Дисципліни

Знати

Вміти

попередні

Анатомія‚ топографічна анатомія

Будова‚ синтопія‚ скелетотопія легенів‚ трахеї‚ магістральних бронхів‚ серця‚ стравоходу‚ діафрагми. Анатомія міжреберного судинно-нервового пучка. Гілки дуги аорти. Магістральні вени шиї і середостіння. Точки пункції перикарду. Операційні доступи до органів грудної клітки. Передньо-верхня медіастинотомія.

Спроектувати раневий канал на підлеглі внутрішні органи.

Фізіологія

Біомеханіка дихання. Газообмін. Сурфактантна система легенів. Закон Франка-Старлінга для серця. Фізіологія гемостазу.

Провести пробу Рувіллуа-Грегуара

Патологічна фізіологія

Види дихальної недостатності. Види пневмотораксу. Патофізіологічні зрушення при пневмотораксі‚ тампонаді перикарду‚ медіастинальній емфіземі‚ гострій крововтраті‚ флотуючій грудній клітці. Шок.

Пропедевтика внутрішніх хвороб

Клінічні прояви пневмотораксу‚ ексудативного плевриту‚ перикардиту‚ повітряної емфіземи мяких тканин‚ розриву діафрагми.

За клінічними проявами попередньо діагностувати пневмоторакс‚ ексудативний плеврит‚ перикардит‚ повітряну емфізему мяких тканин

Рентгенологія

Принципи застосування основних рентгенологічних методик (оглядова рентгенографія‚ рентгеноскопія‚ латерографія‚ рентгенконтрастне дослідження стравоходу і шлунка‚ пневмоперитонеографія‚ вульнерографія). Рентгенологічні ознаки пневмотораксу‚ ексудативного плевриту‚ перикардиту‚ повітряної емфіземи мяких тканин‚ розриву діафрагми. Рахунок ребер на рентгенограмі.

Вибрати доцільні в конкретній ситуації методи рентгенологічного дослідження. За рентгенологічними ознаками діагностувати пневмоторакс‚ ексудативний плеврит‚ перикардит‚ повітряну емфізему мяких тканин‚ переломи ребер і грудини. Лічити ребра на рентгенограмі.

Клінічна фармакологія

Місцеві анестетики‚ інфузійні середовища‚ гемостатики, глюкокортикостероїди‚ анальгетики‚ антибіотики

Призначити інфузійні середовища‚ гемостатики, глюкокортикостероїди‚ анальгетики‚ антибіотики

Внутрішньопредметні

Асептика‚ антисептика. Види анестезії. Блокади при переломах кісток (види‚ вибір анестетика‚ принципи виконання). Методика плевральної пункції‚ закритого дренування плевральної порожнини. Види дренажних систем. Невідкладна допомога при відкритому і напруженому пневмотораксі‚ тампонаді перикарду‚ обтураційній асфіксії. Клінічна‚ інструментальна і лабораторна діагностика внутрішньої кровотечі‚ шоку. Інтенсивна терапія при кровотечі‚ шоці. Первинна хірургічна обробка ран.

Накласти повязку на чисту і гнійну рану. Провести інфільтраційну анестезію. Змонтувати клапанну систему Бюлау‚ трьохампульну систему‚ водоструменевий аспіратор. Накласти оклюзійну повязку при відкритому пневмотораксі. Перевести напружений пневмоторакс у відкритий. Встановити степінь крововтрати. Призначити консервативну терапію та сформулювати покази до хірургічного втручання при кровотечі. Призначити терапію шоку.

Травми грудної клітки

Торакоабдомінальні травми

Колоті

Колото-різані

Різані

Відкриті (рани)

Рубані

Розміжчені

Вогнепальні

Проникні

Непроникні

Закриті

Стискання грудної клітки (синдром Пертеса) в т.ч.

З пошкодженням внутрішніх органів (легенів‚ судин‚ серця‚ трахеї‚ бронхів‚ стравоходу‚ діафрагми тощо) чи без таких:

Рани (вказати орган) забій‚ струс‚ стискання

(вказати орган)

З пошкодженням кісток (ребер‚ грудини‚ лопаток‚ ключиць) чи без них

Ускладнення

Ранні

Пізні

Пневмоторакс‚ гемоторакс‚ гемопневмоторакс‚ гемоперикард‚ гемомедиастинум‚ пневмомедиастинум‚ повітряна емфіземи мяких тканин‚ травматична асфіксія‚ шок‚ легенева кровотеча‚ флотуюча грудна клітка‚ защемлення органів черевної порожнини в розриві діафрагми

