Roytberg_G_E__Strutynskiy_A_V_Serdechno-sosu

Рис. 6.9. Схема свертывания крови.

Красными стрелками обозначена активация факторов свертывания, черными — превращения. Римские цифры в кружочках с ровными контурами обозначают неактивированные факторы свертывания,

в кружочках с неровными контурами — активированные факторы свертывания

Запомните

Выраженность тромбоза в месте разрыва атеросклеротической бляшки и продолжительность его существования определяют, в какой форме будет протекать в дальнейшем острый

Запомните

1.Различные варианты нестабильной стенокардии представляют собой клинические проявления выраженного обострения ИБС, сопровождающегося не только кратковременной ишемией миокарда, но и его дистрофическими изменениями, а иногда и микронекрозами, высоким риском возникновения ИМ и внезапной сердечной смерти.

2.Морфологической основой нестабильной стенокардии является ―осложненная‖ атеросклеротическая бляшка, на поврежденной поверхности которой (оболочке) формируется тромбоцитарный (―белый‖), чаще пристеночный, тромб.

3.Основными патогенетическими факторами, ограничивающими коронарный кровоток при нестабильной стенокардии, являются:

пристеночный тромбоцитарный тромб в области ―осложненной‖ атеросклеротической бляшки, еще больше суживающий просвет КА; микроэмболия тромбоцитарными агрегатами мелких интрамуральных ветвей КА;

повышенная констрикторная активность (склонность к спазму) КА в области поврежденной атеросклеротической бляшки, приводящая к динамической окклюзии венечных сосудов.

6.3.1. Клиническая картина

Выше было показано, что к НС относятся несколько клинических форм ИБС, каждая из которых отличается существенными клиническими особенностями. Примерно у 2/3 больных НС наблюдаются затяжные приступы стенокардии покоя. На долю прогрессирующей стенокардии напряжения и впервые возникшей стенокардии приходится оставшаяся 1/3 случаев.

Запомните

При постановке диагноза НС необходимо ориентироваться не столько на нозологическую принадлежность к той или иной форме ИБС, сколько на главный и единственный общий клинический критерий различных вариантов НС — быстро меняющийся характер, интенсивность и длительность болевых приступов, прогрессирующее снижение толерантности к физической нагрузке, а также эффективности обычной для данного больного антиангинальной терапии.

Впервые возникшая стенокардия

Впервые возникшая стенокардия (ВВС) диагностируется в тех случаях, когда приступы стенокардии напряжения и/или покоя впервые появились у пациента не более 1 месяца назад. Поначалу приступы могут напоминать боли при стабильной стенокардии напряжения. В типичных случаях приступы болей возникают на фоне физической или психоэмоциональной нагрузки, особенно в холодную и ветреную погоду, локализуются за грудиной, иррадиируют в левую руку, лопатку, плечо. Длительность боли, как правило, не

превышает 1–5 мин. Боль купируется нитроглицерином и/или прекращением действия провоцирующих факторов.

Однако очень скоро часть больных с ВВС замечают, что приступы ангинозных болей повторяются все чаще и становятся все более интенсивными и продолжительными. На протяжении короткого времени (1–4 недели) они приводят к заметному снижению толерантности к физической нагрузке. Иногда боли появляются в покое и сопровождаются чувством нехватки воздуха, резкой слабостью, потливостью, головокружением. Следует помнить, что каждый такой ангинозный приступ у больных с описанным нестабильным течением ВВС может закончиться развитием ИМ или даже внезапной смертью.

Строго говоря, ВВС не является синонимом НС и не всегда может быть связана с осложненной атеросклеротической бляшкой. В этих случаях ВВС характеризуется более

―спокойным‖ стабильным течением: приступы стенокардии, хотя и рецидивируют, но провоцируются обычно значительным физическим или психоэмоциональным напряжением, толерантность больных длительное время не снижается. При этом с самого начала имеет место медленно формирующийся стеноз КА, который на определенном этапе становится лишь гемодинамически значимым и проявляется впервые возникшей стенокардией напряжения, которая сразу носит стабильный характер (П.Х. Джанашия с соавт.). Через 1–1,5 месяца от начала заболевания такое течение ИБС расценивается как стабильная стенокардия напряжения.

