хирургия 5 курс / локальн_ протоколи вчити / РЕЛАКСАЦ_Я Д_АФРАГМИ

„Погоджено” „Затверджую”

Начальник управління Головний лікар ВОКЛ

охорони здоров’я та курортів ім. М.І. Пирогова

Вінницької ОДА

______________ Діденко Л.О. __________ Жупанов О.Б.

„____”_________20____ „____”_________20____

Локальний клінічний протокол медичної допомоги

«Релаксація діафрагми»

­­­­­

Вінниця

2011

Релаксація діафрагми

А.1.1 Діагноз – Релаксація діафрагми.

А.1.2 Коди стану або захворювання (МКХ 10) J98.6

A.1.3 Для кого призначений протокол (потенційні користувачі)

Лікарський персонал хірургічного торакального відділення ВОКЛ ім. М.І. Пирогова

A.1.4 Мета протоколу

Організація та проведення діагностично-лікувального процесу при даній нозології на рівні, що дозволяє досягнути результатів, передбаченими критеріями якості лікування

A.1.5 Дата складання протоколу 07.10.2011

A.1.6 Дата перегляду протоколу

A.1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу

Кривецький В.Ф., головний спеціаліст УОЗ та К з фаху „Торакальна хірургія”

Поліщук В.І., завідувач торакального хірургічного відділення ВОКЛ ім. М.І. Пирого ва

Процик О.І., лікар-ординатор торакального хірургічного відділення ВОКЛ ім.

М.І. Пирогова

Рецензент: головний хірург УОЗ та К Вінницької ОДА Камінський О.А.

А.2. Загальна частина

Визначення. Релаксація діафрагми – це вроджена чи набута втрата тонусу грудо-черевної перегородки чи її частини внаслідок дегенеративного переродження її м’язового та нервового апарату з її краніальним переміщенням, передислокацією внутрішніх органів та їх більше чи менше вираженою дисфункцією.

Класифікація

1. За розповсюдженістю:

2. Повна

3. Часткова (парціальна)

2) Класифікація причин релаксації діафрагми за Б.В. Петровським, Н.О. Ніколаєвим:

І. Вроджена релаксація (первинна аплазія м’язів)

1. Хибне закладання міотомів

2. Порушення диференціювання м’язових елементів

3. Аплазія чи внутрішньоутробна травма діафрагмального нерва

ІІ. Набута релаксація (вторинна аплазія м’язів)

А. Пошкодження діафрагми

1. Запальні

2. Травматичні

Б. Пошкодження діафрагмального нерва (вторинна невротична атрофія м’язів):

1. Травматичні

2. Операційні

3. Проростання пухлиною, стискання рубцями тощо

4. Запальні

Етіологія і патогенез. Морфологічним субстратом захворювання є повна відсутність чи виражені атрофічні і дистрофічні зміни м’язових волокон і значна дистрофія нервового апарату. Причинами виникнення релаксації діафрагми можуть бути: вроджена дисплазія, запальні (плеврит, піддіафрагмальний абсцес) чи травматичні (в т.ч. післяопераційні) ураження власне м’язової частини, а також – вторинні пошкодження діафрагмального нерва (травматичні, проростання чи компресія пухлиною середостіння, лімфатичними вузлами, втягнення в запальний чи спайковий процес при медіастиніті, туберкульозі тощо).

Клініка. Клінічна картина релаксації діафрагми визначається стороною ураження, ступінню порушення функцій і зміщенням власне діафрагми, а також – прилеглих органів грудної і черевної порожнини і загалом вкладається в дихальний, серцево-судинний і шлунково-кишковий синдроми. При парціальних релаксаціях, незначному переміщенні купола часто буває латентний перебіг захворювання.

При лівобічній релаксації можливі болі в лівому підребер’ї, епігастрії, ділянці мечоподібного відростка, що виникають частіше після їжі, фізичного навантаження, зрідка іррадіюють в спину, мають нападоподібний характер, супроводжуються відчуттям важкості, здуття верхньої половини живота, закрепами, гикавкою. До загальних симптомів відносять слабкість, схуднення, напади колаптоїдного стану. Перегин абдомінального відділу стравоходу і шлунка може спричиняти дисфагію, нудоту, відрижку, блювання, стати передумовою для виникнення ерозивного гастриту, виразкоутворення, шлункових кровотеч. Високе розташування товстої кишки веде до розвитку хронічних закрепів, метеоризму.

