хирургия 5 курс / локальн_ протоколи вчити / ДОБРОЯК_СН_ ПУХЛИНИ СТРАВОХОДУ

„Погоджено” „Затверджую”

Начальник управління Головний лікар ВОКЛ

охорони здоров’я та курортів ім. М.І. Пирогова

Вінницької ОДА

______________ Діденко Л.О. __________ Жупанов О.Б.

„____”_________20____ „____”_________20____

Локальний клінічний протокол медичної допомоги

«Доброякісні пухлини стравоходу»

Вінниця

2011

Доброякісні пухлини стравоходу

А.1.1 Діагноз. Доброякісні новоутворення стравоходу.

А.1.2 Коди стану або захворювання (МКХ 10) D13.0

A.1.3 Для кого призначений протокол (потенційні користувачі) Лікарський персонал хірургічного торакального відділення ВОКЛ ім. М.І. Пирогова.

A.1.4 Мета протоколу. Організація та проведення діагностично-лікувального процесу при даній нозології на рівні, що дозволяє досягнути результатів, передбаченими критеріями якості лікування

A.1.5 Дата складання протоколу 07.10.2011

A.1.6 Дата перегляду протоколу

A.1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу

Кривецький В.Ф., головний спеціаліст УОЗ та К з фаху „Торакальна хірургія”

Поліщук В.І., завідувач торакального хірургічного відділення ВОКЛ ім. М.І. Пирогова

Процик О.І., лікар-ординатор торакального хірургічного відділення ВОКЛ ім.

М.І. Пирогова

Рецензент: головний хірург УОЗ та К Вінницької ОДА Камінський О.А.

А.2. Загальна частина

Визначення Доброякісні новоутворення стравоходу – це збірний термін, який об'єднує новоутворення, що формуються з тканин стравоходу.

Класифікація.

І. За походженням:

1. Епітеліальні, що ростуть зі слизової оболонки і розташовані всередині просвіту стравоходу (аденоми, поліпи, папіломи);

2. Мезенхімальні, що ростуть із неепітеліальних складових стравохідної стінки (лейоміоми, рабдоміоми,ліпоми, фіброми, гемангіоми, невроми, міксоми, гамартоми). Серед неепітеліальних пухлин приблизно в 70% випадків виявляють лейоміоми (пухлини гладкої мускулатури середньої та нижньої третин стравоходу),

3. Кісти стравоходу, які бувають ретенційні, бронхогенні, ентерогенні.

ІІ. За формою росту

1. внутрішньопросвітні пухлини - аденоми, папіломи, фіброми, ліпоми;

2. інтрамуральні - інші види пухлин.

ІІІ. Ускладнення:

Кровотечі, малігнізація, стиснення навколишніх органів, асфіксія, езофагіт, а при кістах - ще їх нагноєння і перфорації.

Етіологія. В даний час етіологія цих захворювань невідома, за винятком деяких видів кіст стравоходу, які є вродженими вадами розвитку.

Клініка.

1. Симптоми, характерні для ураження стравоходу. При внутрішньопросвітних пухлинах стравоходу провідним симптомом хвороби є дисфагія, як правило, незначна або помірна. Наростання ступеня дисфагії відбувається повільно, у міру зростання самої пухлини. Другим за частотою симптомом є тупий біль помірної інтенсивності, що локалізується за грудиною. Біль посилюється при прийомі їжі. Серед інших клінічних проявів внутрішньопросвітних пухлин слід відзначити нудоту, слинотечу, зригування, відчуття чужорідного тіла за грудиною. При великих розмірах внутрішньопросвітних пухлин дісфагія може бути досить вираженою, нерідко виникає блювота, хворі втрачають у масі тіла. Однак виражених порушень загального стану пацієнтів зазвичай не наступає. Повної непрохідності стравоходу внаслідок доброякісних пухлин внутрішньопросвітних, як правило, не буває. Внутрішньопросвітні пухлини локалізуються найчастіше у верхній третині стравоходу. Нерідко аденоми, папіломи і ліпоми розташовуються на досить довгій ніжці і при блювоті можуть мігрувати із стравоходу в просвіт гортані, викликаючи асфіксію, іноді навіть зі смертельним результатом.

