4.2. Теоретичні питання до заняття:
Дати визначення ПТФС.
Назвати сприяючі фактори та безпосередні причини виник-нення ПТФС.
Патогенез ПТФС.
Класифікація ПТФС.
Хронічна венозна недостатність та її ступені.
Клініка ПТФС в залежності від стадії процеса.
Три групи функційних проб для визначення прохідності по-верхневих, глибоких та комунікантних вен нижніх кінцівок.
Рентгенологічні методи діагностики ПТФС.
Ультразвукова та комп’ютерна діагностика ПТФС.
Консервативне лікування ПТФС.
Хірургічне лікування ПТФС.
Малоінвазивні методи лікування ПТФС.
Реабілітація хворих з ПТФС в ранньому та пізньому післяопераційному періоді.
Профілактика ПТФСу загрожуючого контингента осіб ( важка фізична праця, вагітність, тощо ).
4.3. Практичні роботи ( завдання ), які виконуються на занятті:
Провести вимірювання ЦВТ та ПВТ.
Провести функцій ні проби на визначення прохідності глибоких та комунікантних вен.
Визначити недостатність остіального клапана великої підшкірної вени.
Визначити зону Коккета.
Прочитати флебограмму.
Інтерпретувати сонограмму.
Провести еластичне бинтування нижніх кінцівок хворому з ПТФС.
Визначити ознаки лімфедеми, венозної екземи, лімфодермато-склероза, трофічної виразки.
Скласти алгоритм консервативного лікування хворого з початковими стадіями захворювання.
Визначити покази та протипокази до хірургічного лікування.
Визначити покази та протипокази до малоінвазивної терапії.
Зібрати набір інструментів для виконання тромбектомії.
Провести перев’язку хворого в ранньому післяопераційному періоді.
Скласти алгоритм профілактики виникнення ПТФС у загрожуючого контингенту хворих.
Провести профілактичну бесіду з пацієнтом з загрозою виник-нення ПТФС.
Провести оцінку результативності застосованого методу лікування ( консервативного та хірургічного ).
5. Зміст теми.
За даними ВООЗ, 10% населення світу страждає лімфедемою нижніх кінцівок і число повторно виявлених хворих зростає з кожним роком. Вони складають категорію так названих важких хворих, яким доводиться лікуватися довго і часто безуспішно.
Лімфедема (слоновість, лімфостаз) - наполегливе захворювання, що характеризується прогресуючим набряком кінцівки і розростанням сполучної тканини, внаслідок порушеного лімфообігу природженого або набутого характеру, хронічної інфекції та порушеною трофіки.
Класифікація: Трошко А.А. виділяє 1) м'яку форму (утворення щільної сполучної тканини між часточками жиру підшкірної клітковини, розпушення сполучнотканинних перетинок клітковини, набряк); 2) тверда форма (повне заміщення підшкірної жирової клітковини щільною сполучною тканиною); 3) змішана форма - перехідна, має місце чергування різних за ступенем ущільнення ділянок тканин (поєднання м'якої і твердої форм).
Слоновість буває:
Вроджена, зумовлена вродженим недорозвиненням або аномалією розвитку лімфатичних судин, вузлів, артерій або вен: 1) спорадична форма, 2) сімейна форма хвороба Мілрам і 3) синдром Мейге, обумовлений спадковими факторами.
