5.1. Тези:

1. Етіологія ВІЛ-інфекції.

2. Епідеміологія ВІЛ-інфекції, СНІДу на сучасному етапі.

3. Основні ланки патогенезу хвороби.

4. Клінічна характеристика, особливості сучасного перебігу ВІЛ-інфекції, СНІДу.

5. Лабораторна діагностика. Можливості ранньої діагностики.

6. Лікування хворих на ВІЛ-інфекцію. Критерії призначення антиретровірусної терапії.

7. Правила виписки зі стаціонару, диспансеризація ВІЛ-інфікованих.

8. Принципи профілактики.

В кінці заняття доцільно виділити ряд невирішених проблем, їх міждисциплінарне значення, підкреслити важливість позааудиторної підготовки студентів, користь самостійного інформаційного пошуку відповідей на питання, що виникли протягом практичного заняття.

5.2. Структурно-логічна схема змісту теми заняття.

ВІЛ-інфекція

етіологія

ВІЛ-1 (HIV-1), ВІЛ-2 (HIV-2) РНК вмістні віруси і належать до родини лімфотропних ретровірусів

епідеміологія

Джерело інфекції – хвора на СНІД людина і ВІЛ-інфікований на всіх стадіях хвороби і носійства. Механізми передачі: статевий, парентеральний, вертикальний

патогенез

Проникнення вірусу

Проникнення й розмноження в

Т-хелперах, моноцитах, макрофагах, к-нах Лангерганца, тимусу, л/в, селезінки та ін.

й утворення провірусу

Активація провірусу відбуваєтья: ЦМВ, ВЕБ, вірусом простого герпесу, дією цитокінів, найпростіших, грибків, через стреси, голодування

Гематогенна дисимінаці вірусу

ІІ клінічна стадія

Клініка

Специфічна діагностика

ІФА, РІП, РНІФ, імуноблотинг, ПЛР

Лікування

Нуклеозидні інгібітори ЗТ: азидотимідин, ретровір, ламівудин, диданозин

Ненуклеозидні інгібіториЗТ: невірапін, делавердин

Інгібітори протеаз: ампренавір, ритонавір, індинавір, нелфінавір

Профілактика

неспецифічна

Первинні прояви ВІЛ-інфекції

ІІІ клінічна стадія

ІV клінічна стадія

Інгібітори проникнення: енфувиртид

Класифікація. В Україні для характеристики хронічної ВІЛ-інфекції використовується клінічна класифікація стадій ВІЛ-інфекції у дорослих та підлітків, ВООЗ, 2006, Женева. Стадія ВІЛ-інфекції визначається згідно з критеріями оцінки відповідно до рекомендацій ВООЗ. В клінічній практиці не рекомендовано використання терміну СНІД, критеріям якого відповідає IV стадія ВІЛ-інфекції згідно з класифікацією ВООЗ, оскільки термін СНІД може негативно емоційно вплинути на хворого, крім того, концепція СНІДу як термінальної стадії імунодефіциту виявилася нечіткою в результаті успіхів АРТ.

Клінічна класифікація стадій ВІЛ-інфекції у дорослих та підлітків, ВООЗ, 2006 р.	Додаток 5 до Клінічного протоколу антиретровірусної терапії ВІЛ-інфекції у дорослих та підлітків, затвердженого наказом МОЗ України від 04.10.2006 № 658
Клінічна стадія І
Безсимптомний перебіг
Персистуюча генералізована лімфаденопатія
Клінічна стадія ІІ
Помірна немотивована втрата ваги тіла до 10% від попередньої або розрахованої
Рецидивуючі бактеріальні інфекції верхніх дихальних шляхів (синусит, середній отит, тонзиліт, фарингіт)
Оперізуючий лишай
Ангулярний хейліт
Рецидивуючий афтозний стоматит
Папульозний сверблячий дерматит
Себорейний дерматит
Грибкові ураження нігтів
Клінічна стадія ІІІ
Важка немотивована втрата ваги (понад 10% від попередньої або розрахованої)
Немотивована хронічна діарея тривалістю понад 1 міс
Немотивована персистуюча лихоманка (інтермітуюча або постійна) тривалістю понад 1 міс
Кандидоз (молочниця) ротової порожнини
Волосиста лейкоплакія язика
Легеневий туберкульоз
Важкі бактеріальні інфекції (пневмонія, менінгіт, емпієма, гнійний міозит, артрит або остеомієліт, бактеріємія, важкі запальні захворювання малого таза та ін.)
Гострий некортизуючий виразковий гінгівіт або некротизуючий виразковий періодонтит
Немотивовані анемія (менше 80 г/л), нейтропенія (нижче 0,5 х 109/л) або хронічна (тривалістю понад 1 міс.) тромбоцитопенія (до 50 х 109/л)
Клінічна стадія ІV
Синдром виснаження (ВІЛ-кахексія)
Пневмоцистна пневмонія
Рецидивуючі бактеріальні пневмонії
Хронічна інфекція, викликана вірусом простого герпесу (носогубної, генітальної або аноректальної локалізації тривалістю понад 1 міс.) або вісцеральні ураження будь-якої локалізації
Кандидоз стравоходу
Позалегеневий туберкульоз
Саркома Капоші
Цитомегаловірусна інфекція (ретиніт або ураження інших органів)
Церебральний токсоплазмоз
ВІЛ енцефалопатія
Позалегеневий криптококоз (включаючи менінгіт)
Дисемінований нетуберкульозний мікобактеріоз
Прогресуюча множинна лейкоенцефалопатія (ПМЛ)
Криптоспоридіоз (з діареєю тривалістю понад 1 міс.)
Хронічний ізоспороз
Дисеміновані мікози (кокцидіомікоз, гістоплазмоз)
Рецидивуюча бактеріємія, викликана нетифоїдними сальмонелами
Лімфома (головного мозку або В-клітинна неходжкінська)
Інвазивний рак шийки матки
Вісцеральний лейшманіоз
ВІЛ-асоційована нефропатія
ВІЛ-асоційована кардіоміопатія

ВІЛ-інфекція – повільна, на сьогодні невиліковна інфекційна хвороба людини, що пандемічно поширюється по земній кулі, спричинюється вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ) з групи ретровірусів, в основі якого лежить специфічна форма імунологічної недостатності, яка передається статевим і парентеральним шляхами, а також від інфікованої матері до дитини. ВІЛ-інфікований організм внаслідок ураження Т-системи імунітету поступово втрачає здатність протидіяти різноманітним інфекційним збудникам, клітинам злоякісних пухлин, розвивається клінічно маніфестна стадія – синдром набутого імунодефіциту (СНІД), яка закінчується смертю.

