4.2. Теоретичні питання до заняття:

• Клінічна анатомія стравоходу;

• Методи діагностики захворювань стравоходу;

• Хірургічні доступи при операціях на стравоході.

• Визначення, походження, класифікація, ускладнення ДС;

• Клінічні прояви ДС залежно від локалізації, походження;

• Рентгенознаки ДС,

• Принципи лікування ДС. Вибір хірургічних доступів;

• Реабілітація і диспансерне спостереження пацієнтів після перенесених втручань з приводу ДС.

• Визначення, етіологія, патогенез, класифікація, ускладнення АК;

• Клініка, рентген- та ФЕС – діагностика АК залежно від стадій;

• Диференціальна діагностика ахалазії стравоходу та раку стравоходу.

• Лікування АК медикаментозна корекція, кардіодилатація, хірургічні втручання (покази, види операцій)

• Реабілітація і диспансерне спостереження пацієнтів з АК

• класифікація, ускладнення ОС;

• морфологічна динаміка та клінічний перебіг ОС;

• лікування ОС в гострому періоді;

• лікування ОС в латентному періоді;

• клінічні ознаки та рентгенологічна симптоматика після опікових РЗС;

• вибір лікувальної тактики при РЗС;

• види пізнього бужування;

• покази до операцій при ОС і РЗС, вибір втручань;

• реабілітація і диспансерне спостереження пацієнтів, що перенесли ОС;

• класифікація ПС, ускладнення

• особливості перебігу ПС, клініка в різні періоди захворювання

• алгоритм обстеження хворих з ПС

• рентгенсимеотика ПС

• хірургічне лікування хворих з ПС

4.3. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:

• Проведення клінічного обстеження хворого на стравохідну патологію

• Визначення найбільш характерних клінічних ознак та їх ускладнень.

• Складання плану обстеження хворого.

• Інтерпретація результатів лабораторних та інструментальних досліджень.

• Визначення показання до оперативного лікування.

Зміст теми:

дилатація,

рубцювання

хірургічне

стадії

клініка

діагностика

лікування

модифікації опер. Гелера,

анастомози

лікування

Матеріали для самоконтролю:

А. Завдання для самоконтролю:

Розташуйте вузькі місця стравоходу послідовно згори донизу

a) стравохідний рот

b) аортальне

c) кардіальне

d) діафрагмальне

e) бронхіальне

Із запропонованих ознак виберіть характерні для вказаних захворювань:

Симптоми	Нозології
	Ахалазія	Рак стравоходу	Післяопіковий стеноз	Пептична стриктура
Прогресуюча дисфагія		+	+	+
Порушення проходження твердої і рідкої їжі	+
Dysphagia dolorosa	+
Ураження слизової		+	+	+
Симетрія ураження	+		+	+
Супрастенотична атонія	+

До клінічних проявів розриву стравоходу не належать:

а) біль

б) кровохаркання

в) підшкірна емфізема

г) пневмомедіастинум

д) аерофагія

Оберіть оптимальні контрасти для езофагографії у пацієнта з підозрою на перфорацію стравоходу:

а) барвіпс

б) езофаготраст

в) триомбраст

г) сульфат барію

д) урографін

Спонтанний розрив стравоходу це:

а) синдром Мелорі-Вейса

б) синдром Марфана

в) синдром Боргааве

г) синдром Пейтц-Егерса

При підозрі на перфорацію стравоходу в першу чергу пацієнту призначають:

а) рентгенобстеження ОГК

б) феброезофагоскопію

в) езофагоманометрію

г) езофагографію

д) МРТ

Лікування ятрогеного розриву стравоходу не повинно бути:

а) хірургічне

б) інструментальне

в) активне спостереження

г) медикаментозне

Дивертикули стравоходу за розташуванням бувають:

а)

б)

в)

Дивертикули стравоходу за механізмом виникнення бувають:

а)

б)

Лікування дивертикулів стравоходу переважно:

а) хірургічне

б) медикаментозне

в) активне спостереження

г) склеротерапія

Оптимальний доступ до ценкерівського дивертикула:

а) доступ Кохера

б) правобічна цервікотомія

в) лівобічна цервікотомія

г) стернотомія

в) всі доступи рівнозначні

Оптимальний доступ до біфуркаційного дивертикула:

а) доступ Кохера

б) правобічна торакотомія

в) лівобічна торакотомія

г) стернотомія

в) всі доступи рівнозначні

Оптимальний доступ до епіфренального дивертикула:

а) лапаротомія

б) правобічна торакотомія

в) лівобічна торакотомія

г) стернотомія

в) всі доступи рівнозначні

Назвіть стадії ахалазії кардії:

а)

б)

в)

г)

Клінічна тріада при ахалазії включає:

а) дисфагію, біль, печію

б) дисфагію, біль, регургітацію

в) безбольову дисфагію, регургітацію, симптом „мокрої подушки”

г) всі варіанти хибні

Парадоксальна дисфагія може спостерігатись при:

1. дивертикулах стравоходу

2. ахалазії кардії

3. рубцевих стриктурах стравоходу

4. раці стравоходу І ст..

5. раці стравоходу ІІІ ст.

Які з методів лікування не застосовуються при лікуванні ахалазії стравоходу:

а) кардіодилатація

б) кардіоверсія

в) операція Торека

г) операція Гелера

д) бужування місця стенозу

Для патологічних станів 1-5 виберіть характерні рентгенознаки

1. дивертикул стравоходу

2. ахалазія кардії

3. рак стравоходу

4. післіопіковий стеноз

1. симетричне звуження з нерівним контуром

2. випинання стінки стравоходу

3. несиметричне звуження з нерівним контуром

4. симетричне звуження з рівним контуром

До лікувального бужування стравоходу належить:

1. раннє

2. сліпе

3. м’яке

4. ретроградне

5. по провіднику

6. без кінця

При опіках стравоходу морфологічно процес проходить такі етапи

І

ІІ

ІІІ

ІV

Б. Задачі для самоконтролю:

1. Хвора 42 років, скаржиться на порушення проходження твердої і рідкої їжі по стравоході, що супроводжується болем в міжлопатковій ділянці, зригування зміненою їжею. Періоди тимчасового покращення змінюються наростанням симптоматики. Об’єктивно – зниженого живлення, шкіра і слизові звичайні, пульс 68 уд/хв; АТ 120/80 мм рт. ст. Над легенями аускультативно – везикулярне дихання, перкуторно – ясний легеневий звук. Тони серця фізіологічного співвідношення. З боку органів живота без оз­нак патології. На езофагограмі виявляється симетричне звуження в кардіальному відділі з рівним контуром та супрастенотичним розширенням, рельєф слизової збережений. При ФБС – концентричне звуження нижніх відділів стравоходу, гіперемія слизової.

Сформулюйте діагноз.

Запропонуйте лікувальну тактику.

2. Хворий 65 років скаржиться на порушення прохідності твердої їжі по стравоході, інколи – вимушений запивати мяку їжу, періодичні зригування зміненою їжею, болі в епігастрії з іррадіацією в спину, слабкість, похудіння. Перші прояви дисфагії виникли 4 місяці тому, біль – турбує протягом 2х останніх тижнів.

Об’єктивно: зниженого живлення. Шкіра і слизові звичайні. Пульс 72 уд/хв; АТ 130/80 мм рт. ст. Над легенями аускультативно – везикулярне дихання, перкуторно – ясний легеневий звук. Тони серця рівномірно ослаблені. Живіт мякий, при глибокій пальпації в епігастрії помірно болючий. При ФЕГДС стравохід в кардіальному відділі концентрично звужується, слизова звичайна. Проникнути за місце звуження апаратом не вдалось. На рентгенограмі стравоходу в термінальному відділі стравохід звужений на протязі до 8 см, у верхній частині - симетрично, донизу – більше з латерального боку, де контур звуження нерівний.

Сформулюйте попередній діагноз.

Запропонуйте подальшу тактику.

3. У пацієнта 52 років ценкерівський дивертикул діагностовано 5 років тому. Під час їди виникли різкі болі, блювання з домішками крові, зявився набряк шиї, що поступово розповсюдився на обличчя. Поступово біль зменшився, хворий заснув. Зранку наступило підвищення температури тіла до 39С, наріс набряк обличчя та шиї, болі в шиї та за грудиною, що підсилюються при ковтанні, зявилась слабкість. Стан хворого важкий. АТ 110/70 мм. рт. ст., пульс 116 за 1 хв. Дихання везикулярне. Тони серця ослаблені. Місцево – набряк тканин та гіперемія шкіри на шиї, в надключичних ділянках, при пальпації – повітряна емфізема тканин.

Поставте діагноз.