Придбана, обумовлена впливом на здорові тканини всіляких чинників, що приводять до лімфостазу і фіброзу: 1) незапальна форма (перетинання або перев'язка великих лімфатичних колекторів або лімфатичних вузлів; здавлення лімфатичних шляхів рубцями; рентгенотерапія; стійке порушення артеріального або венозного кровообігу; нейрогенні фактори); 2 ) запальна форма (після рецидивуючої бешихи, хронічних специфічних інфекційних захворювань, місцевих гнійних процесів, філаріаза та інших причин); 3) бластоматозна форма (розповсюдження доброякісної пухлини: гемангіома, лімфангіома, невус, міома, нейрофіброма та ін); 4) серцева форма (частіше при вродженних, рідше при довгоіснуючих придбаних вадах з різьковираженним порушенням кровообігу); 5) ниркова форма (при тривалому і стійкому порушенні видільної функції нирок)
Для оцінки клінічних проявів лімфатичного набряку за С. З. Горшковим (1972 р.) потрібно виділяти дві стадії: лімфедему і фібредему. Для першої стадії характерний лімфатичний набряк, в основі його - скупчення лімфи в інтерстиціальній тканини. Розвивається лімфангіосклероз, склероз шкіри та підшкірної жирової клітковини. Захворювання переходить в стадію фібредеми.
Інші автори протягом виникнення і розвитку лімфедеми відзначають наступні стадії: перша є гостра лімфедема, що з'являється відразу після травми, операції, яка зникає через кілька тижнів. Потім слідує латентна стадія протягом якої немає видимого набряку. Далі настає стадія перехідної лімфедеми, що починається в проксимальних частинах і швидко розширюється дистально. Незабаром вона переходить у стадію хронічну з поступово утвореними незворотними змінами в шкірі і підшкірному шарі.
Стадії лімфостазу
У своєму розвитку лімфедема (лімфостаз) проходить наступні стадії. Швидкоплинучий лімфостаз ледь помітний, самостійно може зникати. Виникає невеликий, ледь помітно прогресуючий набряк, до якого пацієнти звикають, і який вони не помічають. Ніякої болі не виникає.
Стадія 1 Стадія 2
Стадія 1:
Спонтанний оборотний (м'який) набряк. При прогресуванні лімфостазу набряк стає помітним, на нього можна натиснути пальцем. Пацієнт зауважує збільшення обсягу кінцівки. Вранці набряк значно зменшується. До вечора набряк з'являється знову. У цій стадії лімфастазу пацієнт рідко звертається до лікаря, але вже починає бинтувати набряклу кінцівку, прикладати народні засоби, йодну сітку. Якщо вчасно проконсультуватися у судинного хірурга, то під впливом венотоників і еластичної компресії набряк може пройти повністю. У цій стадії ще не розвиваються сполучноткані розростання і вчасно розпочате лікування може повністю зупинити прогресування захворювання. Ручний лімфодренуючий масаж, пневмокомпресія і раціональний підбір компресійного трикотажу дозволить контролювати прогресування лімфостазу.
Стадія 2
Спонтанний незворотний набряк, більш запущені стадії лімфедеми (лімфостазу). Пізніше настає затвердіння шкіри через зростання сполучних тканин, і набряк вже не є м'яким. При натисненні на тканину залишається ямка. Пружно натягнута шкіра вже відчувається хворим, більш сильне натягнення може призвести до виникнення болю. Больові відчуття найчастіше є приводом для звернення до фахівця. Однак лікування в цій стадії досить складне і потребує від судинного хірурга і пацієнта великих зусиль. Застосовуються різні методики лікування. При позитивному настрої пацієнта - успіх забезпечений.
Стадія 3
Незворотний набряк, фіброз, кісти. Уражена кінцівка втрачає контур через зростання змінених тканин: наступає стадія слоновості - крайня стадія лімфостазу (лімфедема). Обмеження рухливості може настати через те, що збільшується важкість кінцівки, розвивається настановна контрактура, деформуючий остеоартроз, що призводить до порушення функції кінцівок.
При далеко зайшовшому порушенні лімфовідтоку приєднуються ускладнення, які за відсутності адекватного лікування, можуть супроводжувати все життя: рожисте запалення, трофічні виразки, екзема. Зважаючи на те, що лімфостаз супроводжує багато захворювань, при виникненні останнього необхідно раннє звернення до судинного хірурга.
