Roytberg_G_E__Strutynskiy_A_V_Serdechno-sosu

наследственности, которые во многом определяют тяжесть течения заболевания, его прогрессирование, число осложнений и летальность. У женщин важно оценить характер менструаций, время наступления менопаузы и/или признаки климактерических расстройств.

Осмотр (межприступный период)

При общем осмотре у больных ИБС можно выявить ряд объективных признаков, указывающих на наличие атеросклероза аорты и периферических сосудов, некоторых ФР (ожирение, ГЛП, АГ и др.), иногда симптомов ХСН, хотя во многих случаях, особенно в сравнительно молодом возрасте, эти симптомы могут полностью отсутствовать.

Ожирение, или избыточная масса тела (МТ), выявляется более чем у половины больных ИБС (рис. 5.17). Напомним, что для количественной оценки степени ожирения в настоящее время рассчитывают индекс массы тела (ИМТ):

ИМТ = Масса тела (кг) / (рост в м)2.

Рис. 5.17. Больной с первичным экзогенноконституциональным ожирением

Таблица 5.3

Классификация ожирения в зависимости от индекса массы тела (ИМТ) (ВОЗ, 1997; в модификации)

Ксантомы и ксантелазмы (см. главу 4) обычно свидетельствуют о наличии ГЛП, характерной для многих больных ИБС и атеросклерозом. Отсутствие этих признаков не исключает наличия нарушений липидного обмена.

Старческая корнеальная дуга — серовато-белая кайма (дуга) по периферии радужной оболочки (см. главу 4) — также относится к проявлениям ГЛП и нередко встречается у больных пожилого и старческого возраста, страдающих атеросклерозом и ИБС.

Внешние признаки преждевременного старения, в том числе — сравнительно раннее появление седых волос на голове (раннее поседение), снижение тургора кожи, морщины на коже и другие признаки.

Исследование сердечно-сосудистой системы (межприступный период)

При осмотре, пальпации и перкуссии сердца у многих больных ИБС, особенно при сопутствующей АГ, выявляется смещение верхушечного толчка и левой границы сердца влево, обусловленное умеренным расширением полости ЛЖ. Нередко границы сердца бывают не изменены.

Аускультация сердца в межприступный период в большинстве случаев обнаруживает небольшое ослабление или приглушенность I тона, что объясняется уменьшением скорости сокращения ЛЖ в период изоволюмического сокращения и преобладанием низкочастотных составляющих I тона. Уменьшение скорости сокращения может быть связано не только

с наличием систолической дисфункции ЛЖ, но и с его компенсаторной гипертрофией, фиброзными изменениями стенки желудочка и в некоторых случаях — с наличием зон гибернирующего или ―оглушенного‖ миокарда.

Следует обращать внимание на наличие акцента II тона во II межреберье справа от грудины, что очень часто выявляется у больных атеросклерозом грудной аорты даже на фоне нормального уровня АД. В этих случаях акцент II тона свидетельствует об уплотнении стенок аорты и створок аортального клапана, закономерно наблюдающихся при атеросклерозе.

Артериальный пульс и АД. При исследовании периферических артерий может обнаруживаться их извитость и уплотнение. Уровень АД нередко повышен, хотя в других случаях давление может быть и не изменено.

Исследование во время приступа стенокардии

Во время приступа стенокардии больные, как правило, неподвижны. Если боль возникла во время ходьбы, больные останавливаются на несколько минут. Если болевой приступ развился ночью, больные садятся в постели. Такое положение способствует некоторому уменьшению венозного притока крови к сердцу и снижению потребности миокарда в кислороде. Нередко во время приступа ангинозной боли отмечается испуганное или

страдальческое выражение лица, бледность кожных покровов. Артериальное давление иногда повышается, но может оставаться нормальным. В тяжелых случаях наблюдается тахикардия или, наоборот, замедление пульса.

При аускультации сердца нередко выявляется значительное приглушение тонов, что отражает кратковременное снижение сократимости миокарда и замедление сокращения ЛЖ, вызванное формированием в сердечной мышце очага ишемии. После купирования приступа громкость I тона довольно быстро восстанавливается до исходного уровня.

При тяжелом приступе стенокардии может выслушиваться патологический IV тон сердца (пресистолический галоп), что указывает на значительное увеличение ригидности ишемизированного миокарда ЛЖ (рис. 5.18). Если во время приступа усугубляется систолическая дисфункция ЛЖ, на верхушке можно выслушать патологический III тон сердца (протодиастолический ритм галопа).

Рис. 5.18. Появление пресистолического ритма галопа и ослабление I тона во время приступа стенокардии

5.4.3. Инструментальные и лабораторные исследования

В большинстве случаев диагноз ИБС и стабильной стенокардии напряжения может быть установлен уже при расспросе больного. Однако следует помнить, что отсутствие типичных для стенокардии характеристик болевого синдрома (например, атипичная локализация боли или нечеткая ее связь с перечисленными выше провоцирующими факторами) не является достаточным основанием для того, чтобы отвергнуть диагноз ИБС.

