Грефе – відставання верхньої повіки від радужки при погляді нагору

Симптом Кохера – відставання верхньої повіки від радужки при погляді вниз

Симптом Мебіуса – втрата здатності фіксувати погляд на близькій відстані

Симптом Штельвага – рідке моргання

Симптом Дельримпля – широко розкриті очні щілини

Симптом Крауса – блищання очей

ДІАГНОСТИКА

Діагностувати типовий ДТЗ нескладно, але субклінічні його форми потребують спеціальної діагностики.

а. Обов’язкові методи дослідження:

• Зниження у крові рівня ТТГ, підвищення вТ₄ і/або вТ₃ (при субклінічному тиреотоксикозі – нормальні рівні вТ₄ і вТ₃).

• УЗД: дифузне збільшення ЩЗ (не є обов’язковим критерієм діагнозу), при кольоровому допплерівському картуванні – посилення кровотоку по всій ЩЗ.

• Тест толерантності до вуглеводів – може бути діабетоїдна цукрова крива, або порушення толерантності до вуглеводів або цукровий діабет.

б. Додаткові методи дослідження:

• Підвищені стимулювальні антитіла до рецептора ТТГ (TSAb), дослідження яких проводять при можливості в лабораторії

• Підвищений титр АТПО або АМФ (не є обов’язковим критерієм діагнозу)

• У разі підозри на недостатність надниркових залоз – дослідження рівня вільного кортизолу у крові (ранком) або у добовій сечі, вміст електролітів у крові (K, Na)

ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА

Дифузний токсичний зоб диференціюють з вегето-судинною дистонією, з іншими патологіями щитовидної залози, які супроводжуються гіпертиреозом (тиреотоксичною фазою аутоімунного тиреоїдиту, підгострим тиреоїдитом, рідше з токсичною аденомою щитовидної залози), міокардитом.

Загальною ознакою міокардиту та ДТЗ є субфебрильна температура тіла, серцебиття, загальна слабкість, біль в ділянці серця. Відмінністю ДТЗ від міокардиту є стабільна тахікардія, прогресуюче схуднення, наявність очних симптомів й збільшення щитовидної залози.