Тем не менее характер дальнейшего течения ВВС (стабильный или нестабильный)

у пациента с недавно появившимися ангинозными приступами предсказать очень трудно. Поэтому каждый такой случай требует от врача самого пристального внимания к развитию всех симптомов болезни. Несомненно, что каждый больной с ВВС должен наблюдаться в кардиологическом стационаре, где ему может быть оказана своевременная медицинская помощь и проведено соответствующее обследование (см. ниже).

Рассматривая особенности болевого синдрома при ВВС как стабильного, так и нестабильного течения, следует иметь в виду сравнительно высокую частоту

возникновения у этих больных, особенно у лиц молодого возраста, атипичной стенокардии, напоминающей клинику вегетативной дисфункции. Боли в области сердца могут иметь значительную продолжительность, нередко локализуются не за грудиной, а в области верхушки сердца, слева от грудины или в эпигастрии, часто провоцируются не физической нагрузкой, а возникают как бы спонтанно, что подчеркивает значение динамической окклюзии коронарной артерии, обусловленной ее спазмом.

Прогрессирующая стенокардия напряжения

Прогрессирующая стенокардия напряжения (ПС) всегда расценивается как НС. Она возникает, как правило, у больных с более или менее длительным анамнезом стабильной стенокардии напряжения, свидетельствуя об ―обострении‖ заболевания. Для диагностики ПС следует ориентироваться, прежде всего, на качественно изменившийся характер болевого синдрома:

1.У больных происходит значительное учащение и увеличение длительности и интенсивности приступов стенокардии напряжения.

2.Болевые приступы провоцируются все меньшей физической или психоэмоциональной нагрузкой, свидетельствуя об изменении функционального класса стенокардии (III ФК).

3.К стенокардии напряжения присоединяются приступы стенокардии покоя (если их не было ранее) (IV ФК).

4.Заметно снижается эффективность нитроглицерина и других антиангинальных препаратов, ранее использовавшихся больными для купирования или профилактики стенокардии.

Стенокардия покоя

Тяжелые и продолжительные приступы стенокардии покоя (если они не выявлялись ранее у данного пациента) представляют собой один из наиболее опасных в прогностическом отношении клинических вариантов НС. По некоторым данным, частота развития ИМ в течение 1–2 месяцев от момента возникновения первых таких ангинозных приступов достигает 40–50%, а летальность — 11–15%.

По сути эта форма может выявляться как у больных с прогрессирующей стенокардией напряжения (в тех случаях, когда к стенокардии напряжения присоединяются приступы стенокардии покоя), так и у пациентов с ВВС и стенокардией Принцметала. Возможно также внезапное появление подобных болевых приступов на фоне относительно стабильного течения заболевания.

Эта форма НС клинически проявляется повторными и тяжелыми приступами стенокардии покоя продолжительностью более 15–20 минут. Интенсивная загрудинная боль нередко сопровождается остро наступающей слабостью, потливостью, одышкой, преходящими нарушениями ритма и проводимости и/или внезапным снижением АД. Боль, как правило, появляется в покое, без предшествующих нагрузок, и становится все более рефрактерной к нитроглицерину. Для ее купирования нередко требуется применение наркотических анальгетиков. Толерантность к физической нагрузке при этом резко падает.

Тяжелые и частые приступы спонтанной (вариантной) стенокардии Принцметала также относятся к прогностически весьма неблагоприятной форме НС. По данным некоторых авторов, у 1/4 - 1/2 больных со спонтанной вариантной стенокардией в течение ближайших 2–3 месяцев развивается ИМ или внезапная сердечная смерть.

Ранняя постинфарктная стенокардия

Ранняя постинфарктная стенокардия, возникающая в период от 48 ч до 2 недель от начала острого ИМ, по своему прогностическому значению также относится к НС. Возобновление ангинозных приступов в раннем постинфарктном периоде существенно ухудшает как ближайший, так и отдаленный прогноз ИМ: к концу первого года частота рецедивов ИМ достигает 50%, а летальность — 17%. Ранняя постинфарктная стенокардия, как правило, свидетельствует о неполном тромболизисе в окклюзированной КА и о продолжающемся формировании тромба, в том числе и в других сосудистых областях, если имеет место многососудистое поражение КА.

