ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Ім. М.І.Пирогова

Кафедра ендокринології з курсом післядипломної підготовки

Завідувач кафедри проф. М.В.Власенко

Викладач:

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

_____________________________________________________________________________ ^{Прізвище, ім’я та по батькові}

Діагноз:

основний __________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

ускладнення _______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

супутні ____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Початок курації: “_____” _____________________________ 200 р.

Кінець курації: “_____” _____________________________ 200 р.

Куратор: студент _____ курсу ______ групи ___________________ факультету

_____________________________________________________________________________ Прізвище, ім’я та по батькові

ПАСПОРТНІ ДАНІ

1. Прізвище, ім’я та по батькові_________________________________________________

2. Вік (скільки повних років) ________ (дата і рік народження) ______________________

3. Стать______________________________________________________________________

4. Місце проживання__________________________________________________________

5. Місце роботи_______________________________________________________________

6. Професія__________________________________________________________________

7. Не працює (пенсіонер)_______________________________________________________

8. Інвалід (група, по якому захворюванню)________________________________________

9. Дата надхоження до стаціонару _______________________________________________

10. Дата виписки ______________________________________________________________

11. Результат лікування хвороби: видужання, поліпшення, без змін, погіршення

12. Діагноз під час госпіталізації _________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

13. Діагноз заключний __________________________________________________________

а) основне захворювання_____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

б) ускладнення основного захворювання _______________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

в) супутні захворювання ____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________