Серцево-гемодинамічні порушення зумовлюються зсувом серця з компресією на його основу та рефлекторними вагусними впливами з боку перерозтягнутого шлунка. Вони проявляються по-різному - вираженою рефлекторною стенокардією, аритміями, ознаками серцевої недостатності, переважно за правошлуночковим типом.

Респіраторні розлади визначаються випадінням як опорної (компресія нижніх відділів легені), так і динамічної (порушення вентиляціії) функцій діафрагми. Вони реалізуються появою задишки, зниження функціональних показників зовнішнього дихання, схильністю до повторних пневмоній, приводять до виникнення пневмофіброзу, адгезивного плевриту.

При фізикальному обстеженні інколи може виявлятись більш сильне відхилення лівої реберної дуги при висі догори і назовні (симптом Гувера), зміщеня догори і збільшення простору Траубе, зміщення догори нижньої межі легені, зміщення вправо меж серцевої тупості. При аускультації виявляється ослаблення дихання чи його відсутність в нижніх відділах гемітораксу, поява над ним перистальтики, шуму плеску.

При правобічній (парціальній) релаксації може мати місце: 1) нападоподібний біль в правому підребер’ї, правій половині грудної клітки чи епігастрії, 2) кардіалгії, серцебиття, задишка, набряки ніг, збільшення печінки, аритмії; 3) диспепсичні явища (нудота, відрижка, блювання, метеоризм).

Повна релаксація діафрагми частіше виникає зліва, чсткова (парціальна) – справа.

А.3 Етапи діагностики і лікування.

А.3.1. Загальний алгоритм діагностики та диференційної діагностики

Діагностична програма:

1. Рентгенографія ОГК в прямій і боковій проекціях,

2. ЕКГ,

3. Загальні аналізи крові та сечі,

4. Біохімічне дослідження крові (коагулограма, білкові фракції),

5. Цукор крові,

6. Пневмотахометрія,

7. Спірографія,

При потребі -

8. Спеціальні рентгенологічні методики (рентгеноскопії і рентгенографії в умовах контрастування ШКТ, пневмоперитонеуму, СКТ),

9. Відеоторакаскопія,

10. Консультації суміжних спеціалістів.

Діагностичні та диференційно-діагностичні критерії.

Від релаксації слід відрізняти елевацію діафрагми – високе стояння (часто двобічне) без виражених морфологічних змін її при асциті, вагітності, метеоризмі, перитоніті, спленомегалії, інтраабдомінальних пухлинах тощо. Після припинення дії причинного фактора у випадку елевації відновлюється нормальне положення діафрагми.

До рентгенологічних проявів захворювання належать:

• високе розташування купола діафрагми;

• дугоподібне випинання купола при парціальній релаксації;

• парадоксальні рухи при диханні (симптом Вінбека-Алишевського) чи функціональних пробах: (симптом Мюллера, проба Хітценбергера, симптом Ділона);

• симптом коромисла (Вельмана);

• зміщення тіні серця в протилежний бік;

• високе стояння газового міхура шлунка і роздутого газом селезінкового кута товстої кишки під лінією діафрагми з утворенням трикутника Дюваля-Кеню-Фату;

• перегин абдомінального сегмента стравоходу і шлунка;

• відсутність симптомів грижових воріт у вигляді вдавлення стінки контрастованого органу.

Диференційна діагностика проводиться з елевацією, грижами діафрагми, спонтанним пневмотораксом, ексудативним плевритом, пневмоплевритом, стенокардією, новоутворенням середостіння, легені, плеври, печінки, ехінококозом печінки.

А.3.2. Алгоритм лікування Лікування релаксації діафрагми хірургічне.

А.3.3. Схема медикаментозного лікування

Проводиться медикаментозна корекція супутньої патології, при наявності показів вирішується питання щодо антибіотикопрофілактики чи антибіотикотерапії.

В післяопераційному періоді призначають знеболюючі: Дексалгін (декскетопрофен трометамол) 50 мг в 2 мл в/м 2-3 р/д, кеторолаку трометаміну 30 мг 1 мл в/м при болях, кетопрофен (кетонал) 100 мг в 2 мл 1-2 р/д, діклофенак натрію 75 мг в 3 мл 1-2 р/д.

Інфузійна терапія післяопераційна:

– Глюкоза розчин 5% 200-400 мл ввк 1-2 рази на день,

– Натрію хлорид розчин 0,9% 200-400 мл ввк 1-2 рази на день,

- Рінгера лактат розчин 200-400 мл ввк 1-2 р/д.