Під час вивчення теми «ВІЛ-інфекція» необхідно звернути увагу на відмінність у вживанні термінів "ВІЛ-інфекція" та "СНІД" як різних за змістом та тяжкістю процесу. Під поняттям "синдром набутого імунодефіциту (СНІД)” розуміють кінцеву стадію ВІЛ-інфекції, що перебігає з ураженням імунної та нервової систем і проявляється розвитком тяжких вірусних, бактерійних, паразитарних уражень і злоякісних новоутворень, які призводять до смерті хворого.

Розглядаючи епідеміологію ВІЛ-інфекції необхідно звернутися до історичних даних: перші випадки СНІДу (англ. AIDS – Acguired Immune Deficiency Syndrome) були зареєстровані у 1981 р. в США серед молодих чоловіків-гомосексуалістів, у яких діагностовано рідкісні захворювання у вигляді пневмоній, спричинених найпростішими умовно патогенними мікроорганізмами - Pneumocystis carini, саркому Капоші, а також інші опортуністичні інфекції, що виникали на тлі імунодефіциту. З моменту реєстрації перших випадків СНІДу їх кількість стрімко збільшувалася. З 1994 р. СНІД зареєстрований у 190 країнах світу, що свідчить про його глобальне поширення.

Про пандемічне поширення ВІЛ-інфекції на земній кулі свідчать сумні статистичні дані ВООЗ (щодня на планеті інфікуються біля 16000 осіб) та Українського центру СНІДу (на 2003 р. 49170 ВІЛ-інфікованих, з них – 3805 дітей). Серед ВІЛ–інфікованих 71% осіб - ін'єкційні наркомани.

В Україні ВІЛ-інфекція вийшла за межі певних груп ризику (про це говориться і в останньому звіті UNAIDS), що треба враховувати при обстеженні хворих.

Станом на 1 січня 2007 р. в Україні лікуються 3730 ВІЛ-інфікованих пацієнтів. Послугами з профілактики охоплено понад сто тисяч людей, які належать до найбільш уразливих до інфікування ВІЛ груп.

З метою ознайомлення з етапами вивчення етіології варто наголосити, що у травні 1983 р. Л.Монтаньє із співробітниками у Франції опублікував дані про виділення вірусу від хворого з масивним ураженням лімфатичних вузлів, якому дали назву Limphoadenopathy associated virus (LAV). У 1984 р. американські дослідники на чолі Р.Галло повідомили про виділення вірусу від хворого на СНІД, якому дали назву Human T-Lymphotropic virus type ІІІ (HTLV - ІІІ). Вірус-збудник СНІДу було названо LAV/ HTLV – ІІІ і лише у 1987 р. його назвали HIV (Human immunodeficiency virus), або ВІЛ (вірус імунодефіциту людини). Нині відомо два збудники СНІДу: ВІЛ-І та ВІЛ-2. ВІЛ-І найбільш агресивний, розповсюджений у всіх країнах світу, має 10 субтипів, які позначаються англійськими буквами від А до J, кожний з них ще ділиться на 3-5 розгалужень. ВІЛ-2 менш агресивний, зустрічається, в основному, на території Західної Африки, Португалії, Бразилії.

Розглядаючи особливості будови збудника, слід підкреслити, що вірус імунодефіциту людини (ВІЛ) належить до родини Retroviridae, назва якого зумовлена наявністю у складі вірусу ферменту – зворотної транскриптази, за допомогою якої відбувається передача генетичної інформації з РНК на ДНК. Розмноження ВІЛ відбувається в клітинах, які мають антиген СД_4. CД (cluster of differentiation – кластер диференціювання) глікопротеінові молекули, розміщені на поверхні клітин крові. Вірус проявляє тропність передусім до Т –лімфоцитів – хелперів (СД₄ – лімфоцитів), в яких проходить його реплікація з наступним руйнуванням лімфоцита і виходом вірусу в кров. Він уражує також, хоча в меншій мірі, макрофаги, деякі клітини ЦНС та інших органів і тканин, що теж мають антиген СД₄. Вірус генетично неоднорідний, має великий ступінь мінливості. Лише отримання клону лейкозних Т₄ клітин, стійких до вірусу, зробило можливим культивування збудника. ВІЛ термолабільний, його інфекційність знижується у 100 разів при нагріванні до 56⁰С протягом 30 хв., а за температури 100⁰С він повністю інактивується за 5 хв. Вірус чутливий до ефіру, ацетону, етанолу, бетапропілактону, перекису водню, глютаральдегіду та досить швидко інактивується під впливом звичайних дезінфікуючих засобів, але він стійкий до іонізуючої радіації та УФ-випромінювання.

У процесі обговорення питань епідеміології звертають увагу, що:

- джерелом збудника інфекції є хвора людина та вірусоносій. За даними літератури, ВІЛ виявлено в усіх біологічних рідинах організму (кров, сперма, цервікальний секрет, грудне молоко, слина, сльози, сеча та ін.). Найбільша концентрація вірусу у крові, спермі, цервікальному секреті, грудному молоці, що має велике епідеміологічне значення.

- основним механізмом передачі ВІЛ від людини до людини є статевий. Найчастіше заражаються гомосексуалісти та бісексуальні чоловіки. Важливим механізмом передачі ВІЛ є також парентеральний (через переливання крові та її препаратів, пересадка донорських органів та клітин, використання нестерильного медичного інструментарію, особливо у разі внутрішньовенного введення наркотиків). Істотне значення у поширенні ВІЛ відіграє також вертикальна передача інфекції від вагітної жінки до плода – трансплацентарне інфікування. Материнське молоко також містить вірус, а тому можливе зараження новонародженого у разі годування груддю інфікованої матері, а також зараження матері від інфікованої дитини під час годування груддю. Можливе зараження у побуті при спільному з вірусоносієм або хворим користуванні зубною щіткою, ножем, ножицями, бритвою. Передача вірусу зі слиною під час поцілунку маловірогідна. Заразитись через слину можна тільки тоді, коли в ній буде кров, лейкоцити.

Враховуючи механізм передачі ВІЛ, можна виділити групи підвищеного ризику зараження: гомосексуальні та бісексуальні чоловіки, повії, наркомани; особи, незалежно від статі, з безладним статевим життям; хворі, яким часто вводять препарати крові, особливо хворі на гемофілію; діти, які народжуються від інфікованих або хворих на СНІД матерів, а також медичні працівники, які надають допомогу ВІЛ-інфікованим та хворим.