Запропонуйте оптимальну схему подальшого обстеження.

Тактика лікування.

4. Хворий 42 років, доставлений в стані алкогольного сп’яніння після випадкового вживання лужного електроліту. Об’єктивно – стан важкий. Стогне. Словесний контакт неможливий. Періодичні позиви на блювання. Пульс 116 уд/хв; АТ 120/80 мм рт. ст. Над легенями аускультативно – везикулярне дихання, перкуторно – ясний легеневий звук. Тони серця фізіологічного співвідношення. Живіт м’який. Перистальтика збережена.

Сформулюйте діагноз.

У який стаціонар слід госпіталізувати пацієнта?

Вкажіть об’єм невідкладної допомоги.

5. Хворий 55 років скаржиться на порушення прохідності твердої і м’якої їжі по стравоході, слабкість, схуднення на 32 кг. 3 місяці тому переніс опік стравоходу кислотою. Раннє бужування не проводилось. Об’єктивно: кахектичний. Шкіра і слизові бліді, тургор знижений. Пульс 72 уд/хв; АТ 110/80 мм рт. ст. Над легенями аускультативно – везикулярне дихання, перкуторно – коробковий звук. Тони серця ослаблені. Живіт мякий, не болючий. На рентгенограмі стравоходу в верхньо- і середньо грудному відділах останній звужений до 2-3 мм.

Сформулюйте діагноз.

Запропонуйте тактику лікування.

6. У пацієнта 52 років на десяту добу після перенесеного опіку стравоходу кислотою виникли різкі болі за грудиною та міжлопатковому просторі, зявився набряк шиї, що поступово розповсюдився на обличчя. Після прийому аналгетиків біль зменшився, хворий заснув. Через декілька годин наступило підвищення температури тіла до 39С, наріс набряк обличчя та шиї, болі значно підсилились, зявилась слабкість.

Стан хворого важкий. АТ 110/70 мм. рт. ст., пульс 116 за 1 хв. Дихання везикулярне. Тони серця ослаблені. Місцево – набряк тканин та гіперемія шкіри на шиї, в надключичних ділянках, при пальпації –повітряна емфізема тканин.

Поставте діагноз.

Запропонуйте оптимальну схему подальшого дообстеження.

Тактика лікування.

7. Пацієнт 36 років 10 днів тому переніс хімічний опік стравоходу. Самопочуття цілком задовільне. Розпочав повноцінно харчуватись, прохідність стравоходу збережена. Болі при проходженні їжі не турбують. Висновок ФГДС: поширений ерозивно-виразковий езофагіт. Який із запропонованих лікувальних підходів відіграє вирішальне значення в профілактиці майбутніх ускладнень?

1. Тимчасова гастростомія

2. Езофагопластика

3. Гіпербарична оксигенація

4. Раннє бужування стравоходу

5. Медикаментозне лікування, фізіотерапія

8. Хворий 42 років скаржиться на порушення проходження твердої їжі по стравоході. Близько 1,5 міс тому переніс хімічний опік стравоходу кислотою. Об’єктивно – зниженого живлення, шкіра і слизові звичайні, пульс 64 уд/хв; АТ 120/80 мм рт. ст. Над легенями аускультативно – везикулярне дихання, перкуторно – ясний легеневий звук. Тони серця фізіологічного співвідношення. З боку органів живота без патології. На езофагограмі виявляється симетричне звуження стравоходу до діаметра 0,3 - 0,5 см в нижній третині з нерівним контуром, від якого в середостіння відгалужується сліпий норицевий хід. Оберіть оптимальну лікувальну тактику.

9.Хворий 52 років скаржиться на порушення проходження твердої і м’якої їжі по стравоході. Близько 3 міс тому переніс хімічний опік стравоходу електролітом, не лікувався. Об’єктивно – стан важкий. Значне виснаження з дефіцитом маси тіла близько 50%. Тургор шкіри знижений, шкіра і слизові бліді. При езофагографії рідкий контраст поступає в шлунок в слідовій кількості. Оберіть оптимальний першочерговий лікувальний підхід.