Таким образом, у любого пациента, предъявляющего жалобы на периодически возникающую боль в области сердца, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, требуется проведение целого ряда современных лабораторных и инструментальных тестов для того, чтобы объективно подтвердить или отвергнуть диагноз ИБС. Основные цели такого диагностического поиска следующие:

1.Доказать наличие или отсутствие у больного признаков коронарного атеросклероза и, по возможности, оценить его распространенность и преимущественную локализацию.

2.Оценить (хотя бы ориентировочно) величину коронарного резерва, в частности, определить толерантность пациента к физической нагрузке.

3.По возможности проанализировать преобладающие механизмы возникновения коронарной недостаточности.

4.Выявить и количественно оценить имеющиеся ФР ИБС.

5.Оценить степень систолической и диастолической дисфункции ЛЖ.

6. Определить наличие признаков перенесенного в прошлом ИМ.

Электрокардиограмма

ЭКГ, зарегистрированная вне приступа стенокардии, примерно у 1/3 больных ИБС,

особенно у лиц молодого возраста, мало отличается от нормы. У другой части больных на ЭКГ можно выявить следующие неспецифические изменения:

признаки гипертрофии ЛЖ (даже у пациентов, не страдающих сопутствующей АГ): горизонтальное положение электрической оси сердца, увеличение амплитуды зубцов R в левых грудных отведениях и величины S в правых грудных отведениях, смещение переходной зоны вправо, в отведение V2–V3, увеличение продолжительности интервала внутреннего отклонения в отведении V5, 6 больше 0,05 с и др. (подробнее см. главу 7); признаки рубцовых изменений миокарда, указывающие на перенесенный в прошлом

ИМ: патологический зубец Q в нескольких грудных и/или стандартных или усиленных отведениях от конечностей; различные нарушения ритма и проводимости (внутрижелудочковые блокады, АВблокады);

умеренное увеличение продолжительности комплекса QRS (до 0,10 с) и интервала Q– Т; неспецифические изменения зубца Т (сглаженность, двухфазность, инверсия Т или,

наоборот, высокий гигантский зубец Т) и сегмента RS–Т (чаще небольшое снижение RS–Т ниже изоэлектрической линии).

Следует, однако, помнить, что указанные изменения зубца Т и сегмента RS–Т, зарегистрированные в покое (вне приступа стенокардии), не специфичны для ИБС и встречаются также при многих заболеваниях, сопровождающихся, например,

гипертрофией ЛЖ (АГ, ГКМП, приобретенные и врожденные пороки сердца и др.). Сходные изменения могут возникать на фоне приема ряда лекарственных средств (дигиталис) и при некоторых нарушениях электролитного обмена. Только обнаружение на ЭКГ покоя признаков перенесенного крупноочагового (трансмурального) ИМ (патологический зубец Q) может служить достаточно надежным (хотя и не абсолютным) подтверждением наличия у данного пациента ИБС.

Во время приступа стенокардии можно выявить ЭКГ-признаки преходящей ишемии миокарда, к которым относятся изменения полярности, амплитуды и формы зубца Т, а также положения сегмента RS–Т, которые во многом зависят от локализации ишемизированного участка по отношению к полюсам регистрируемого отведения. Обычно регистрируют снижение (депрессию) сегмента RS–Т ниже изоэлектрической линии, что указывает на возникновение ишемии субэндокардиальных отделов сердечной мышцы. Одновременно появляется сглаженность, двухфазность или инверсия зубцов Т. Если эти изменения фиксируются в грудных отведениях, это свидетельствует об ишемии передней стенки ЛЖ (рис. 5.19), а в отведениях II, III и аVF — об ишемии заднедиафрагмальной области

(рис. 5.20). В последнем случае в грудных отведениях могут выявляться высокие остроконечные и равносторонние зубцы Т, которые также указывают на ишемию задней стенки ЛЖ.

Рис. 5.19. ЭКГ, зарегистрированная во время тяжелого приступа стенокардии (а) и через 30 мин после его купирования (б).

Выявляются признаки преходящей ишемии передней стенки ЛЖ

Рис. 5.20. ЭКГ, зарегистрированная во время тяжелого приступа стенокардии (а) и через 30 мин после его купирования

Выявляются признаки преходящей ишемии заднедиафрагмальной (нижней) стенки ЛЖ (обозначены стрелками)

Эти изменения, так же как и сам приступ стенокардии, непродолжительны, и уже через 4– 10 мин после купирования боли обычно происходит полное восстановление ЭКГ. Поэтому, хотя связь описанных электрокардиографических изменений с типичным болевым приступом и является более достоверным подтверждением диагноза ИБС, на практике очень редко удается зафиксировать эти изменения. Исключение составляют случаи, когда проводится длительное мониторирование ЭКГ по Холтеру (см. ниже).

Функциональные нагрузочные тесты

Для электрокардиографической диагностики ИБС повсеместно используют функциональные нагрузочные тесты. Чаще других применяют пробу с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре или тредмиле, дипиридамоловую пробу, чреспищеводную электростимуляцию предсердий и суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру.