Пневмонія‚ абсцес легені‚ емпієма плеври‚ перикардит (серозний‚ фібринозний‚ констриктивний‚ гнійний)‚ грижа чи релаксація діафрагми‚ остеомієліт ребер‚ грудини‚ лопаток‚ ключиць

Види ускладнень

Патофізіологічні порушення

Клінічні ознаки

Рентгенологічні ознаки

Невідкладна допомога

Подальша діагностично-лікувальна тактика

Пневмоторакс

Відкритий

Закритий

Клапанний

Тотальний

Парціальний

Внутрішній

Зовнішній

А.Відкритий:

• парадоксальне дихання(гіпоксія)

• балотування середостіння

Б. Клапанний:

• зміщення середостіння із стисканням порожнистих вен

• вентиляційна гіпоксія

Задишка‚ біль в грудях‚ ціаноз‚ набухання шийних вен‚ відставання гемітораксу у диханні‚ ортопное‚ тахіпное‚ ослаблення голосового тремтіння‚ дихальних шумів‚ коробковий перкуторний звук‚ повітря при плевральній пункції

Гомогенне просвітлення з контурування колабованої легені‚ зміщення тіні середостіння в здоровий бік‚ розширення міжреберних проміжків

А. Лікарська: переведення пневмотораксу у відкритий при клапанному‚ накладання оклюзійної повязки при відкритому

Б.Кваліфікована: дренування плевральної порожнини

При неефективності дренування (нерозправлення легені‚ рецидив) – торакотомія.

У неоперабельних хворих – плевродез чи (і) оклюзія бронха з активною аспірацією повітря з плевральної порожнини

Гемоторакс

Малий

Середній

Великий

Тотальний

• швидке зменшення ОЦК

• гіпоксія (циркуляторна‚ вентиляційна‚ гемічна)

• зміщення середостіння із стисканням порожнистих вен

Задишка‚ слабкість‚ запаморочення‚ блідість шкіри і слизових‚ тахікардія‚ гіпотонія‚ тахіпное‚ зниження ЦВТ‚ ослаблення голосового тремтіння‚ дихальних шумів‚ вкорочений перкуторний звук‚ кров при плевральній пункції

Гомогенне затемнення з наростанням інтенсивності згори донизу із косим рівнем‚ зміщення тіні середостіння в здоровий бік

А. Кровотеча триває.

1 Великий‚тотальний

Екстренна торакотомія на фоні інтенсивної протишокової терапії (інфузії дестранів‚ ГКС‚ препаратів крові)

2 Середній. Ургентна торакотомія після початку інтенсивної протишокової терапії. При закритій

При неефективності консервативної терапії (малий‚ середній гемоторакс) за наростанням клініко-рентгенолог. симптоматики‚ виділенням крові по дренажу понад 100 мл/год. – торакотомія.

При згорнутому гемотораксі відстрочена торакотомія;

Гемоторакс

травмі – гемостатична терапія

на фоні протишокових заходів‚ дренування плевральної порожнини.

3 Малий. Гемостатична терапія‚ дренування плевральної порожнини

Б. Кровотеча зупинена. Плевральна пункція (дренування) з аспірацією крові.

Торакоскопічне видалення згорнутого гемотораксу; ферменти‚ АБ‚ фібринолітики інтраплеврально.

При нагноєному гемотораксі – дренування і санації плевральної порожнини‚ протимікробна‚ детоксикаційна‚ протизапальна терапія; декортикація легені.

Гемопневмоторакс

Малий

Середній

Великий

Тотальний

Напружений

Ненапружений

• швидке зменшення ОЦК

• гіпоксія (циркуляторна‚ вентиляційна‚ гемічна)

• зміщення середостіння із стисканням порожнистих вен

Задишка‚ слабкість‚ запаморочення‚ блідість шкіри і слизових‚ тахікардія‚ гіпотонія‚ тахіпное‚ зниження ЦВТ‚ ослаблення голосового тремтіння‚ дихальних шумів‚ перкуторний звук вгорі коробковий‚ донизу вкорочений‚кров‚повітря при плевральній пункції (залежно від рівня)

Гомогенне затемнення з чітким горизонтальним рівнем‚ над ним часто – гомогенне просвітлення з контуруванням колабованої легені‚ зміщення тіні середостіння в здоровий бік‚ розширення міжреберних проміжків

Як при гемотораксі – залежно від інтенсивності кровотечі (дренування плевральної порожнини перед початком ШВЛ обовязкове!)

Як при гемотораксі.

Крім того – торакотомія при персистуванні чи рецидиві пневмотораксу.