Важливим є розуміння основних ланок патогенезу. Унікальність ВІЛ-інфекції полягає передусім у тому, що за такої патології вибірково уражується імунна система, головна функція якої — забезпечення життєздатності організму.

Система імунітету складається з двох великих і складних за своєю структурою й функцією компонентів — природженого (природного, неспецифічного) та набутого (специфічного) імунітету.

Фактори природженого імунітету (неспецифічного, природного захисту) діляться на клітинні (мононуклеарні фагоцити, гранулоцити, кілерні клітини) та гуморальні (система комплементу, інтерферон тощо). Вони першими приймають на себе удар після проникнення до організму патогенних мікроорганізмів, виникнення клітин-мутантів тощо.

У подальшому в процес боротьби з ушкоджувальними агентами включаються фактори специфічного імунітету, що здійснюють цілеспрямовану боротьбу з певним, тепер уже встановленим агресором. Ці фактори характеризуються високим ступенем специфічності й також поділяються на клітинні та гуморальні. Клітинний захист і регуляторні функції здійснюють Т-лімфоцити-хелпери й цитотоксичні (стара назва - Т-супресори), гуморальну - В-лімфоцити, відповідальні за синтез антитіл.

Фактори неспецифічного й специфічного імунітету функціонують у тісному взаємозв'язку. Ці взаємовідносини надзвичайно складні та багатогранні. Узагаль­нюючи, їх можна схарактеризувати так. Макрофаги та інші клітини «першого ряду захисту» поглинають (фагоцитують) патоген, який проник до організму, переробляють його на окремі фрагменти, інформацію про які «повідомляють» Т-лімфоцитам-хелперам (від англ. to help - допомагати), що мають дві субпопуляції - Т-хелпери 1-го порядку та Т-хелпери 2-го порядку (відповідно Тх1 і Тх2). У свою чергу активовані Т-лімфоцити (Тх2) «допомагають» В-лімфоцитам перетворюватися на плазматичну антитілоутворювальну клітину й приступати до синтезу специфічних антитіл різних класів, із суворо спрямованою дією. Водночас Тх1 активують діяльність цитотоксичних Т-лімфоцитів (CD8⁺-лімфоцитів), що розпізнають і знищують інфіковані та атипові клітини, а також допомагають макрофагам здійснювати реакції гіперчутливості повільного типу. Таким чином запускається каскад реакцій, скерованих на знищення прониклого в організм «ворога», в розвитку яких найактивнішу роль відіграють клітинні та гуморальні специфічні й неспецифічні фактори захисту, особливо продуковані клітинами різні цитокіни (інтерлейкіни), інтерферон та інші компоненти імунної системи.

«Поломка» в будь-якій ланці цієї складної багатофакторної системи призводить до неспроможності до імунного захисту, більше того, вона може спричинити розвиток патологічних реакцій та хвороби.

ВІЛ має особливу тропність до Т-лімфоцитів-хелперів, що пояс­нюється наявністю в цих клітин особливих глікопротеїнів CD4⁺, які в звичайних умовах виконують антигенрозпізнавальну функцію, але вони ж є рецепторами для gp120 ВІЛ-1 і gp105 ВІЛ-2. Унаслідок з’єднання CD4⁺ та вірусного gp120 відбувається блокування сигналів від антигенпрезентувальних клітин. У подальшому вірус проникає в клітину й розмножується в ній. Додатковим фактором, що сприяє проникненню ВІЛ до клітини-мішені, є хемокіни CCR-5. Як виявилося, роль цих хемокінів досить значна: особи, стійкі до інфікування ВІЛ, мають мутацію в гені, що кодує рецептор CCR-5.

У зараженій клітині відбувається цикл розвитку вірусу, але ВІЛ на стадії провірусу в геномі інфікованої клітини зберігатиметься до тих пір, доки не настане активація цієї кліти­ни. Такими кофакторами, що стимулюють активність клітин, можуть бути інші віруси (найчастіше ЦМВ, віруси простого герпесу), які проникають до інфікованої клітини, хоча можлива й зворотна дія - активація дрімаючих ЦМВ, вірусу простого герпесу ретровірусами. У ролі кофакторів можуть бути стреси, неповноцін­не харчування і т. ін.

Але рецепторами CD4⁺, а також іншими рецепторами до білків ВІЛ володіють не лише Т-хелпери: вони є, хоча й у значно меншій кількості, у моноцитів, макрофагів, епітелійних клітин кишок (особливо прямої кишки), клітин Лангерганса, тимуса, лімфатичних вузлів, селезінки, клітин нейроглії ЦНС і т. ін. Сьогодні є підстава стверджувати, що штами ВІЛ, які проникають до організму, неоднорідні Так, є лімфотропні штами, що уражують переважно Т-лімфоцити, є макрофаготропні. Вважають, що під час гомо- і гетеросексуальних контактів більше значення мають лімфотропні штами, під час переливання крові — макрофаготропні. Можливо, саме макрофаги постачають ВІЛ у ЦНС, де він інфікує певні структури. І якщо, розмножуючись в активованому Т-лімфоциті, вірус, залишаючи клітину руйнує її, то в макрофагу відбувається повне збирання вірусних час­ток, які, виходячи з клітини, не спричинюють її загибелі. У макрофагах віруси тривалий час зберігаються, залишаючись недоступними для дії захисних факторів.

Перебування вірусу в дрімотному стані (провірус) у чутливій клітині розцінюється як носійство вірусу. Під час активації клітин, в яких перебував вірус, настає бурхливе розмноження й накопичення вірусу з подальшим виходом його з клітини. У підсумку ВІЛ потрапляє в кров і розноситься в усі органи та тканини, де є чутливі клітини, тобто настає дисемінація вірусу, що й визначає основні прояви ранньої фази хвороби: гарячку й лімфаденопатію. Особливо бурхливо розмноження ВІЛ відбувається в Т-лімфоцитах, що мають рецептори CD4+. Чим активніше функціонує ця клітина, тим активніше в ній розмноження вірусу. Процес реплікації вірусу може перебігати стрімко: за 5 хв. в одній інфікованій клітині може утворюватися до 5000 вірусних часток. Термін життя інфікованих Т-лімфоцитів значно скорочується.

