3. Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття.

4.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:

Термін	Визначення

4.2. Теоретичні питання до заняття:

• Хірургічна анатомія середостіння.

• Класифікація новоутворень середостіння.

• Клініка новоутворень середостіння.

• Діагностика новоутворень середостіння.

• Етіологія, патогенез, клінічний перебіг синдрому верхньої порожнистої вени.

• Класифікація медіастиніту. Причини виникнення, етіологія, патогенез.

• Клініка і діагностика гострого медіастиніту

• Лікування гострого медіастиніту.

• Хірургічні доступи при операціях на органах середостіння.

4.3. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:

• Проведення клінічного обстеження хворого з новоутворенням середостіння

• Проведення клінічного обстеження хворого з гострим медіастинітом

• Визначення найбільш характерних клінічних ознак та їх ускладнень.

• Складання плану обстеження хворого.

• Інтерпретація результатів лабораторних та інструментальних досліджень.

• Формулювання діагнозу пацієнту з патологією середостіння.

• Написання призначень пацієнту з гострим медіастинітом.

• Визначення показання до оперативного лікування.

• Вибір доступів при хірургічних втручаннях на середостінні

Зміст теми:

Гр (-) палички

розповсюдження флегмон шиї

поранення, операції

перфорації стравоходу

неклостридіальні енаероби

медикаментозне

мікробіологічна

хірургічне

біль

гарячка, ендогенна інтоксикація, токсичне мультисистемне ураження

компресійні синдроми

місцево: повітряна емфізема, набряк, гіперемія тканин

НПЗС,

десенсибілізація

розкриття і дренування середостіння

етіологія

походження

клініка

діагностика

лікування

системно;

регіонарно

АБ

Матеріали для самоконтролю:

А. Завдання для самоконтролю:

До первинних злоякісних пухлин середостіння належать:

1. Лімфосаркома

2. Хвороба Ходжкіна

3. Рак Пенкоста

4. Кіста перикарду

5. Лімфогрануломатоз зобної залози

6. Нейрофіброма

За Б.В. Петровським розрізняють такі групи НС;

a)

b)

c)

d)

Міастенія може бути проявом:

1. Невриноми

2. Лімфосаркоми

3. Тимоми

4. Тератоми

5. Будь-якого утворення середостіння

Диференційна діагностика ліпом середостіння проводиться з:

1. Грижею Богдалека

2. Грижею Ларрея

3. Грижею параезофагеальною

4. Грижею фундальною

5. Грижею Літтре

В задньому середостінні переважно розташовуються:

1. Нейрогенні пухлини

2. Лімфоми

3. Тимоми

4. Бронхогенні кісти

5. Ліпоми

Частіше розташування кісти перикарду наступне:

1. Аортальне вікно

2. Поперечний перикардіальний синус

3. Перикардіально-діафрагмальний кут

4. Ретроперикардіальний простір

До ознак злоякісних утворень середостіння не належить:

1. Хілоторакс

2. Гіпертермія

3. Повільний ріст

4. Ексудативний плеврит

5. Лімфаденопатія

До проявів гострого медіастиніту належать симптоми:

1. Грефе

2. Герке

3. Бергмана

4. Кульмана

5. Штельвага

До рентген ознак гострого медіастиніту не належать:

1. Розширення тіні середостіння

2. Пневмомедіастинум

3. Поява рівнів в середостінні

4. Зсув тіні середостіння

5. Симптом Гольцкнехта-Якобсона

До рентгенологічних методів дослідження не належить:

1. Комп’ютерна томографія

2. Термографія

3. Пневмомедіастинографія

4. Медіастиноскопія

5. Сонографія

Операція при гострому гнійному медіастиніті:

1. Життєво необхідна

2. Бажана

3. Небажана

4. Протипоказана

5. Питання дискутабельне

Оберіть оптимальну тактику при гангліоневромі середостіння:

1. Консервативне лікування

2. Активне спостереження під наглядом спеціаліста

3. Комбіноване лікування у онкологічному закладі

4. Хірургічне втручання

Оптимальний методі діагностики нейрогенного утворення середостіння:

1. Комп’ютерна томографія

2. Термографія

3. Рентгеноскопія

4. Медіастиноскопія

5. Сонографія

При синдромі верхньої порожнистої вени виявляють:

1. Набухання шийних вен

2. Ціаноз

3. Зниження ЦВТ

4. Набряк обличчя

5. Симетричні набряки на ногах

Серед збудників одонтогенного медіастиніту переважають:

1. Стафілококи

2. Стрептококи

3. Неклостридіальні анаероби

4. Клостридіальні анаероби

5. Клебсієли

Оберіть оптимальний хірургічний доступ для оперативного лікування наступних процесів:

1) нейрофіброма середостіння

2) загрудинний зоб

3) абцсес заднього середостіння

4) гігантська тимома

5) дифузний передній медіастиніт

6) верхній медіастиніт

1. шийний

2. торакотомія

3. стернотомія

4. доступ Розумовського

5. комбінування шийного і підгрудинного

6. доступ Насилова (паравертебральний позаплевральний)

Вкажіть правильну послідовність виконання дескалаційної антибіотикотерапії:

a) забір біологічного середовища для бактеріологічного дослідження

b) призначення комбінацій препаратів з широким спектром дії

c) монотерапія антибіотиком вузького спектру

d) оцінка даних антибіотикограми

e) призначення фунгіцидних засобів і пробіотиків

Б. Задачі для самоконтролю:

Хвора 36 років, скаржиться на виражену мязеву слабкість, періодичну диплопію та захлинання при ковтанні води, нечастий малопродуктивний кашель.

Об’єктивно визначається помірне набухання вен шиї, пульс 82 уд/хв; АТ 110/80 мм рт. ст. Над легенями аускультативно – везикулярне дихання, перкуторно – ясний легеневий звук; ширина судинного пучка 11 см. Тони серця рівномірно ослаблені. З боку органів живота без оз­нак патології. На рентгенограмах ОГК в прямій і боковій проекціях ретростернально виявляється грушевидний інфільтрат 8х6 см.

1. Сформулюйте попередній діагноз.

2. Запропонуйте лікувальну тактику.

Хворий 56 років скаржиться на задишку при ходьбі, помірний біль в за грудиною, головний біль та відчуття “розпирання” у голові, що підсилюються при нахилі вперед, пітливість, слабкість, періодичні носові кровотечі. Хворіє близько 2 місяців, стан прогресивно погіршується.

Об’єктивно визначається виражений ціаноз шкіри обличчя, шиї, верхньої половини тулуба, гіперемія конюнктив та склер, набухання вен шиї. Контурується сітка розширених вен на передній грудній стінці. Пульс 112 уд/хв; АТ 140/90 мм рт. ст. Положення вимушене, напівсидячи. Над легенями аускультативно – везикулярне дихання, перкуторно – ясний легеневий звук; ширина судинного пучка 15 см. Тони серця рівномірно ослаблені. З боку органів живота без оз­нак патології. На рентгенограмах і томограмах ОГК по правому контуру середостіння виявляється гомогенна інтенсивна тінь від купола плеври до рівня перикарду з поліциклічною зовнішньою межею.

1. Сформулюйте попередній діагноз.

2. Запропонуйте оптимальний метод діагностики для верифікації процесу.

3. Запропонуйте лікувальну тактику.

Хворий А. 40 років, доставлений в приймальне відділення зі скаргами на різкий біль за грудиною, одноразову блювоту. Відомо, що за 2 години перед поступленням з метою самогубства випив 200 мл. Кислоти. Через 2 доби стан хворого погіршився температура 39,0⁰C посилився біль за грудиною. Аналіз крові: Л - 10*10⁹ /л, зсув лейкоцитарної формули вліво. Rtg контур середостіння не чіткий. Яке ускладнення виникло у хворого?

A Медіастиніт

B Інфаркт міокарда

C Перикардит

D Абсцес легені

E Аневризма аорти

Пацієнт К., 38 років, звернувся зі скаргами на біль за грудиною, підвищення температури тіла до 38,7⁰С, утруднення ковтання. Скарги з’явилисяч приблизно 48 годин тому, на тлі щойно перенесеної ангіни. При перкусії грудної клітки та рентгенологічному дослідженні органів грудної порожнини відзначається розширення границь середостіння. Який діагноз у хворого?

A Медіастиніт.

B Двостороння прикоренева пневмонія.

C Гострий трахеїт.

D Дивертикул грудного відділу стравоходу.

E Перикардит.

Хвора 30 років скаржиться на збільшення периферичних лимфовузлів, постійну сверблячку шкіри, пітливість, субфебрилітет, втрату апетиту. Хвора біля місяця. При огляді: є збільшення шийних лімфатичних вузлів, які при пальпації щільні, безболісні, не спаяні між собою, рухливі. Ан. крові загальний: Hb 126 г/л, Ер 3,6*10¹²/л, Л 6,2*10⁹/л, ШОЕ 46 мм/рік. При рентгенографії грудної клітки відзначене збільшення лімфовузлів средостіння. При пункції збільшеного шийного лімфовузла виявлені клітки Березовського-Штернберга. Ваш діагноз?

