Скарги хворого Загальні скарги (з деталізацією)

Загальна слабкість (немає, помірна, різка, постійна, періодична, характер на протязі дня)_______.

Сухість у роті (немає, є). Полідипсія (немає, є), випиває рідини ____л _______________________.

В останні місяці маса тіла (збільшилася, знизилася, не змінилася) на ______ кг________________.

Схуднення (немає, є) на ______ кг; Ожиріння (немає, є) на ______ кг ______________________.

Свербіння шкіри (немає, є), геніталій (немає, є)__________________________________________.

Пігментація (немає, є), легка, помірна, значна, локалізація _________________________________.

Пітливість (немає, є); Фурункульоз (немає, є); Дерматози (немає, є) _______________________.

Набряки (стоп, гомілок, обличчя, загальні; вранці, ввечорі, постійні) ________________________.

Погіршення зору (немає, є); Мелькання мушок перед очима (немає, є) _______________________.

Різь в очах (немає, є); Сльозотеча (немає, є) ____________________________________________.

Випадання волосся (немає, є), на голові, брів, у пахвових областях, на лобку _________________.

Зміна голосу (немає, є); Тремор (немає, є) ______________________________________________.

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Дихання. Серце. Судини

Задишка (немає, у спокої, після незначного навантаження, при звичайній роботі, ортопное).

Ядуха (немає, є) _____________________________________________________________________.

Серцебиття (немає, є), приступоподібне, постійне, у спокої, при фізичному навантаженні, при хвилюванні _________________________________________________________________________.

Перебої в роботі серця (немає, є), приступоподібні, постійні, у спокої, при навантаженні, при хвилюванні _________________________________________________________________________.

Біль в області серця (немає, є), приступоподібний, постійний, у спокої, при навантаженні, при хвилюванні. Сильна, слабка, загрудинна, в області верхівки, з іррадіацією в ліву руку, у лопатку, у праву руку, інші ділянки. Знімаються після нітрогліцерину, валідолу, ліків, у спокої, фізичному навантаженні _______________________________________________________________________.

Біль в ногах (немає, є); в пальцях, стопах, в гомілках, ниючі, колючі, пекучі, незначні, різкі. З'являються в спокої, вночі, при ходьбі _________________________________________________.

Переміжна кульгавість (немає, є). Похолодання ніг (немає, є). Судороги литкових м'язів (немає, є) ___________________________________________________________________________________.

___________________________________________________________________________________

Травлення

Апетит (збережений, підвищений, знижений) ____________________________________________.

Утруднене ковтання (немає, є) _________________________________________________________.

Біль в області живота (немає, є); сильний, слабкий, приступоподібний, постійний, чи пов’язаний біль з прийомом їжі (так, ні) ___________________________________________________________.

Область болю: епігастрій, праве підребер'я _____________________________________________.

Нудота (немає, є) ________________________. Печія (немає, є)_____________________________.

Блювота, здуття живота, запор, понос. Наявність у калі крові, слизу, неперетравленої їжі.

_________________________________________________________________________________

Нервова система

Головний біль (немає, є). Запаморочення (немає, є). Шум (дзенькіт) у голові (немає, є)_________.

Дратівливість, емоційна лабільність, плаксивість_________________________________________.

Порушення пам'яті (немає, є); сонливість, безсоння _______________________________________.

Приливи жару до обличчя (немає, є, скільки разів на день) ________________________________.

Парестезії ніг, відчуття повзання мурашок ______________________________________________.

___________________________________________________________________________________

Сечостатева система

Скарги (немає, є). Ніктурія, поліурія, діурез_____л _______________________________________.

Біль у попереку (немає, є). Дизуричні розлади (немає, є) __________________________________.

Потенція (нормальна, знижена). Лібідо (нормальне, знижене). Безплідність __________________.

Перебіг менструацій (періодичність ______, регулярність _______, кількість виділень ______), аменорея _____ (років), олігоменорея, опсоменорея, менорагія _____________________________.

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.