Але не лише загибеллю заражених клітин зумовлено прогресуюче зменшення кількості СD4⁺ -лімфоцитів. Так, вірусний gp41 бере участь у формуванні в організмі інфікованої людини таких структур, як синцитій. При цьому відбувається злиття споріднених клітин, до процесу можуть залучатися не лише інфіковані, а й інтактні клітини. Клітини, що утворюють синцитій, втрачають свою функціональну активність (а до складу синцитію можуть входити декілька тисяч клітин),

Віруси проникають і в кістковий мозок, де внаслідок їхньої дії пригнічується утворення клітин — попередниць Т- і В-лімфоцитів. Уражєння загруднинної залози супроводжується порушенням процесу дозрівання Т-лімфоцитів.

Крім того, при ВІЛ-інфекції виявлено таке явище, як апоптоз (запрограмована загибель клітин). В основі його лежить не лише безпосередня дія вірусу, що проник у лімфоцит, а й подразнення, а потім і загибель неінфікованих Т-лімфоцитів унаслідок дії «ненормальних сигналів», спрямованих вірусним gp120 через його зв'язок з клітинним рецептором CD4+.

Таким чином, при ВІЛ-інфекції створюються численні фактори, що сприяють поступовому зменшенню кількості лімфоцитів з рецепторами CD4 ⁺ .

У здоровому організмі суворо визначене співвідношення між кількістю Т-лімфоцитів-хелперів (CD4+ ) та цитотоксичних Т-лімфоцитів (CD8⁺) :CD4⁺ : CD8⁺ = 1,5—1,7. Порушення цих співвідношень призводить до розбалансування їхніх функцій; зі зниженням кіль­кості CD4⁺-лімфоцитів ослаблюється й цитотоксична активність СD8⁺ -лімфоцитів, які в нормі знищують інфіковані клітини. Зни­ження цього співвідношення менше ніж 1—0,5 — свідчення розвитку імунодефіциту. На пізніх стадіях настає й зменшення кількості СD8⁺-лімфоцитів.

В-система втягується в боротьбу з ВІЛ-інфекцією вже на ранніх етапах інфікування. Специфічні антитіла, в тому числі віруснейтралізувальні, спричинюють загибель частини вірусів, але вони ж здійснюють селекцію вірусів, унаслідок чого найстійкіші віруси ви­живають і дають початок новій, більш життєздатній популяції ВІЛ. Окрім того, антитіла не здатні «дістати» вірус, який зберігається в дрімотному стані в клітинах Лангерганса, ЦНС, макрофагах та деяких інших структурах, що забезпечує тривале (пожиттєве) пер-систування ВІЛ в організмі людини. Антитіла проти ВІЛ сприяють переходу інфекції в латентну стадію, але не очищенню організму від вірусу. Тому в латентній фазі у хворих у сироватці крові ВІЛ може не виявлятися, але це зовсім не означає його відсутність: концентрація ВІЛ у крові може бути підпороговою або він перебуває в клітинах у стадії провірусу.

Пошкодження Т-лімфоцитів супроводжується виробленням великого спектра інтерлейкінів, які в свою чергу призводять до неспецифічної активації В-клітин.

У ВІЛ-інфікованих поступово збільшується кількість гамма-глобулінів (на тлі розгорнутої картини СНІДу в 3 рази й більше). Така гіпергаммаглобулінемія — ознака поліклональної активації В-лімфоцитів, що відображує дисфункцію імунної системи і служить передумовою для розвитку В-клітинної лімфоми.

На цьому тлі розвиваються автоімунні процеси, наслідком яких є ревматоїдний та вовчакоподібний синдроми, поліміозит, васкуліт тощо.

Поступово у хворих знижується кількість і В-лімфоцитів. Причин для цього достатньо: ушкодження ВІЛ кісткового мозку, де вони ут­ворюються із стовбурових клітин, тропність ВІЛ до деяких популя­цій В-лімфоцитів. Відбувається також і виснаження функціонуючих В-лімфоцитів унаслідок розбалансованих зв'язків з іншими клітина­ми імунної системи.

У подальшому настає повний блок імунної системи з різким зменшенням кількості лімфоцитів, наслідком чого є активація різних патогенних факторів.

Залежно від характеру цього патогену в кінцевій стадії виділяють інфекто-СНІД (попри це, СНІД проявляється захворюваннями, спричиненими умовно-патогенними збудниками — вірусами, найпростішими або грибами, або незвичайним клінічним перебігом хворого, які спричинюються патогенними мікроорганізмами), онко-СНІД (найчастіше виникає саркома Капоші), нейро-СНІД (патологія зумовлюється вірусами або найпростішими, провідні в клініці — неврологічні або психічні прояви).

У термінальній стадії організм повністю втрачає здатність розпізнавати ушкоджувальний агент, що потрапив в організм, захворювання розвивається без перешкод і швидко призводить до фіналу.

Однак, враховуючи вищезазначене, необхідно памятати, що АРВ терапія сьогодні значно поліпшує клінічні і лабораторні показники, покращує якість і подовжує життя хворих на ВІЛ-інфекцію.