Інтрамуральні пухлини зазвичай локалізуються в нижній половині стравоходу, тривалий час протікають безсимптомно. Лише після досягнення пухлиною значних розмірів виникає дисфагія, що є найбільш частим симптомом захворювання. Повної непрохідності стравоходу, як правило, не буває, за винятком випадків, коли пухлина циркулярно його охоплює. Серед інших клінічних проявів внутрішньостінних пухлин найбільш часто спостерігається тупий біль за грудиною або в області мечоподібного відростка, нудота, зниження апетиту.

Для доброякісних пухлин стравоходу невеликих розмірів характерний безсимптомний перебіг. Вони ростуть повільно, але у міру розростання можуть здавлювати стравохід або перекривати його просвіт зсередини.

Ураження стравоходу в першу чергу проявляється дисфагією, яка носить перемінний характер. Хворих іноді може турбувати відрижка, печія, нудота, що часто пов'язано з супутньою грижею стравохідного отвору діафрагми. Стравохідна кровотеча і анемія обумовлені травматизацією внутрішньопросвітних новоутворень їжею або виразкою слизової над внутрішнім пухлинним вузлом.

2) Симптоми, типові для медіастинальних пухлин. Стиснення пухлиною органів середостіння (бронхів, блукаючих нервів, великих вен) може викликати задишку, кашель, ціаноз, серцебиття, аритмію.

Якщо внутрішній шар кісти представлений шлунковою слизової оболонкою, досить часто вміст її набуває геморагічного або бурого відтінку. У цих випадках за рахунок активної секреції шлункового соку кіста може швидко збільшуватися в розмірах, викликаючи здавлювання життєво важливих органів середостіння з характерною клінічною симптоматикою ("компресійний синдром"). Нерідко спостерігаються виразка і кровотеча в просвіт кісти.

Кісти стравоходу нагноюються і можуть перфорувати.

Деякі доброякісні пухлини стравоходу з плином часу малігнізуються.

А.3 Етапи діагностики і лікування.

А.3.1. Загальний алгоритм діагностики та диференційної діагностики

Діагностична програма:

1. Рентгенографія органів грудної порожнини в 2 проекціях,

2. ЕКГ,

3. Загальні аналізи крові та сечі,

4. Біохімічне дослідження крові (коагулограма, білкові фракції),

5. Цукор крові,

6. Спірографія,

7. Пневмотахометрія,

8. Поліпозиційне рентгенконтрастне дослідження стравоходу,

9. ФЕГДС з біопсією і наступною морфологічною верифікацією біоптата.

При потребі -

10. Спеціальні рентгенологічні методики (СКТ, СКТ з контрастуванням стравоходу і шлунка або в/в контрастуванням, пневмомедіастінографія і аортографія).

Діагностичні та диференційно-діагностичні критерії наступні.

Рентгенологічні ознаки доброякісної інтрамуральної пухлини: різко окреслений дефект наповнення, зсув просвіту стравоходу на рівні пухлини, а в певних проекціях - розширення. При крайовому розташуванні дефекту кут між краями пухлини і нормальною стінкою стравоходу наближається до гострого. Складки слизової оболонки виявляються тільки на стінці, протилежній пухлини. Відповідно дефекту на тлі заднього середостіння часто виявляється на півовальна тінь пухлини, що утворює разом з дефектом подобу кулі. Коли пухлина дольчата і її вузли розташовуються на різних рівнях, контрастна суспензія, що заповнює кутики між окремими випинаннями, створює картину перехреста контурів.

Рентгенологічні ознаки доброякісної внутрішньопросвітної пухлини (поліпа): різнокаліберні поодинокі (рідше множинні) дефекти наповнення з чіткими, гладкими контурами, які як би обтікаются контрастною суспензією і зміщуються разом зі стінкою стравоходу. Коли поліп має ніжку, дефект наповнення переміщується. Характерно збереження перистальтики стінки стравоходу на ділянці розташування поліпа. При доброякісних пухлинах не спостерігається циркулярного враження стравоходу і розтягування протилежної стінки, тому супрастенотичне розширення стравоходу зазвичай не буває.