Гемоперикард

Стискання передсердь‚ гирла порожнистих вен‚ наростання синдрому малого викиду‚ асистолія

Локалізація рани в зоні Грекова; біль в грудях‚ слабкість‚ задишка‚ холодний піт‚ ціаноз‚ набухання вен шиї‚ грудної клітки‚ тахікардія‚ аритмії‚ гіпотонія‚ тахіпное‚ зростання ЦВТ‚ ослаблення серцевих тонів‚ розширення меж серцевої тупості.

Розширення тіні серця‚ зглаження талії (куляста‚ трапецієвидна форма)‚ дуги серцевих контурів не контуруються

А. Лікарська. Пункція перикарду (в точках Ларея‚ Марфана‚ Делорма). Аутогемотрансфузія.

Б. Кваліфікована. Екстренна торакотомія.

При сумнівній картині– дообстеження (ЕКГ‚ пункція перикарду‚ торакоскопія). При поступленні пацієнта у пізні строки – консервативне лікування ексудативного перикардиту з інтраперикардіальним введенням ГКС‚ АБ. При констриктивному перикардиті – перикардектомія.

Пневмомедіастинум

Стискання порожнистих вен‚ наростання синдрому малого викиду‚ асистолія «екстраперикардіальна тампонада серця»

Виражений набряк тканин шиї‚ обличчя‚ грудної клітки із швидким розповсюдженням‚ ціаноз‚ задишка‚ затруднене дихання‚ гнусавість‚ крепітація при пальпації тканин‚ набухання вен шиї‚ тахікардія‚ тахіпное‚ зростання ЦВТ‚ ослаблене дихання‚ коробковий звук

Втрата гомогенності тіні середостіння‚ вертикальні смуги просвітлення на її тлі‚ відшарування медіастинальної плеври‚ повітря в клітковинних‚ міжфасціальних просторах шиї‚ грудей.

Передньо-верхня медіастинотомія за Розумовським‚ дренування середостіння. При наявності пневмотораксу – дренування плевральної порожнини.

Дообстеження (після дренування) ФБС‚ торакоскопія‚ ФЕГДС‚ рентгенконтрастне дослідження стравоходу. При пошкодженні трахеї‚ магістральних бронхів‚ стравоходу‚ обширному дефекті легені – торакотомія.

Гемомедіастинум

Стискання порожнистих вен «екстраперикардіальна тампонада серця»‚

Зменшення ОЦК (кровотеча)

Задишка‚ холодний піт‚ ціаноз‚ набухання вен шиї‚ грудної клітки‚ тахікардія‚ аритмії‚ гіпотонія‚ тахіпное‚ зростання ЦВТ‚ ослаблення серцевих тонів‚ додаткові шуми‚ розширення меж серцевої тупості‚ судинного пучка.

Розширення тіні середостіння‚ як правило‚ з чітким зовнішнім контуром

Кровеспинна‚ кровезамісна терапія (обєм інфузій – під контролем ЦВТ!)‚ керована системна гіпотонія.

При наростанні гематоми – аортографія. При встановленні топіки ураження – втручання на пошкодженій судині

Легенева кровотеча

• аспірація крові‚ асфіксія

• зменшення ОЦК

• гіпоксія (циркуляторна‚ гемічна‚ вентиляційна)

Кашель з виділенням кровянистого харкотиння чи яскравої пінистої крові (до 300мл – І ст.‚ 300-700мл–ІІст.‚ понад 700 мл–ІІІст.‚)‚ згортків. Задишка‚ слабкість‚ запаморочення‚ блідість шкіри і слизових‚ тахікардія‚ гіпотонія‚ тахіпное‚ зниження ЦВТ‚ ослаблення дихання‚ вологі хрипи‚ переважно базально (аспірація)

Вогнищеві чи інфільтративні тіні в легеневих полях

Напівсидяче положення‚ оксигенотерапія‚ санація дихальних шляхів‚ венозні джгути на ноги‚ седативні‚ протикашлеві засоби. Керована легенева і системна гіпотонія (еуфілін‚ нітрати‚ гангліоблокатори)‚ гемостатики (дицинон‚ СЗП‚ гемофобін‚ ПАМБА‚ АКК)‚ віт. тЂ інфузії кровезамінників. При кровотечі ІІІст. – піднаркозна бронхоскопія‚ тампонада бронха.

ФБС для встановлення локалізації джерела кровотечі (при розгорнутій операційній!). При неефективності консервативної терапії‚ рецидиві геморагії‚ кровотечі ІІІ ст. – хірургічне втручання (оптимально – резекція частини легені). При протипоказах до радикального втручанння – піднаркозна бронхоскопія з тампонадою бронха‚ ендоваскулярна оклюзія бронхіальних артерій.