Критерії оцінки клінічних стадій ВІЛ-інфекцї відповідно до рекомендацій ВООЗ

клінічні прояви	клінічний (попередній) діагноз	підтверджуючий (остаточний) діагноз
Клінічна стадія І
Безсимптомний перебіг	Відсутні будь-які симптоми чи ознаки при обстеженні	Непотрібний
Персистуюча генералізована лімфаденопатія	Безболісні збільшені (понад 1 см) лімфатичні вузли у двох та більше різних групах (за винятком пахових) з тривалістю понад 3 міс. у випадку відсутності інших причин для їх збільшення	Гістологія
Клінічна стадія ІІ
Помірна немотивована втрата ваги тіла до 10%	Скарги на немотивовану втрату ваги тіла. При вагітності неможливість набрати вагу.	Задокументована втрата ваги (до 10% маси)
Рецидивуючі бактеріальні інфекції верхніх дихальних шляхів (два та більше випадки протягом останніх шести місяців)	Відповідний симптомокомплекс (наприклад, односторонній біль у колоносовій ділянці (синусит), болюче запалення барабанної перетинки (середній отит), тонзилофарингіт без ознак вірусної інфекції (нежить, кашель)	Лабораторні дослідження, якщо можливо-бактеріологічне дослідження доступних біологічних рідин
Оперізуючий лишай	Болючий везикульозний висип по ходу нервових стовбурів, які не перетинають серединну лінію	Клінічний діагноз
Ангулярний хейліт	Тріщини та заїди в кутах рота, які не пов’язані з дефіцитом заліза або вітамінів, і, як правило, відповідають на протигрибкову терапію	Клінічний діагноз
Рецидивуючий афтозний стоматит (два та більше випадків протягом останніх 6 міс.)	Афтозні ураження, як правило болючі, з вінчиком запаленням або жовто-сірими псевдомембранами	Клінічний діагноз
Папульозний сверблячий дерматит	Папульозні сверблячі ураження шкіри, часто з помітною післязапальною пігментацією	Клінічний діагноз
Себорейний дерматит	Свербіж та лущення шкіри, особливо волосяної частини голови та обличчя, а також верхньої частини грудної клітки, під пахвами, в паху	Клінічний діагноз
Грибкові ураження нігтів кистей рук	Знебарвлення, особливо проксимальної частини нігтьової пластинки, стоншення або відшарування нігтя від нігтьового ложа, а також пароніхія (болюче почервоніння або припухлість нігтьових лож) або оніхолізис (відшарування нігтя від нігтьового ложа)	Клінічний діагноз, виявлення грибка у зішкребах з нігтя або нігтьової пластинки
Клінічна стадія ІІІ
Важка немотивована втрата ваги понад 10%	Скарги на немотивовану втрату ваги (понад 10%) або видиме схуднення обличчя, зап’ястя або кінцівок зі зниженням індексу маси тіла менше 18,5. Під час вагітності втрата ваги може маскуватися.	Документована втрата (понад 10% ваги тіла)
Немотивована хронічна діарея тривалістю понад 1 міс.	Рідкі або водянисті випорожнення більше двох разів на день тривалістю понад 1 міс.	Рекомендується задокументувати трикратний пронос (неоформлені випорожнення) за наявності двох негативних результатів бактеріологічного дослідження на патогенну кишкову групу.
Немотивована персистуюча лихоманка (інтермітуюча або постійна) тривалістю понад 1 міс.	Скарги на лихоманку або нічний піт тривалістю понад 1 міс. за відсутності ефекту від застосування антибактеріальних або антималярійних препаратів та відсутності інших захворювань, які можуть її спричинити. Необхідно виключити малярію та туберкульоз.	Задокументована лихоманка вище 37,6оС з негативним бактеріологічним дослідженням крові, негативним мазком по Цилю-Нільсену, негативним дослідженням (мазком) на малярійний плазмодій, нормальною або незмінною рентгенографією ОГК та за відсутності інших захворювань.
Кандидоз ротової порожнини (молочниця)	Персистуючі або рецидивуючі біло-кремові сирні бляшки, які можуть легко зніматися (псевдомембрани) або червоні плями на піднебінні, слизовій щік зазвичай болючі (еритематозна форма)	Клінічний діагноз
Волосяна лейкоплакія язика	Густі білясті дрібні лінійні або зморшкуваті ураження бокової поверхні язика, які не знімаються.	Клінічний діагноз
Легеневий туберкульоз (протягом поточного року)	Стійкі симптоми протягом двох-трьох тижнів: кашель, кровохаркання, задишка, біль у грудях, втрата ваги, лихоманка, нічні поти у поєднанні з позитивним результатом дослідження харкотиння (мазок) або при негативному результаті та відповідній рентгенологічній картині (не обмежуючись інфільтратами верхніх часток легень, утворенням порожнин, легеневим фіброзом або рубцевим ателектазом). Відсутність позалегеневих уражень.	Виділення M.tuberculosis з харкотиння або біоптату легень (при наявності відповідних клінічних симптомів). Відповідна рентгенологічна картина
Важкі бактеріальні інфекції (пневмонія, менінгіт, емпієма, гнійний міозит, артрит або остеомієліт, бактеріємія, важкі запальні захворювання малого таза)	Лихоманка зі специфічними симптомами, ознаками локалізованої інфекції. Відповідь на антибактеріальну терапію. Необхідно виключити туберкульоз.	Виділення бактерій з відповідного зразка тканини (біологічної рідини, харкотиння), з негативним мазком по Цилю-Нільсену, негативним дослідженням (мазком) на малярійний плазмодій.
Загострення некротизуючого виразкового гінгівіту або некротизуючий виразковий періодонтит	Виражено болючі виразки сосочків ясен; хитання зубів; спонтанні кровотечі, поганий запах з рота, втрата кісткових або м’яких тканин	Клінічний діагноз
Немотивовані анемія (менше 80 г/л), нейтропенія (нижче 0,5 х 109/л) або хронічна (тривалістю понад 1 міс.) тромбоцитопенія (до 50 х 109/л)	Не діагностується на підставі клінічної картини.	Діагностується на підставі лабораторного дослідження та не пояснюється іншими причинами. Не відповідає на стандартну терапію препаратами, що діють на кров, антималярійними чи антигельмінтними препаратами.
Клінічна стадія ІV
Синдром виснаження (ВІЛ-кахексія)	Немотивована втрата ваги (понад 10% маси тіла), що не піддається аліментарній корекції, з видимим схудненням або індексом маси тіла нижче 18,5 у поєднанні з немотивованою хронічною діареєю (рідкі або водянисті випорожнення більше двох разів на день тривалістю понад 1 міс.) та/або скаргами на лихоманку чи нічні поти тривалістю понад 1 міс. без встановлених причин та відповіді на антибактеріальні чи антималярійні препарати. Необхідно виключити малярію та туберкульоз.	Задокументована втрата ваги понад 10% маси тіла, неоформлені випорожнення більше двох разів на день з негативними результатами бактеріологічного дослідження на патогенну кишкову групу, задокументована лихоманка вище 37,6оС за відсутності інших причин та з негативними результатами бактеріологічного дослідження крові, тестів на малярію, нормальною або незмінною рентгенографією ОГК