10. У хворого 25 років, що перебуває на лікуванні в реанімаційному відділенні з приводу гострого екзогенного отруєння (5 днів тому помилково випив акумуляторний електроліт) раптово виникли кинджальні болі в епігастрії. Об’єктивно – стан важкий. Положення в ліжку вимушене з зігнутими в колінах і приведеними до грудей ногами. Пульс 64 уд/хв; АТ 110/70 мм рт. ст. Над легенями аускультативно – везикулярне дихання, перкуторно – ясний легеневий звук. Тони серця фізіологічного співвідношення. Живіт не бере участі в диханні, контуруються м’язи черевного преса. Передня черевна стінка при пальпації різко напружена, болюча. При перкусії печінкова тупість не визначається. Оберіть оптимальну лікувальну тактику.

11. Хворий 62 років скаржиться на першіння в горлі, відчуття стороннього тіла за руків’ям грудини, періодичне затруднення ковтання, зригування зміненою їжею, нічний кашель, підвищене слиновиділення, булькаючі шуми в ділянці шиї. Хворіє близько 6 років, періоди тимчасового покращення змінюються наростанням симптоматики. Об’єктивно – зниженого живлення, шкіра і слизові звичайні, пульс 68 уд/хв; АТ 120/80 мм рт. ст. Над легенями аускультативно – везикулярне дихання, перкуторно – ясний легеневий звук. Тони серця фізіологічного співвідношення. З боку органів живота без патології. При езофагографії контраст після потрапляння у стравохід заповнює мішкоподібне утворення, дно якого опускається до рівня дуги аорти. Запропонуйте оптимальну лікувальну тактику.

12. Пацієнт 42 років, доставлений в приймальне відділення бригадою "Швидкої допомо­ги" через 6 год. після того, як випадково ковтнув акумуляторний електроліт. При огляді відмічається різко затруднений вдих, задишка, масивне слиновиділення. Фонація порушена. Пацієнт збуджений. Загальний стан важкий. Ціаноз. Дихання шумне, стридорозне. Допоміжна мускулатура бере участь у дихальних рухах. Пульс 112 за 1 хв., ритмічний, середньої величини. АТ 140/80 мм рт. ст. Аускультативно в нижніх відділах, більше справа велика кількість різнокаліберних хрипів. Виберіть першочерговий лікувальний захід.

1. Трахеотомія

2. Промивання шлунка

3. Фібробронхоскопія

4. Дренування середостіння

13. Хворий 35 років звернувся зі скаргами на періодично виникаючу дисфагію, що турбує біля двох років, повільно наростаючи. Останнім часом з'явився біль за грудиною при ковтанні щільної їжі, печія. Втрату у вазі заперечує. При рентгеноскопії стравоходу в середній його третині виявлений невеликий [до 2 см] овальної форми дефект наповнення із гладкою стінкою й чітким контуром, розташований інтрамурально, помірно звужує просвіт. Перистальтика стравоходу не порушена. Ваш діагноз?

1. Лейоміома стравоходу

2. Рак стравоходу

3. Дивертикул стравоходу

4. Чужорідне тіло стравоходу

5. Стравохід Баррета

14. У хворого 52 років впродовж трьох місяців турбують дисфагія, захрипання, зригування їжею, загальна слабість, схуднення. Об’єктивно: Зниженого живлення. Пальпуються збільшені шийні надключичні лімфатичні вузли. Пульс – 80 за 1 хв. АТ – 115/75 мм рт.ст. Діяльність серця ритмічна, тони ослаблені. Живіт м’який , неболючий. ЕГДС: наявність локальної ригідності передньої стінки стравоходу, відмічається виразковий дефект з нерівними краями. Про яку патологію можна думати?

1. Рак стравоходу

2. Поліп стравоходу

3. Езофагіт

4. Кардіоспазм

5. Ерозивний бульбіт

Література.

Основна:

1. Шпитальна хірургія : Підручник для студентів медичних закладів ІІІ-ІV рівнів акредитації / Під ред. Л.Я. Ковальчука. – Тернопіль: Укрмедкнига, 1999. – 390с.

2. Клінічна хірургія / За ред. Л.Я.Ковальчука, В.Ф.Саєнка, Г.В.Книшова. - Тернопіль: Укрмедкнига, Том І-ІІ 2000.-536 с.

3. "Хірургія", Підручник // М.П. Захараш, О.І.Пойда, М.Д.Кучер.- К.:Медицина, 2006.-656с.

4. Хірургічні хвороби: Підручник/За ред.проф.П.Г.Кондратенка,- Х.:Факт,2006.-816с.

Додаткова:

1. Бисенков Руководство по торакальной хирургии. М.: Медицина, 2005.

2. Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия пищевода, К., Здоров'я 1987-568 с.