- •Скарги хворого
- •Загальні скарги (із деталізацією)
- •Дихальна та серцево-судинна системи
- •(Характер навантаження)
- •Травлення
- •Опорнорухливий апарат
- •Історія захворювання
- •Історія життя
- •Оцінка анамнестичних даних
- •Об’єктивне дослідження
- •Органи кровообігу
- •Органи травлення
- •Попередній діагноз з обгрунтуванням:
- •План обстеження
- •Висновок консультантів
- •Заключний діагноз:
Історія життя
-
Умови життя: задовільні, погані
-
Перенесені захворювання: операції, поранення, травми, контузії (коли)_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
-
Алергічні реакції, непереносимість ліків, харчових продуктів, ідіосинкразія________________________________________________________
-
Місячні з ____ років, регулярні, нерегулярні, менопауза з_____ років, вагітності ____ , пологи _____, викидні __________________________________
___________________________________________________________________
-
Хвороби, перенесені батьками і родичами: не пам’ятає, гіпертонічна хвороба, інфаркт міокарда, вади серця, інсульт, раптова смерть (батько, мати, брат, сестра), цукровий діабет, ожиріння, захворювання щитовидної залози (які)___
___________________________________________________________________
-
У харчовому раціоні превалює їжа: молочна, м’ясна, жирна, вуглеводна (картопля, вироби з борошна, солодощі) ________________________________
___________________________________________________________________
-
Характер роботи хворого: розумова, фізична_____________________________
-
Професія, трудовий маршрут - ________________________________________________________________________________________________________________________________________________
-
Займається спортом, фіз. культурою (ходьба, біг, велосипед_______________)
-
Умови побуту: гарні, задовільні, незадовільні____________________________
-
Перенапруга фізична, психічна_________________________________________
-
Вживання алкоголю: не вживає, вживає (тривалість ____середня кількість _____мл, частота ____________________________________________________)
-
Куріння: не палить, палить з____ років, кількість сигарет за добу___________
-
Додаткові дані_______________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Оцінка анамнестичних даних
1. Виділити основні скарги, що вказують на ураження тієї чи іншої системи.
2. Вказати про переважне ураження якої системи можна припустити за даними анамнезу.
-
Відзначити характер перебігу захворювання (гостре, підгостре, хронічне).
-
Вказати найбільш імовірні причини, що сприяють виникненню і розвитку захворювання (порушення режиму праці, відпочинку, харчування; нервові і фізичні перевантаження, контакт з токсичними речовинами; застудні, спадкові і професійні фактори, зловживання алкоголем, паління і т.і.).
Об’єктивне дослідження
-
Загальний стан задовільний, середньої тяжкості, тяжкий_________________
-
Конституціональний тип: нормостенік, астенік, гіперстенік______________
-
Статура: правильна, неправильна, акромегалоїдні риси обличчя (немає, є), ______________________________________________________________________
-
Зріст _______см, маса тіла _____ кг, індекс маси тіла ___________________
-
М’язова система розвинута добре, задовільно, слабко, атрофія м’язів гомілок, стоп_____________________________________________________
-
Тонус м’язів: нормальний, знижений, підвищений_____________________
-
Ціаноз (немає, є) обличчя, тулуба, акроціаноз __________________________
-
Тургор шкіри (збережений, знижений)
-
Підшкірна клітковина (норма, ожиріння, виснаження)
-
Стрії (немає, є), локалізації____________________________________________
-
Сухість шкіри (немає, є)______________________________________________
-
Пітливість (немає, є)
-
Пальпаторно температура стоп ( нормальна, знижена)
-
Ксантоматоз (немає, є)
-
Гіперпігментація (немає, є), локалізація_______________________________
-
Нігті (норма, підвищена ламкість)
-
Волосся нормальне, підвищене випадання (локалізація)__________________
-
Набряки: немає, є ніг тулуба, під очима, поперекова ділянка_____________
-
Консистенція набряків: м’які, щільні
-
Пастозність (немає, є), локалізація___________________________________
-
Трофічні виразки (немає, є), локалізація та розміри_________________________________________________________________
________________________________________________________________________
-
Периферичні лімфовузли: норма, збільшені, м’які, тверді, рухливі, нерухливі, локалізація______________________________________________
-
Екзофтальм (немає, є)
-
Симптом Грефе, Мебіуса, Штельвага
-
Інше_______________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Аналіз даних, що отримані під час розпитування та огляду хворого
1. Відмітити патологічні ознаки, що були виявлені під час огляду.
-
Вказати чи існує зв'язок між патологічними ознаками, які виявлені під час огляду, і даними анамнезу.
-
Висловити припущення щодо захворювання яких органів і систем можна міркувати на підставі розпитування і огляду хворого.
Органи дихання
Перкуторний звук над легенями: ясний легеневий, коробковий, притуплення, локалізація__________________________________________________________
Нижні межі легень по середній підпахвовій лінії (змінені, незмінені)
При змінах вказати детально:
-
Місце перкусії
Права легеня
Ліва легеня
Парастернальна лінія
Передня пахвова лінія
Середня пахвова лінія
Задня пахвова лінія
Лопаткова лінія
Паравертебральна лінія
Рухливість нижнього краю за середньою пахвовою лінією ліворуч___ см, праворуч____ см
Дихання везикулярне, жорстке, бронхіальне, ослаблене (локалізація)
Хрипи: немає, вологі, сухі, локалізація, характер____________________________________________________________
Додаткові дані_______________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Аналіз отриманих даних
-
Відмітити патологічні ознаки, що виявлені в органах дихання під час огляду, пальпації, перкусії і аускультації легенів.
-
Вказати чи існує взаємозв'язок між патологічними ознаками, що виявлені під час дослідження органів дихання.
-
Згрупувати отримані патологічні симптоми і синдроми,. які є характерними для тієї чи іншої патології органів дихання.