Флотуюча грудна клітка

• парадоксальне дихання (гіпоксія)

• балотування середостіння

Біль в грудях‚ задишка‚ ціаноз‚ тахіпное‚ поверхневе дихання‚ наявність флотуючого фрагмента грудної стінки‚ крепітація уламків ребер при пальпації‚ дихання ослаблене

Переломи кількох ребер по кількох лініях

Спирт-новокаїнові блокади (паравертебральна‚ місць переломів‚ ваго-симпатична); знеболюючі; оксигенотерапія; при передньолатеральній локалізації фрагмента – лейкопластирна повязка;

при наростанні дихальної недостатності - ШВЛ

Фіксація рухомого фрагмента – панельна ‚ скелетне витягання‚ остеосинтез. Продовження регіонарного знеболення‚ оксигенотерапії. При поєднаній ЗЧМТ‚ наростанні ДН – трахеостомія‚ пролонгована ШВЛ.

Повітряна емфізема мяких тканин

Порушення відтоку по поверхневих венах. Стискання структур шиї (судин‚ трахеї)

Набряк тканин шиї‚ обличчя‚ грудної клітки із швидким розповсюдженням‚ задишка‚ затруднене дихання‚ гнусавість‚ крепітація при пальпації тканин‚ набухання вен шиї‚ тахіпное‚ зростання ЦВТ‚ ослаблене дихання‚ коробковий перкуторний звук

Неоднорідне просвітлення в мяких тканинах шиї‚ голови‚ грудної клітки‚ розширення їх меж. Контурування мязевих волокон. Імовірно – ознаки пневмотораксу (див.).

При ознаках компресії органів – розкриття і дренування клітковинних просторів.

Рентгендослідження грудної клітки. При наявності пневмотораксу – адекватне дренування плевральної порожнини. При наростанні емфіземи у дренованих хворих – ревізія дренажів‚ додаткове дренування‚ активна аспірація. При недосягненні ефекту – ФБС (розрив бронха?). Подальша тактика як при пневмотораксі (див).

Розрив діафрагми з дислокацією внутрішніх органів

А. Лівий купол.

Кишкова непрохідність‚ ендотоксикоз‚ защемлення‚ некроз порожнистих органів‚ емпієма плеври‚ перитоніт.

Зміщення середостіння із стисканням порожнистих вен.

Б. Правий купол. Зменшення ОЦК (депонування крові в печінці)‚ наростання синдрому малого викиду‚ асистолія

А. Лівий купол. Біль в грудях‚ задишка‚ затримка стулу‚ газів‚ блюванння‚ здуття живота‚ тахікардія‚ тахіпное‚ аускільтативно дихання різко ослаблене зліва базально‚ інколи – перистальтичні шуми над гемітораксом‚ перкуторно – мозаїчні зони вкорочення і коробкового звуку.

Б. Правий купол.

Біль в грудях‚ слабкість‚ задишка‚ холодний піт‚ ціаноз нижньої половини тіла‚ набухання вен черевної стінки‚ тахікардія‚ аритмії‚ гіпотонія‚ тахіпное‚ дихання різко ослаблене справа базально‚перкуторно –вкорочення звуку.

А. Лівий купол діафрагми чітко не контурується. Легеня відтиснута догори. В нижніх відділах гемітораксу – газ чи неоднорідне затемнення з одним чи кількома горизонтальними рівнями. Різке змішення тіні середостіння вправо. При рентгенконтрастному дослідженні ШКТ – дислокація органів.

Б. Високе стояння і деформація правого «купола». Змішення тіні середостіння вліво.

А і Б – при виконанні пневмоперитонеографії – поява пневмотораксу на боці ураження (дослідження в умовах операційної)

Хірургічне втручання в ургентному порядку.

Торакоскопія при сумніві у діагнозі. При підтвердженні -хірургічне втручання в ургентному порядку.

Респіраторний дистрес-синдром дорослих (синдром гострого пошкодження легень)

Порушення проникності альвеолярно-капілярних мембран; набряк легень

Задишка‚ ціаноз‚ тахіпное‚ тахікардія‚ гіпотонія‚ розсіяні різнокаліберні хрипи над легенями з обох боків‚ прояви поліорганної недостатності

Вогнищеві й інфальтративні тіні у легенях з обох боків‚ переважно в нижніх відділах

Респіраторна підтримка (ШВЛ‚ позитивний тиск в кінці видиху‚ високочастотна модуляція спонтанного дихання)‚ санації дихальних шляхів (ФБС‚ аерозольна терапія‚ постуральне дренування бронхів)‚ дозована оксигенотерапія. Медикаментозне забезпечення: дезагреганти (реополіглюкін‚ курантил‚ трентал‚ аспірин)‚ глюкокортикостероїди‚ сурфактанти (екзосурф‚ сузакрин) простагландин Е₁ (альпростадил)