Клинически ангинозная боль у этих больных мало чем отличается от обычной стенокардии, причем встречаются как случаи тяжелой стенокардии покоя и/или малых нагрузок, рефрактерных к антиангинальной терапии, так и случаи неинтенсивных ангинозных болей, провоцируемых лишь чрезмерной физической нагрузкой. Однако во всех этих случаях раннее возобновление стенокардии у больного с ИМ расценивается как НС.

2.Уточнение преобладающих патогенетических механизмов, лежащих в основе обострения коронарной недостаточности у данного больного.

3.Оценка характера и степени повреждения миокарда ЛЖ.

4.Выделение среди больных НС лиц с высоким риском развития острого ИМ и/или внезапной сердечной смерти.

Для решения этих задач необходимо оценить:

динамику болевого синдрома на фоне проведения интенсивной антиангинальной терапии; динамику ЭКГ, особенно во время спонтанных приступов стенокардии;

результаты суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру; динамику уровня кардиоспецифических ферментов (КФК, МВ КФК, АсАт, ЛДГ, ЛДГ1), а также концентрации миоглобина и тропонинов I и Т;

данные ЭхоКГ; состояние системы гемостаза;

результаты, полученные при коронароангиографии.

Электрокардиография

Исследование ЭКГ12 в межприступном периоде у многих больных с синдромом НС имеет ограниченное значение, особенно у больных с ВВС и спонтанной стенокардией Принцметала. Лишь при глубокой и распространенной ишемии с очагами повреждения миокарда и иногда микронекрозами кардиомиоцитов на ЭКГ в течение 1–4 дней могут регистрироваться преходящие изменения конечной части желудочкового комплекса.

Чаще наблюдается депрессия сегмента RS–T (более 1 мм) горизонтального или косонисходящего типа, которая в большинстве случаев сочетается с соответствующими измененями зубцов Т (рис. 6.10) — их сглаженностью или формированием отрицательных равносторонних и остроконечных (―коронарных‖) зубцов Т (больше 1 мм). В других случаях отрицательная динамика Т является единственным, хотя и неспецифическим, электрокардиографическим подтверждением развившейся ишемии миокарда.

Сохранение этих изменений в течение нескольких дней после начала дестабилизации ИБС указывает на более глубокое, чем при стабильной стенокардии, ишемическое повреждение миокарда ЛЖ.

Следует подчеркнуть, что такая же отрицательная динамика ЭКГ может выявляться и в случаях прогрессирования безболевой ишемии миокарда, т.е. у пациентов, у которых

отсутствует болевой синдром. Следовательно, любая более или менее стойкая отрицательная динамика ЭКГ у больного ИБС, даже если она не сопровождается болевыми ангинозными приступами, требует углубленного обследования на предмет наличия или отсутствия других признаков дестабилизации заболевания.

Рис. 6.10. Динамика ЭКГ (грудные отведения) у больного с нестабильной стенокардией

Запомните

1.Для большинства больных НС характерна отрицательная динамика ЭКГ в виде депрессии сегмента RS–T (больше 1 мм) и изменений зубца Т, сохраняющихся в течение нескольких дней от начала дестабилизации ИБС.

2.Описанные динамические изменения ЭКГ не являются строго специфичными для НС

и могут выявляться на фоне приема некоторых лекарственных средств (например, дигоксина) или нарушений электролитного обмена.

3. Отсутствие отрицательной динамики ЭКГ не исключает диагноз нестабильной стенокардии.

Подъем сегмента RS–T указывает на трансмуральную ишемию миокарда, развившуюся вследствие окклюзии КА. Стойкий подъем сегмента RS–T характерен для развивающегося ИМ (ИМ ―в ходу‖). Преходящий подъем сегмента RS–T может быть выявлен во время приступа вазоспастической стенокардии Принцметала.

Длительное мониторирование ЭКГ по Холтеру является наиболее информативным методом изучения электрической активности сердечной мышцы у больных НС. Холтеровское мониторирование ЭКГ позволяет выявить:

ишемические изменения ЭКГ во время спонтанных приступов стенокардии; частоту и продолжительность эпизодов болевой и безболевой ишемии; преходящие нарушения ритма и проводимости.

У большинства больных с синдромом НС при суточном мониторировании выявляются транзиторные ишемические изменения сегмента RS–T, в том числе эпизоды безболевой