Історія захворювання

1. В якому році захворів (ла)______________________________________________________________________.

2. Перші симптоми захворювання _________________________________________________________________.

3. Початок хвороби: поступовий, швидкий, із ремісіями_______________________________________________

4. З чим зв'язане захворювання: інфекція, психотравма, перенесені захворювання й інші причини________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________.

5. Послідовність появи різних симптомів (рік, місяць) _______________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

6. Лікувався раніше: в поліклініці, дома, у стаціонарі, як часто__________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

6. Що приймав амбулаторно ______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________.

7. Результати лікування: поліпшення стану, погіршення, без змін_____________________________________.

8. Коли проводилося останнє лікування і яке (назва препаратів, дози, шлях введення) ____________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

9. Чим викликане погіршення: припинення лікування, зміна дози ліків, інфекції, фізичне навантаження, негативні емоції, порушення режиму харчування, інші причини, ні з чим не зв'язано ____________________ _____________________________________________________________________________________________.

10. Перебіг захворювання: стабільний, прогресуючий, для хворих на цукровий діабет схильність до гіпоглікемії, кетоацидозу, діабетичні, гіпоглікемічні коми __________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

_______________________________________________________________________________________________.

Історія життя

Умови життя: задовільні, погані.

Перенесені захворювання: операції, поранення, травми, контузії (коли)_____________________________ ____________________________________________________________________________________________.

Алергічні реакції, непереносимість ліків, харчова ідіосинкразія___________________________________ ____________________________________________________________________________________________

Місячні з _____років, регулярні, нерегулярні, менопауза з _____років, вагітності _____, пологи _____, викидні ________________________________________________________________________________________________

Хвороби, перенесені батьками й родичами: не пам'ятає, гіпертонічна хвороба, інфаркт міокарда, пороки серця, інсульт, раптово вмерли (батько, мати, брат, сестра), цукровий діабет, ожиріння, захворювання щитовидної залози (які) ____________________________________________________________________________________.

У харчовому раціоні превалює молочна, м'ясна, жирна, вуглеводна (картопля, борошняні вироби, солодощі)__________________________________________________________________________________.

Робота хворого: фізична, розумова ________________________________________________________________.

Фізична активність після роботи___________________________________________________________________.

Займається спортом, фізичною культурою (ходьба, біг, велосипед______________________________________).

Умови побуту: гарні, задовільні, незадовільні _______________________________________________________.

Перенапруга фізична, психічна ___________________________________________________________________.

Зловживання алкоголем (тривалість, кількість, частота)_______________________________________________

_____________________________________________________________________________________________.

Куріння (кількість сигарет за добу)_______________________________________________________________.

Додаткові дані_________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

_______________________________________________________________________________________________.

_______________________________________________________________________________________________.

_______________________________________________________________________________________________.

______________________________________________________________________________________________