Пробы с дозированной физической нагрузкой

Пробы с дозированной физической нагрузкой применяются с целью выявления скрытой коронарной недостаточности и для установления индивидуальной толерантности больных к физической нагрузке.

Физическая нагрузка, как известно, оказывает разнообразное действие на сердечнососудистую и дыхательную системы, вызывая, в частности, тахикардию, умеренное повышение артериального давления, увеличение работы сердца и, соответственно, потребности миокарда в кислороде. У здорового человека это приводит к адекватному расширению коронарных сосудов и увеличению сократимости миокарда. В условиях лимитированного коронарного кровообращения у больных ишемической болезнью сердца увеличение потребности миокарда в кислороде приводит к острой коронарной недостаточности, сопровождающейся приступом стенокардии или/и изменениями на ЭКГ.

Существует несколько методов проведения пробы с физической нагрузкой, среди которых наибольшее распространение в клинической практике получили пробы с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре или тредмиле (бегущая дорожка).

Велоэргометрия является наиболее доступной нагрузочной пробой. Используемый для этой цели велоэргометр (рис. 5.21) позволяет строго дозировать физическую нагрузку и оценивать величину выполненной внешней работы в ваттах (Вт) или килограммометрах (кГм). Для проведения пробы необходим также электрокардиограф (желательно многоканальный), сфигмоманометр для измерения уровня АД и фонендоскоп. Кабинет функциональной диагностики, где проводится исследование, должен быть оснащен дефибриллятором и набором средств для оказания неотложной помощи.

Рис. 5.21. Исследование на велоэргометре

Велоэргометрическую пробу проводят обычно в первой половине дня натощак или через 2–3 ч после еды. Желательно, чтобы за сутки до проведения исследования пациент не принимал лекарственных препаратов, оказывающих влияние на результаты пробы с физической нагрузкой: нитратов пролонгированного действия, блокаторов β-адренорецепторов, антагонистов кальция, ингибиторов АПФ, сердечных гликозидов, мочегонных средств, некоторых противоаритмических препаратов.

ЭКГ регистрируют в 12 общепринятых отведениях. Для удобства проведения исследования электроды от верхних конечностей помещают на грудную клетку в подключичных областях или ниже углов лопаток, а электроды от нижних конечностей — в области поясницы или у нижнего края реберных дуг (рис. 5.22).

Рис. 5.22. Расположение электродов на теле пациента при регистрации ЭКГ во время физической нагрузки

Применяются различные схемы проведения велоэргометрической пробы (рис. 5.23). Чаще всего нагрузку повышают ступенеобразно каждые 3 мин, начиная с мощности 25 или 50 Вт (150–300 кГм/мин). Такое ступенеобразное повышение величины нагрузки на 25 Вт можно осуществлять как непрерывно в течение 15–18 мин (у относительно хорошо тренированных лиц с заведомо высокой толерантностью к физической нагрузке), так и с 3-минутными перерывами для отдыха после каждой ступени нагрузки (у менее тренированных лиц или больных с заболеваниями сердца и сниженной толерантностью к физической нагрузке). Наиболее физиологичной считается непрерывная ступенеобразно возрастающая нагрузка

(рис. 5.23, в, г).

Рис. 5.23. Различные схемы проведения велоэргометрической пробы. а - нагрузка постоянной мощности; б - быстро возрастающая нагрузка; в, г - непрерывная ступенеобразно возрастающая нагрузка (с различным исходным уровнем мощности); д - прерывистая ступенеобразно возрастающая нагрузка

Велоэргометрическую пробу проводят под постоянным контролем ЭКГ на экране осциллоскопа, уровня АД и состояния больного. Запись ЭКГ и измерение АД проводят до начала исследования, в конце каждой минуты пробы, а также на 30-й секунде, 1-й, 2-й, 3-й, 5-й, 7-й и 10-й минутах отдыха.

Тредмил представляет собой движущуюся дорожку, которая может устанавливаться под различным углом. Скорость движения дорожки и угол ее наклона регулируются в зависимости от задаваемой мощности нагрузки и протокола исследования (табл. 5.4).

Пациент, находящийся на движущейся дорожке, шагает или бежит по ней (рис. 5.24). Развиваемая при этом мощность и величина выполненной работы оцениваются по таблицам или автоматически.

Таблица 5.4

Изменение скорости и угла подъема движущейся дорожки (протокол R. Bruce)

Примечание: Угол подъема дорожки принято оценивать в процентах: например, подъем конца дорожки на 5 см соответствует углу подъема 5% (2,5 град.) и т.д.

Рис. 5.24. Исследование на тедмиле

Контроль за динамикой ЭКГ, АД и ЧСС осуществляется таким же способом, как и проведение велоэргометрической пробы.

Противопоказаниями к проведению велоэргометрии и тредмил-теста являются:

1. Острый ИМ (или подозрение на ИМ).