При внутрішньопросвітних пухлинах, що виходять зі слизової оболонки стравоходу, можна робити біопсію. При інтрамуральній пухлині езофагоскопія виявляє збереження слизової оболонки і приблизну локалізацію ураження. Біопсія при таких пухлинах протипоказана – вона часто нездійсненна через глибоке розташування пухлини в стінці стравоходу, а також травмування слизової оболонки, як правило, супроводжується інфікуванням і ускладнює подальше оперативне втручання.

Поліп стравоходу при рентгенологічному дослідженні визначається у вигляді дефекту наповнення з чіткими, частіше округлої форми контурами, розташованого центрально. Іноді дефект наповнення має пористу структуру, контрастна маса як би обтікає утворення. При поліпах на тонкій ніжці дефект наповнення змінює своє положення в процесі дослідження. Рентгенологічна картина поліпа на широкій основі вельми схожа з картиною екзофітного раку стравоходу.

Для виключення здавлення стравоходу ззовні новоутворенням, що походить із середостіння, або аномально розташованим великим артеріальним посудиною використовують пневмомедіастінографія і аортографію. Всім хворим з доброякісними утвореннями стравоходу показана езофагоскопія для уточнення характеру , його локалізації та протяжності, стану слизової оболонки, за потребою дозволяє уточнити діагноз, у багатьох випадках верифікувати його гістологічно.

А.3.2. Алгоритм лікування. Фактично будь-яке новоутворення стравоходу у зв'язку з перспективою його збільшення, загрозою ускладнень і можливістю малігнізації підлягає хірургічному видаленню.

В післяопераційному періоді досить часто розвивається гастро-езофагеальний рефлюкс, який вимагає виконання антирефлюксной операції.

А.3.3. Схема медикаментозного лікування

Проводиться медикаментозна корекція супутньої патології, при наявності показів вирішується питання щодо антибіотикопрофілактики чи антибіотикотерапії.

В післяопераційному періоді на декілька днів хворому призначається стіл 2Z для раннього ентерального харчування хворого через назогастральний зонд, встановлений під час операції, до цього часу проводиться інфузійна терапія з парентеральним харчуванням, симптоматична терапія.

При необхідності - антибіотикопрофілактика протягом 3-7 діб : ІІ покоління цефалоспоринів – цефуроксім натрію 1.5 г 3 р/д в/в, в/м., цефамандол 0.5-1 г в/в, в/м 4 р/д або антибіотики ІІІ покоління цефалоспоринів – цефотаксім 1 г 3 р/д в/в, в/м, цефтріаксон 2 г 1 р/д, іноді 1 г 2 р/д, цефадізім 1 г 2 р/д в/в, в/м, цефоперазон в/в, в/м 1 г 2-3 р/д, цефтазідім (фортум) в/в, в/м 0.5 г 2-3 р/д, добре поєднується в 1 інєкції з метрагілом: 0.5 г фортума + 100 мл 0.5% р-ну метрагілу

З метою попередження розвитку анаеробної інфекції використовують метранідазол 0.5 г 1-2 р/д.

В післяопераційному періоді призначають знеболюючі: Дексалгін (декскетопрофен трометамол) 50 мг в 2 мл в/м 2-3 р/д, кеторолаку трометаміну 30 мг 1 мл в/м при болях, кетопрофен (кетонал) 100 мг в 2 мл 1-2 р/д, діклофенак натрію 75 мг в 3 мл 1-2 р/д.

Інфузійна терапія післяопераційна:

– Глюкоза розчин 5% 200-400 мл ввк 1-2 рази на день,

– Натрію хлорид розчин 0,9% 200-400 мл ввк 1-2 рази на день,

- Рінгера лактат розчин 200-400 мл ввк 1-2 р/д.