Пневмоцистна пневмонія	Задишка (у тому числі при навантаженні) або непродуктивний кашель не більше трьох останніх міс., тахіпное, лихоманка та рентгенологічні ознаки дифузних двобічних інтерстиціальних інфільтратів, відсутність ознак бактеріальної пневмонії	Цитологічна або імунофлюоресцентна мікроскопія індукованого харкотиння або бронхолегеневого лаважу (промивні води бронхів) або гістологічне дослідження тканини легень
Рецидивуючі бактеріальні пневмонії (наявний епізод плюс один та більше протягом останніх 6 міс.)	Наявний епізод плюс один та більше протягом останніх 6 міс. Гострий початок (до двох тижнів), симптоми (лихоманка, кашель, задишка, біль у грудях) у поєднанні з відповідними клінічними та рентгенологічними даними. Відповідь на антибактеріальну терапію. Необхідно виключити туберкульоз.	Позитивне бактеріологічне або антигенне дослідження на відповідний мікроорганізм.
Хронічна інфекція, викликана вірусом простого герпесу (носогубної, генітальної або аноректальної локалізації тривалістю понад 1 міс.) або вісцеральні ураження будь-якої тривалості	Болючі прогресуючі аногенітальні або носогубні виразки, ураження, викликані рецидивуючою герпетичною інфекцією тривалістю понад 1 міс. Епізоди герпетичних уражень в анамнезі.	Вісцеральні герпетичні ураження потребують підтвердження діагнозу: позитивні вірусологічні дослідження або виявлення ДНК вірусу простого герпесу (HSV½) методом ПЛР або цитологічне дослідження біоптату
Кандидоз стравоходу	Недавні початок, біль за грудиною або утруднення при ковтанні їжі та рідини разом з кандидозом ротової порожнини	Макроскопічне виявлення уражень при ендоскопії або бронхоскопії або гістологічне дослідження біоптатів.
Позалегеневий туберкульоз	Системне захворювання (включаючи лихоманку, нічні поти, слабкість та втрату ваги). Інші ознаки позалегеневого або дисемінованого туберкульозу залежно від локалізації: менінгіт, плеврит, перикардит, перитоніт, лімфаденіт середостіння або черевної порожнини, остит. Самостійний туберкульоз периферичних лімфовузлів вважається найлегшою формою позалегеневого туберкульозу.	Виділення M.tuberculosis із біоптатів або аспіратів відповідно до локалізації або рентгенологічні ознаки міліарного туберкульозу (дифузні рівномірно розповсюдженні дрібні просовидні тіні або мікровузли при рентгенографії ОГК)
Саркома Капоші	Типові прояви на шкірі або слизовій ротоглотки персистуючих спочатку пласких бляшок рожевого або кров’янисто-синюшного кольору, які зазвичай перероджуються у фіолетові бляшки або вузлики.	Макроскопічне виявлення, виявлення при ендоскопії або бронхоскопії, або гістологічне підтвердження
Цитомегаловірусна інфекція (за винятком ураження печінки, селезінки або лімфатичних вузлів)	Ретиніт може бути діагностований досвідченим клініцистом. Типові зміни очного дна: окремі білі плями на судинній оболонці з чіткими контурами, центробіжного поширення, часто вздовж кров’яних судин, у поєднанні з ретинітом, крововиливами або некрозом. При езофагіті – сильний біль за грудиною, утруднення при ковтанні їжі та рідини. При коліті – сильний біль у животі. При менінгіті – відповідний симптомокомплекс. Ураження внутрішніх органів зазвичай виявляються у поєднанні з ретинітом.	Вісцеральні ураження потребують підтвердження діагнозу. Відповідна гістологія або виявлення CMV у спинномозковій рідині за допомогою культурального методу або методом ПЛР.
Церебральний токсоплазмоз	Порушення рівня свідомості або недавній початок вогнищевих неврологічних порушень з судомами або без них та відповідь на специфічну терапію протягом 10 діб	Виявлення антитіл до токсоплазми у сироватці (крові) та одне або декілька осередків при КТ або МРТ головного мозку.
ВІЛ-енцефалопатія	Клінічні ознаки когнітивних та/або моторних порушень, що впливають на повсякденну активність, прогресують більше декількох тижнів або місяців за відсутності іншого захворювання, яке може пояснити вказані порушення.	Діагноз базується на виключенні іншої патології. За можливості КТ або МРТ головного мозку.
Позалегеневий криптококоз (включаючи менінгіт)	Менінгіт: зазвичай підгострий початок, лихоманка з наростаючим сильним головним болем, менінгізм, спутаність свідомості, порушення поведінки; відповідь на специфічну терапію	Виділення криптококу з біологічних рідин або біоптатів тканин або виявлення криптококового антигену у крові або спинномозковій рідині.
Дисемінований нетуберкульозний мікобактеріоз	Не діагностується на підставі клінічної картини.	Діагностується на підставі виділення атипових мікобактерій з випорожнень, крові, біологічних рідин або тканин організму за винятком легень.
Прогресуюча множинна лейкоенцефалопатія (ПМЛ)	Не діагностується на підставі клінічної картини.	Прогресуючі неврологічні ураження (порушення мислення, ходи та мови, погіршення зору, лімбічні порушення та параліч черепних нервів) разом з осередками зниження щільності у білій речовині на КТ або МРТ або виявленням JC вірусу методом ПЛР у спинномозковій рідині.
Криптоспоридіоз (з діареєю тривалістю понад 1 міс.)	Не діагностується на підставі клінічної картини.	Виявлення цист криптоспоридій у неоформлених випорожненнях за допомогою модифікованої мікроскопії за Цилем-Нільсоном
Хронічний ізоспороз	Не діагностується на підставі клінічної картини.	Виділення ізоспор
Дисеміновані мікози (кокцидіомікоз, гістоплазмоз)	Не діагностується на підставі клінічної картини.	Гістологічні дослідження, виявлення антигену, культуральні дослідження крові або інших органів
Рецидивуюча сальмонельозна бактеріємія, викликана нетифоїдними сальмонелами	Не діагностується на підставі клінічної картини.	Гемокультура
Лімфома (головного мозку або В-клітинна неходжкінська) або інші солідні ВІЛ-асоційовані пухлини	Не діагностується на підставі клінічної картини.	Для пухлин ЦНС – КТ або МРТ головного мозку або гістологічне дослідження відповідних тканин
Інвазивний рак шийки матки	Не діагностується на підставі клінічної картини.	Гістологічні або цитологічні дослідження.
Вісцеральний лейшманіоз	Не діагностується на підставі клінічної картини.	Гістологічні дослідження (виявлення амастигот) або культуральне дослідження відповідного зразка тканини або рідини.
ВІЛ-асоційована нефропатія	Не діагностується на підставі клінічної картини.	Біопсія нирки
ВІЛ-асоційована кардіоміопатія	Не діагностується на підставі клінічної картини.	Кардіомегалія або ознаки лівошлуночкової недостатності, підтверджені на ЕхоКГ