Т.В. Савченко (1980 р.) пропонує виділяти чотири стадії лімфатичного набряку в залежності від його клінічного перебігу, розміру, динаміки та рівня набряку: 1 ступінь - інтермітуючий набряк; 2 ступінь - пастозний набряк; 3 ступінь - поява фіброзносклеротичних змін; 4 ступінь - слоновість.
Етіологія.
Серед етіологічних факторів виділяють так звані незапальні фактори. До них відносяться: механічне пошкодження великих лімфатичних судин або здавлення, наприклад післяродова лімфедема, рентгенівське опромінення, нейротрофічні зміни. Найімовірніше у розвитку стійкого лімфостазу має значення вплив не одного чинника, а поєднання декількох різних. Наприклад лімфедема, що розвивається після мастектомії, виникає внаслідок механічного пошкодження лімфатичних судин після операційного втручання, а також внаслідок фіброзу, що розвивається після променевої терапії.
Однією з частих причин розвитку лімфатичного набряку є порушення венозного кровообігу, викликане різними причинами, у тому числі і внаслідок аномалії розвитку вен. Це можуть бути артеріовенозні аневризми, анатомічні порушення природженого порядку (артеріовенозні анастомози).
При тромбофлебітах та посттромбофлебітичних станах майже завжди має місце розвиток стійких, іноді незворотних набряків, які обумовлені не тільки флебогіпертонією і підвищеною проникністю судин, але недостатністью лімфообігу (лімфовенозна недостатність).
Іноді стійке порушення пов'язане з тривалим вимушеним становищем і повною відсутністю рухів при так званих каузалгіческіх кінцівках. Порушення лімфообігу можливо в паралізованих кінцівках. У цьому випадку розвивається нейрогенної набряк, у виникненні якого бере участь ряд факторів: підвищення проникності кровоносних капілярів і відсутність лімфатичного дренажу в повністю нерухомою кінцівки.
Основною причиною стійкого лімфостазу і формування в подальшому слоновості є запалення, особливо рецидивуюче бешихове запалення. Ряд авторів розглядають рожу як безпосередню причину лімфостазу, інші вважають, що стійкий лімфостаз є наслідком рецидивів бешихи, які посилюють що були (в деяких випадках субклінічні порушення лімфообігу) і сприяють переходу лімфедема в фібредему.
Також, лімфатичний набряк може бути викликаний різким нарушніем серцевої діяльності, можливі ниркові форми.
Патогенез. Основна роль у патогенезі лімфатичного набряку належить транссудації рідини з судин у тканини і затримка ними рідини. Це обумовлено підвищенням капілярного тиску, підвищеною проникністю капілярів, особливо для білків, а також підвищенням здатності колоїдів тканин зв'язувати воду. Так, наприклад, при гострому бешихове запаленні спочатку спостерігається розширення, а іноді деформація лімфатичних судин. Потім, при переході запалення в хронічну форму течії, настає облітерація лімфатичного русла в зв'язку з розвитком рубцюватої тканини. Відтік рідини в таких випадках різко порушується що призводить до лімфостаз тканин.
Особливістю лімфатичних набряків є те, що вони призводять до фіброзних змін в тканинах, тому що в лімфі міститься до 2-4% білка, що викликає своєрідну гістопатологічного реакцію. Вона виражається в клітинної інфільтрації лімфогістіоцитарні характеру, у збільшенні кількості фібробластів і розвитку клітинного і позаклітинного склерозу. Розвиваються лімфангіосклероз, склероз шкіри та підшкірної жирової клітковини.
Зовнішній вигляд враженого органу змінюється. У стадії лімфедема він збільшується в об'ємі, шкіра залишається гладкою без трофічних порушень. Гістологічно при цьому відзначається помірний фіброз клітковини, в якій розширені лімфатичні судини. Пізніше з'являються трофічні розлади, прогресує індурація дерми і підшкірної жирової клітковини. Тканини стають щільні на дотик, горбисті, покриті товстим шаром ороговілої епідермісу, як би порізані в різних напрямках дрібними і глибокими борознами. При запущеному процесі дерма і підшкірна клітковина мають вигляд однорідної маси білого або біло-рожевого кольору, щільної консистенції. У них важко диференціювати границі шкіри, жирової клітковини, фасції.