A Лімфогранульоматоз

B Лімфосаркома

C Неспецифический лимфаденіт

D Синдром Вегенера

E Сепсис

У хворої М., 53 років, на слідуючий день після езофагоскопії з`явилась емфізема обох підключичних ділянок, болі при ковтанні за грудиною. Температура підвищилась до 39⁰С. Загальний аналіз крові: Лейк. -18,8*10⁹ /л, П -16%, ШОЕ - 24 мм/год. На оглядовій рентгенограмі органів грудної клітини - розширення тіні середостіння. Яке дослідження найбільш доцільно виконати для уточнення діагнозу?

A Рентгенографію стравоходу з контрастом

B Рентгенографію органів грудної порожнини у прямої проекції

C Рентгенографію органів грудної порожнини у бокової проекції

D Пункцію плевральної порожнини

E Фіброзофагоскопію

У хворого, 30 років, через 3 доби після розкриття флегмони шиї з’явилися скарги на задишку, гарячку, болі за грудиною, що посилюювались при закиданні голови назад. Стан хворого прогресивно погіршувався. При рентгенологічному обстеженні виявлено розширення тіні середостіння й зниження прозорості його відділів. Яке ускладнення розвинулося в даного хворого ?

A Гострий гнійний медіастиніт

B Заглотковий абсцес .

C Гнійний тиреоїдит .

D Ексудативний перикардит

E Інфекційний ендокардит

Турбують біль за грудиною, задишка. Вимушене сидяче положення. Ціаноз верхньої половини тіла. Виражений венозний малюнок передньої поверхні грудної клітки. На оглядовій рентгенограмі ОГК (пряма проекція) наявність округлої тіні в правій прикореневій ділянці, розширення тіні середостіння. При флебоманометрії ЦВТ – 300 мм.вод.ст.

A Пухлина переднього середостіння

B Ендобронхіальний рак легені

C Ексудативний плеврит

D Ексудативний перикардит

E Піопневмоторакс

Пацієнт 36 років перебуває на лікуванні з приводу одонтогенної флегмони шиї. Незважаючи на її розкриття і дренування, зберігається підвищення температури тіла до 39С, болі в шиї та за грудиною, озноби, слабкість. Стан хворого важкий. АТ 110/70 мм.рт.ст., пульс 116 за 1 хв. Дихання везикулярне. Тони серця ослаблені. Місцево – утримується набряк тканин та гіперемія шкіри на шиї, в надключичних ділянках, при пальпації – помірна повітряна емфізема тканин. Рани з некротичними, сірими краями, без грануляцій. Виділення рідкі, сірого кольору, незначні, з неприємним запахом. При рентгенографії ОГК – тінь середостіння розширена вправо, негомогенна, контур нечіткий.

Сформулюйте діагноз.

Запропонуйте оптимальну схему лікування.

Хвора 36 років госпіталізована зі скаргами на гострі болі за грудиною, які виникли після випадкового проковтування риб'ячої кістки. При езофагогастроскопії виявити стороннє тіло не вдалося. Біль підсилився, локалізувався між лопатками. Через добу підвищилась температура тіла, погіршився стан, підсилилась дисфагія.

Яке ускладнення має місце?

Складіть план обстеження і лікування.

Література.

Основна:

1. Шпитальна хірургія : Підручник для студентів медичних закладів ІІІ-ІV рівнів акредитації / Під ред. Л.Я. Ковальчука. – Тернопіль: Укрмедкнига, 1999. – 390с.

2. Клінічна хірургія / За ред. Л.Я.Ковальчука, В.Ф.Саєнка, Г.В.Книшова. - Тернопіль: Укрмедкнига, Том І-ІІ 2000.-536 с.

3. "Хірургія", Підручник // М.П. Захараш, О.І.Пойда, М.Д.Кучер.- К.:Медицина, 2006.-656с.

4. Хірургічні хвороби: Підручник/За ред.проф.П.Г.Кондратенка,- Х.:Факт,2006.-816с.

Додаткова:

1. Бисенков Руководство по торакальной хирургии. М.: Медицина, 2005.

2. Петровский Б.В. Хирургия средостения М: Медицина, 1968. – 206 с.