Порядок добровільного консультування і тестування (ДКТ) на ВІЛ-інфекцію (протокол, МОЗ, 2006 р.). Принципи ДКТ (відповідно до рекомендацій ВООЗ та ЮНЕЙДС) – це обов’язкові мінімальні вимоги до процедури консультування і тестування, що передбачають: добровільність, конфідеційність, анонімність, доступність та відсутність дискримінації, достовірність та повноту інформації, професійну та технічну досконалість та мобілізацію ресурсів.

Даний Протокол передбачає можливість обстеження на ВІЛ-інфекцію тільки за умови згоди пацієнта, право пацієнта не повідомляти лікаря про свій ВІЛ-статус, кримінальну відповідальність медичних працівників за недотримання лікарської таємниці.

Первинна діагностика у разі підозри на ВІЛ-інфекцію повинна проводитися лікарем згідно алгоритму обстеження із дотриманням існуючих правил і норм (передтестове, післятестове консультування та письмової згоди на обстеження) згідно Протоколу МОЗ, 2006 р.

Передтестове консультування – це співбесіда (з дотриманням принципів ДКТ) між консультантом та пацієнтом з метою надання інформації щодо профілактики передачі ВІЛ, емоційної і психологічної підтримки тим, хто вагається стосовно проходження тесту на ВІЛ, допомоги у прийнятті усвідомленого рішення щодо тестування.

Післятестове консультування є конфідеційним діалогом між пацієнтом та консультантом, метою якого є обговорення результатів тесту на ВІЛ, надання необхідної інформації та психологічної підтримки.

Повідомлення про результат тесту має обов’язково супроводжуватись післятестовим консультуванням. Розрив у часі між повідомленням про результат та післятестовим консультуванням є неприпустимим.

Післятестове консультування, що проводиться одразу ж після повідомлення про результати тесту, може проводитись лише у державних та комунальних закладах охорони здоров’я (ЗОЗ).

Розголошення службовою особою лікувального закладу, допоміжним працівником, який самочинно здобув інформацію, або медичним працівником відомостей про проведення медичного огляду особи на виявлення зараження ВІЛ та його результатів, що стали їй відомі у зв’язку з виконанням службових або професійних обов’язків, тягне за собою кримінальну відповідальність.

Тактика у разі підтвердження діагнозу ВІЛ-інфекція – переведення у спеціалізований центр ВІЛ/СНІДу або рекомендація звернення туди в амбулаторному порядку. Оскільки подальшим детальним обстеженням, яке включає імунологічні, додаткові методи, спостереження, призначення специфічного лікування в Україні займаються спеціалізовані відділення.

Основним методом лабораторної діагностики ВІЛ-інфекції є виявлення антитіл до вірусу за допомогою імуноферментного аналізу (ІФА), який виявляє сумарний спектр антитіл проти антигенів ВІЛ. Антитіла до ВІЛ з’являються у 90-95% інфікованих впродовж 3 місяців після інфікування, у 5-9% - через 6 місяців від моменту інфікування й у 0,5-1% - в більш пізній термін. У термінальній фазі СНІДу кількість антитіл може значно знижуватись, аж до повної відсутності. Серологічна діагностика ВІЛ за допомогою твердофазового ІФА прийнятна для скринінгових досліджень. У випадку позитивного результату аналіз проводиться двічі, і при отриманні хоча б одного позитивного результату сироватка направляється на тест-підтвердження. Підтверджуючим лабораторним тестом на ВІЛ-інфекцію є метод імунного блотингу (ІБ) згідно до рекомендаціяй ВООЗ. Методом ІБ здійснюється виявлення антитіл до окремих білків вірусу. ІБ є методом більш специфічним, але менш чутливим, ніж ІФА.

Допускається серологічне підтвердження ВІЛ-інфекції за допомогою декількох тест-систем для твердофазного ІФА, які розрізняються між собою за складом антигенів.

Актуальним є введення в практику методів виявлення інших вірусологічних маркерів:

• ВІЛ-антигенемія (р24);

• ВІЛ-вірусемія в плазмі та клітинах;

• РНК ВІЛ і провірус ДНК якісно і кількісно в плазмі методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР).

Ці методи набувають особливого значення на стадіях ВІЛ, коли антитіла можуть бути відсутні, при складнощах інтерпретації серологічних досліджень і в наукових цілях.

Для винесення діагностичного висновку необхідно враховувати епідеміологічні дані, результати клінічного обстеження, результати імунологічних тестів (найбільш інформаційним є визначення кількості лімфоцитів та їх субпопуляцій, насамперед Т-клітинної ланки імунітету): кількості СD₄, СD₈, ІРІ, рівня р24 антитіл, рівня р24 антигенемії.

В останні роки вирішальне значення для прогнозу і тяжкості ВІЛ-інфекції має визначення "вірусного навантаження" (viral load) – кількості копій РНК ВІЛ у плазмі методом ПЛР.

Обґрунтування клінічного діагнозу ВІЛ-інфекції ґрунтується на:

• виявленні антитіл до ВІЛ у сироватці крові при лабораторному дослідженні (ІФА, ІБ);

• епідеміологічних даних (належність до групи підвищеного ризику поведінки, сексуальний контакт з ВІЛ-інфікованим, реципієнція крові, народження від ВІЛ-інфікованої матері);

• відповідних клінічних симптомах.

Вимоги до лікування хворих на ВІЛ-інфекцію:

• Призначення АРВ залежить від імунологічних показників (рівень CD-4 лімфоцитов), вірусного навантаження, клінічних проявів, психологічної готовності пацієнта додержуватись режиму прийому препаратів впродовж невизначено тривалого часу ( див. наказ МОЗ № 658).

• рання діагностика вторинних захворювань та їх своєчасне лікування;

• створення відповідного психологічного режиму;

• запобігання або віддалення розвитку уражень, які загрожують життю.

Шляхи вдосконалення АРТ:

• Подолання резистентності збудника до противірусних засобів (пошук нових препаратів);

• Пошук препаратів, із мінімальними побочними властивостями;

• Зменшення витрат (месяць лікування одним АРП коштує від 200 до 2000 $, вартість лікування впродовж року сягає 13000-23000$); застосування в практику комбінорованих засобів підвищить вартість лікування вдвічі і більше)

• Вдосконалення режиму лікування (сьогодні існують схеми лікування з кратністю прийома АРВ препаратів до 2 раз на добу.

Сьогодні існує 4 групи АРВ-препаратів: НІЗТ; ННІЗТ; ІП; інгібітори проникнення (енфувиртид).