У структурі лімфатичної системи шкіри: зростання лімфатичних капілярів, деформація як старих, так і новостворених підприємств лімфатичних капілярів і судин, варикоз відвідних судин, Ектазій та утворення атипових спіралеподібних лімфатичних судин.
Клінічні прояви. Загальний стан може бути не порушено. Скарги на різке потовщення і деформацію кінцівки, відчуття тяжкості в ній (особливо при фізичному навантаженні), оніміння, іноді на що стріляють болі, стомлюваність. Можуть бути скарги на різко підвищену пітливість хворої кінцівки, зміна забарвлення шкіри, періодичне загострення запального процесу, мокнення поверхні шкіри, екзему і виразки.
Консервативне лікування. Сенс - застосування всіх фізіологічних методів і засобів, які призводять до поліпшення лімфатичного дренажу та лімфатичного звернення в кінцівках. У більшості консервативно лікованих хворих, якщо не наступить ускладнення можна досягти явного поліпшення клінічного стану кінцівки та уникнути хірургічного втручання.
Хворий повинен мати на увазі той факт, що подальша доля кінцівки залежить від нього самого, і що виникнення і розвиток хронічної лімфедема можна запобігти.
1.Перестройка життєвого режиму.
Він повинен бути перебудований так, щоб можна було застосовувати заходи підтримують лімфообіг і виключити ті фактори, які сприяють навантаженні лімфообігу. При професійній перевантаження кінцівки рекомендується змінити професіію, а молодим вибирати відповідну. Заняття спортом, які не несуть в собі ризику поранення кінцівки. При найменших ознаках що починається пики хворий повинен негайно звернутися до лікаря.
2. Зміна положення кінцівки.
Регулярна елевацією хворих кінцівок - "дренаж положення" - один з основних лікувальних заходів. Ефект ельовациі підвищується пропорційно тривалості її дії і тільки через 60 хвилин настає значне зменшення об'єму кінцівки. Елевацією забезпечується підкладена під ноги жорсткого валика 8-15 см, а для верхніх кінцівок - жорсткої подушкою. При цьому необхідно стежити, щоб кінцівку під час сну була вздовж тіла.
3. Один з найстаріших методів лікування лімфедема - компресія кінцівки різними бандажами: від фланелевих бинтів, до гумової манжети, для забезпечення постійної компресії бинти були замінені еластичними панчохами або рукавами.
Метод силового бандажа: 1) елевацією ноги на 45 °, руки на 60 ° на 15-20 хвилин, 2) повторний бандаж 3ґ 3-5 хвилин, ручний лімфатичний масаж стегна, 4) бандаж кінцівки нееластичним бинтом залишається на ніч, 5) носіння еластичних панчіх з сильним стисненням для підтримки скороченої обсягу кінцівки. Процедура може бути повторена протягом 5-7 днів.
4. Фізіотерапія. Масаж кінцівки підтримує протягом лімфи і відводить накопичену лімфу з лімфедематозной тканини. Масажні рухи сприяють ритмічної компресії тканини, ніж пускають у хід і оновлюють функцію капілярного лімфатичного насоса.
Так звані "лімфатичні масажі", у своїй концепції вони спираються на знання анатомії, фізіології та патофізіології лімфатичної системи в кінцівках. "Транспортні" масажні рухи мають на меті відведення стагнующей лімфи, ночінаются завжди з проксімльних відділів. Гарні результати отримують після пневмомасаж і гідромасажу.
5.Медікаментозное лікування. Бензопірони-біофлавіни, речовини групи "вітаміну Р" мають змішане вазоактивний, протівоедематозное і протизапальну дію.
