Попередній діагноз з обгрунтуванням:

Основни_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ускладнення основного ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

План обстеження

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14

15.

ДАНІ ЛАБОРАТОРНИХ ТА ІНСТРУМЕНТАЛЬНИХ МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ

Загальний аналіз крові

Показники	Дата	Дата
Гемоглобін
Еритроцити
Кол. показник
Лейкоцити
- Еозинофіли
- Базофіли
- Юні
- Паличкоядерні
- Сегментоядерні
- Лімфоцити
- Моноцити
Тромбоцити
ШЗЕ

Загальний аналіз сечі

Показники	Дата	Дата
Колір
Прозорість
Реакція
Питома вага
Цукор
Білок
Еритроцити
Лейкоцити
Епітелій
Циліндри
Жовчні пігменти
Солі
Інші домішки

Аналіз сечі за Нечипоренком:

Лейкоцити __________________, еритроцити_________________, циліндри __________________

Біохімічне та імунологічне дослідження крові

Показники	Дата	Дата
Білок загальний
Альбуміни
Глобуліни:
- альфа –1
- альфа –2
- бета
- гама
Сечовина
Креатинін
Білірубін
Калій плазми
Калій еритроцитів
Натрій плазми
Натрій еритроцитів
Загальні ліпіди
Холестерин
Тригліцериди
Протромбіновий індекс