Профілактика венозного тромбоемболізму:

1) Низький ризик – еластична компресія нижніх кінцівок перед і після операції;

2. Середній ризик – застосування у низьких дозах НФГ (гепарин натрію розчин 5000 ОД п/ш 4 р/д ) або НМГ протягом 7 діб, еластична компресія ніг;

3. Високий ризик – НМГ і періодична пневматична компресія ніг або застосування компресійного трикотажу; тривалість профілактичного прийому антикоагулянтів становить в середньому 28 діб.

Пацієнтам усіх категорій ризику виникнення ВТЕ необхідна також рання активізація після операції і адекватна гідратація.

Серед НМГ використовуються далтепарин 100 МО/кг п/ш 2 р/д або 200 МО/кг п/ш 1 р/д; еноксапарин 1 мг/кг п/ш 2 р/д або 1.5 мг/кг п/ш 1 р/д; надропарин 0.1 мл/10 кг п/ш 2 р/д; беміпарин 115 МО/кг п/ш 1 р/д.

При необхідності - антибіотикопрофілактика протягом 3-7 діб : ІІ покоління цефалоспоринів – цефуроксім натрію 1.5 г 3 р/д в/в, в/м., цефамандол 0.5-1 г в/в, в/м 4 р/д або антибіотики ІІІ покоління цефалоспоринів – цефотаксім 1 г 3 р/д в/в, в/м, цефтріаксон 2 г 1 р/д, іноді 1 г 2 р/д, цефадізім 1 г 2 р/д в/в, в/м, цефоперазон в/в, в/м 1 г 2-3 р/д, цефтазідім (фортум) в/в, в/м 0.5 г 2-3 р/д, добре поєднується в 1 інєкції з метрагілом: 0.5 г фортума + 100 мл 0.5% р-ну метрагілу

З метою попередження розвитку анаеробної інфекції використовують метранідазол 0.5 г 1-2 р/д.

А.3.3.1 Хірургічне лікування

Знеболення – комбінований наркоз з інтубацією трахеї і ШВЛ

Варіанти інтубації трахеї:

1. оротрахеальна з допомогою ларингоскопа,

2. оротрахеальна з допомогою бронхоскопа,

3. оротрахеальна з допомогою ретроградного провідника,

4. через трахеостому.

Показами до операції є виникнення ускладнень (гострий заворот шлунка, шлункові кровотечі), виражені клінічні прояви захворювання, присутність пов’язаних з захворюванням різких кардіореспіраторних порушень.

Застосовують два основні види втручань:

1) операції на діафрагмі, спрямовані на її низведення і укріплення:

• пластика власними тканинами або аутопластика (гофрування, формуванням дублікатури, френоплікація);

• пластичне укріплення діафрагми за допомогою алопластичних синтетичних матеріалів (алопластика);

2) паліативні операції на шлунку і товстій кишці, спрямовані на усунення окремих симптомів хвороби (гастропексія, гастро-ентероанастомоз, резекція шлунка чи товстої кишки).

Хірургічний доступ – торакотомія в 6-7 міжребірях зі сторонни релаксації.

Операція завершується дренуванням плевральної порожнини за Бюлау.

А.3.4. Алгоритм виписки зі стаціонару

Нормалізація показників рентгенологічного дослідження, серцево-судинної системи та дихання, клінічних та біохімічних показників крові.

Клінічний результат: одужання, покращання

А.3.5. Алгоритм реабілітації

Медична реабілітація: застосування препаратів, що сприяють розсмоктуванню залишкових запальних інфільтратів та фібрину (ФІБС, алое, системна ензимотерапія); фізіолікування (електрофорез з йодидом калію, пелоїддистилятом, лідазою тощо), ЛФК, дихальна гімнастика, стіл №15.

Професійна реабілітація: уникнення роботи, пов’язаної з фізичними перевантаженнями, переохолодженнями.

Соціальна реабілітація: уникання куріння, вживання алкоголю, дозовані фізичні навантаження, раціональне харчування.

А.4 Ресурсне забезпечення

А.4.2.1 Кадрове забезпечення відділення в межах штатного розорядку станом на 01.08.11р.

А.4.2.2 Обладнання, лікарські засоби, інші матеріально-технічні ресурси: у відповідності до табеля оснащення (паспорт відділення торакального хірургічного).