Кумарини володіє лімфокінетіческім дією, посилюються активні скорочення гладкої мускулатури лімфатичних судин і прискорюється їх частота. Дія кумарину посилюється при комбінації з рутиною.
Препарат Веналот не має побічних дій на гемокоагуляції і ніяк не впливає на протромбіновий час. Він зменшує втрати білка з плазми і підтримує руйнування і екстралімфатіческій транспорт протеїнів з тканини. Веналот краще використовувати для тривалого застосування. Приймати 2 таблетки на день, завжди вранці.
Піридоксин і листова кислота. Вони сприяють окислювальних процесів і підтримують катаболізм протеїнів, нормалізують тканинний метаболізм і допомагають підтримувати еластичність тканини.
Речовини нікотинової кислоти мають пряме лімфокінетіческое дію, вони знижують опір лімфатичного русла з одночасним підвищенням лімфатичного відтоку. Це препарати компламин, Ксавін, Ксаніділ.
Діуретики знаходять застосування у виняткових випадках, при спробах радикально змінити об'єм кінцівки при хронічній лімфедема; діуретик подається в один прийом, швидко, тільки в мінімальній действеннной дозі (40 мг фуросеміду в 20 мл один або два дні при одночасному прийомі калію 3 гр щоденно перорально 3 дня).
Використовується фібринолітичну дію гіалуронідази для відсторонення соедінітельнотканевой індурації. Вводиться підшкірно інфільтруючим способом в уражену тканину або за допомогою Іонофорез.
Бромгексин, дозою по 1 таблетці 3 рази на день, має фібринолітичну і муколітичний дію, впливає також на в'язкість тканинної рідини і лімфи, пом'якшує індурірованний підшкірний шар.
Троксевазин, 300 мг щодня, знижує тенденцію до тромбозів, яка супроводжує високу стадію лімфедема.
Системна ензимотерапія. Цей метод заснований на кооперативному дії цілеспрямовано складених сумішей гідролітичних ферментів рослинного і тваринного походження. Препарати ензимотерапії мають протизапальну, протинабряковою, фібринолітичних, імуномодулюючу і вдруге аналгетичну дією. За безпосередньої участі гідролітичних ферментів зменшується інфільтрація інтерстиціального простору білками плазми і збільшується елімінація білкового детриту і депозитів фібрину в зоні пошкодження та зменшення локального набряку.
Для лікування лімфатичного набряку використовується препарат Вобензим. Його слід призначати по 8-10 ін 3 рази на день протягом 1,5-2 місяців, підтримуюча доза становить 5др. 3 рази на день.
Одним з нових методів лікування лімфатичних набряків є цітокінотерапія. Найбільш простим і щадним є спосіб внутрішньовенного застосування ксеноперфузата. Ключовою ланкою імунотерапії перфузатом ксеноселезенкі є цитокіни - розчинні фактори імунокомпетентних клітин, інтерлейкіни 1 і 2, інтерферон (Никонов С. Д., 1992). Автором показано, що комплекс цитокінів перфузата ксеноселезенкі легко і швидко проникає в тканини і міжклітинний простір при його внутрішньовенному застосуванні. Використання цитокінів перфузата ксеноселезенкі при проведенні іммунотерепіі в умовах генералізованої хірургічної інфекції дозволяє більш успішно боротися із запальним (ранова) процесом і в короткі терміни домогтися сануючого ефекту (Никонов С. Д., 1992).
З 1984 Katoh I. зі співавторами успішно застосовують для лікування лімфатичних набряків кінцівок внутрішньоартеріальне введення аутолімфацітов. Збагачену лімфоцитами фракцію аутокрові отримують за допомогою клітинного сепаратора. Механізм дії автори пояснюють збільшенням протеолітичної активності білкових компонентів набряклою рідини, що призводить до вивільнення біологічно і іммуноактівних речовин, що впливають на проникність капілярної стінки.