Профілактика венозного тромбоемболізму:

1) Низький ризик – еластична компресія нижніх кінцівок перед і після операції;

2. Середній ризик – застосування у низьких дозах НФГ (гепарин натрію розчин 5000 ОД п/ш 4 р/д ) або НМГ протягом 7 діб, еластична компресія ніг;

3. Високий ризик – НМГ і періодична пневматична компресія ніг або застосування компресійного трикотажу; тривалість профілактичного прийому антикоагулянтів становить в середньому 28 діб.

Пацієнтам усіх категорій ризику виникнення ВТЕ необхідна також рання активізація після операції і адекватна гідратація.

Серед НМГ використовуються далтепарин 100 МО/кг п/ш 2 р/д або 200 МО/кг п/ш 1 р/д; еноксапарин 1 мг/кг п/ш 2 р/д або 1.5 мг/кг п/ш 1 р/д; надропарин 0.1 мл/10 кг п/ш 2 р/д; беміпарин 115 МО/кг п/ш 1 р/д.

А.3.3.1 Хірургічне лікування

Знеболення – комбінований наркоз з інтубацією трахеї і ШВЛ

Варіанти інтубації трахеї:

1. оротрахеальна з допомогою ларингоскопа,

2. оротрахеальна з допомогою бронхоскопа,

3. оротрахеальна з допомогою ретроградного провідника

4. через трахеостому

Види операцій:

1. Традиційні операції - це втручання, проведені з відкритого доступу до стравоходу (розрізу):

а) органозберігаючі, полягають у видаленні (вилущування, енуклеації) пухлини зі стінки стравоходу без пошкодження слизової оболонки з відновленням цілісності стінки стравоходу. Доступ може здійснюватися на шиї, через грудну стінку (торакотомія) або через черевну порожнину (лапаротомія),

б) резекція стравоходу, що припускає вилучення разом з пухлиною частини стравоходу, показана при інтрамуральних пухлинах великих розмірів якщо пухлина розташовується в нижній частині стравоходу і провести її енуклеацію неможливо.

2. Ендоскопічні операції - малотравматичні втручання, які виконуються з просвіту стравоходу за допомогою ендоскопа. Таким чином видаляють епітеліальні пухлини (поліпи, розташовані на довгій і вузькій ніжці).

Покази до резекції стравоходу:

1. Виявлення гігантського новоутворення, яке не тільки звужує просвіт стравоходу, але й викликає компресію навколишніх органів,

2. Цирклярне поширення пухлини з можливою виразкою. Частіше буває в області кардіо-езофагеального переходу,

3. Значне пошкодження слизової при видаленні новоутворення,

4. Якщо велика лейоміома дистально розповсюджується, переходить на шлунок і утворює виразку.

5) Якщо за даними експрес-біопсії встановлено діагноз злоякісного новоутворення.

А.3.4. Алгоритм виписки зі стаціонару

Нормалізація показників рентгенологічного дослідження, серцево-судинної системи та дихання, клінічних та біохімічних показників крові.

Клінічний результат: одужання, покращання

А.3.5. Алгоритм реабілітації

Медична реабілітація: застосування препаратів, що сприяють розсмоктуванню залишкових запальних інфільтратів та фібрину (ФІБС, алое, системна ензимотерапія); фізіолікування (електрофорез з йодидом калію, пелоїддистилятом, лідазою тощо), ЛФК, дихальна гімнастика, стіл №15, ендоскопічний контроль в дінаміці.

Професійна реабілітація: уникнення роботи, пов’язаної з фізичними перевантаженнями, переохолодженнями.

Соціальна реабілітація: уникання куріння, вживання алкоголю, дозовані фізичні навантаження, раціональне харчування.

А.4.2 Ресурсне забезпечення

А.4.2.1 Кадрове забезпечення відділення в межах штатного розорядку станом на 01.08.11р.

А.4.2.2 Обладнання, лікарські засоби, інші матеріально-технічні ресурси: у відповідності до табеля оснащення (паспорт відділення торакального хірургічного).