З вищевикладеного логічно випливає припущення про створення нового способу лікування лімфатичних набряків нижніх кінцівок, що полягає у введенні внутрішньоартеріальному перфузата ксеноселезенкі ураженої кінцівки, що дасть можливість ефективно використовувати позитивні властивості ПК для його безпосереднього впливу на уражені тканини.
Хірургічне лікування. Показанням до хірургічного лікування є відсутність позитивного эфекта від тривалої консервативної терапії, незворотний фіброз і склероз тканин, якщо змінена лімфедема кінцівку обмежує хворого в русі, працю, часті рецедіви інфекції, психологічне навантаження.
Численні методи хіріргіческого лікування лімфедема можна розділити на: 1) втручання, спрямовані на поліпшення відтоку лімфи з ураженої кінцівки, і 2) видалення фіброзно-зміненої розрослася підшкірної жирової клітковини. З операцій першої групи найбільш ефективні лімфангіовенозние анастомози із застосуванням мікрохірургічної техніки. Ці анастомози показані і досить ефективні у стадії лімфедема. У стадії фібредеми вони приносять лише деяке поліпшення. Лімфовенозние анастомози накладають на різних рівнях уражених кінцівок. Чим більше кількість накладених анастомозів, тим краще безпосередні та віддалені результати втручання. Ці операції протипоказані при аплазії і гіпоплазії лімфатичної системи. Чим триваліше захворювання, чим значніше виражений фіброз, тим гірші наслідки створення лімфангіовенозних анастомозів.
При вираженому фіброзі і значне прогресуюче збільшення кінцівки, стійкою її деформації і частих рецидивах бешихи показано радикальне видалення зміненої підшкірної клітковини з наступною реімплантаціей шкіри.
Протипоказанням до тотального висіченню уражених тканин є: важкі захворювання серця, судин, легенів, печінки, нирок; вроджена або набута недостатність або закупорка глибоких вен кінцівок; вторинна слоновість, що розвинулася при злоякісних пухлинах.
Прогноз лімфедеми поганий при розширених патологічні зміни лімфатичної системи (перш за все при стані після радикального видалення регіонарних лімфатичних вузлів) в занедбаних випадках хронічної лімфедема з високим ступенем фіброзної перебудови тканини. У цих випадках не можна недооцінювати небезпеку злоякісного росту.
Профілактика лімфатичного набряку - це попередження і раціональне лікування бешихи, лімфангіта та інших запальних захворювань кінцівок; профілактика і раціональне лікування травм, обмороження, опіків і злоякісних пухлин.
6. Матеріали для самоконтролю.
А. Завдання для самоконтролю:
Тести:
1
Література.
Основна:
Додаткова:
Бенда К., Циб А. Ф. та ін лімфедема кінцівки .- Прага: Авіценум. - 1997.
Бородин Ю. И., Єфремов А. В., Зиков А. А., Горчаков В. Н. Лімфатична система і лімфотропних кошти .- Новосибирск .- 1997 .- 136 с.
Даудяріс І. П. Хвороби вен і лімфатичної системи кінцівок. - М.: Медіціна.-1984.-192 с.
Левін Ю. М., Зедгенідзе Г. А., Комаров Б. Д. Та ін Практична лімфології .- Баку: Маріор.-1982.-304 с.
Медведєв П. Н. Слоновість кінцівки і статевих органів. - М.: Медіціна.-1964.-202 с.
Системна ензимотерапія / Под ред. В. А. Носоновой, С. М. Гавалова .- СПб.-1997.-24 с.
Черкасов В. Л. Рожа. -Л.: Медіціна.-1986.-200 с.
Шевела А. І., Любарський М.С., Габитов В. Х. та ін Комплексне лікування хворих з лімфедема нижніх кінцівок. - Новосибірськ-Бішкек.-1997 .- 105 с.