Показання для призначення антиретровірусної терапії

Проведення АРТ пацієнту, хворому на ВІЛ-інфекцію, завжди вимагає індивідуального підходу. Його слід обговорити з пацієнтом та обрати схему лікування особисто для нього, згідно з діючим лікувальним протоколом.

Завдання АРТ полягають у пригніченні вірусного навантаження (ВН) до рівня, який не визначається дослідженням ВН (найкраще <20-50 копій РНК ВІЛ/мл плазми) на максимально тривалий час (роки) та підвищенні кількості лімфоцитів CD4 щонайменше на 50 клітин/мкл на рік до того рівня, коли цей показник значно перевищить 200 клітин/мкл. Провідним показником для прийняття рішення про початок проведення АРТ є кількість CD4, а ВН має допоміжне значення як додатковий критерій на початку АРТ.

Анамнез СНІД-індикаторних захворювань, наявна IV клінічна стадія ВІЛ-інфекції згідно з класифікацією ВООЗ, завжди розглядається як обгрунтована підстава для початку проведення АРТ, коли лікування рекомендоване. Запобігти появі резистентності ВІЛ до ліків або затримати її - також є завданням АРТ. Водночас АРТ дозволяє зменшити ймовірність передачі ВІЛ, хоча остаточно не знищує вірус в організмі інфікованої людини, а лише пригнічує його реплікацію.

Важливо завжди пам’ятати, що АРТ має на меті продовження життя ВІЛ-інфікованої людини та збереження його якомога більш повноціннішим і здоровим.

В Україні рекомендовано починати АРТ, виходячи з клінічних та імунологічних критеріїв, що відповідає стандартам ВООЗ.

Рекомендації щодо початку АРТ у хворих на ВІЛ-інфекцію

(наказ МОЗ України № 658, 2006 р.)

Клінічна стадія за класифікацією ВООЗ	Рівень клітин CD4	Рекомендація
I	< 200 мкл-1 200 мкл-1- 350 мкл-1	Лікувати Обміркувати лікування (1,2)
II	< 200 мкл-1 200 мкл-1- 350 мкл-1	Лікувати Обміркувати лікування (1,2)
III	< 350 мкл-1	Лікувати
IV	Незалежно від рівня CD4	Лікувати

1. Коли кількість CD4 приблизно 350 клітин, рекомендовано починати обговорювати з пацієнтом близьку перспективу початку АРТ та починати готувати пацієнта до цього. Слід попереджувати виникнення опортуністичних інфекцій, що становлять загрозу для життя. Вагомими аргументами для початку лікування є збереження ураження функції органів та систем, зменшення часу непрацездатності внаслідок госпіталізацій та зменшення величезних витрат на діагностику та лікування ОІ.

2. Рівень ВН асоціюється зі зниженням кількості клітин CD4. У разі високого ВН (>100 000 копій РНК ВІЛ/мл плазми), існує дуже висока ймовірність швидкого падіння кількості клітин CD4. Тому у випадку високого ВН рекомендується починати АРТ на рівні CD4 < 350/мкл.

Загальні правила призначення схем АРТ:

• перша схема АРТ повинна включати 3 препарати, два з яких відносяться до класу НІЗТ;

• прийом усіх препаратів схеми АРТ має починатися одночасно; моно- або бітерапія, навіть нетривала, є неприпустимою (особливо це стосується НІЗТ та ННІЗТ у межах рекомендованих вище схем);

• недоцільним є призначення комбінації НІЗТ: ZDV + d4T, обидва з яких, як аналоги тимідину, вступають у конкурентні відносини, що призводить до зниження ефективності та підвищення токсичності лікування;

• недоцільне призначення комбінації НІЗТ: 3TC + FTC, обидва з яких, як аналоги цитидину, конкурують;

• не слід поєднувати «d-препарати» (ddI, d4T) у зв’язку з підвищенням токсичності терапії;

• суворо не рекомендується поєднувати «d-препарати» в лікуванні пацієнтів з полінейропатією в анамнезі;

• на сьогодні ІП (за винятком NFV)застосовуються разом із малою дозою ритонавіру (/rtv) у якості фармакокінетичного підсилювача (бустера), що дозволяє забезпечити стійкі концентрації ІП та високий індекс інгібування (IQ).

ПОСТКОНТАКТНА ПРОФІЛАКТИКА

при ризику інфікування на робочому місці

1.	Реєстрація аварії при наданні медичної допомоги ВІЛ-інфікованим і робота з ВІЛ-контамінованим матеріалом
2.	Обробка забрудненої ділянки шкіри або слизової оболонки
3.	Початок хіміопрофілактики (зі згоди потерпілого) протягом перших 24-72 год. після аварії антиретровірусними препаратами групи НІЗТ (тривалість – 4 тижні)
4.	Протягом 5 діб після аварії обстежують потерпілого (з його згоди) на наявність антитіл до ВІЛ. При негативному результаті обстеження повторюють через 1, 3, 6 і 12 міс. (для встановлення факту професійного зараження)

5. ПЛАН ТА ОРГАНІЗАЦІЙНА СТРУКТУРА ЗАНЯТТЯ:

Основні етапи заняття, їх функції та зміст	Учбові цілі в рівнях засвоєння	Методи контролю і навчання	Матеріали методичного Забезпечення (контролю, інструкції)	Час (хв)
I. Підготовчий етап : Організація заняття Постановка учбових цілей та мотивація Контроль вихідного рівня знань Зміст- див.п.2.1; п.2.2 “Навчальні цілі”	ІІ	Співбесіда. Індивідуальне опитування. Тестовий контроль.	Див. п.1 “Актуальність теми” Див. п.2 “Навчальні цілі” Питання для індивідуального опитування Тести 2-го рівня	15 хв.
II . Основний етап Формування професійних вмінь та навичок Зміст – див.п.2.2; п.2.3 “Навчальні цілі”	III	Практичний професійний тренінг у вирішенні різноманітних (типових і нетипових) клініч-них завдань.	Курація тематичних хворих. Історії хвороби. Виписки з історій хвороби. Архівні історії хвороби. Ситуаційні задачі ІІ-ІІІ рівнів	220 хв.
III. Заключний етап Контроль і корекція рівня професійних навичок та вмінь Підведення підсумків заняття Домашнє завдання з переліком тематичної учбової літератури (основної та допоміжної)	III	Індивідуальний контроль практичних навичок і професійних дій студентів. Аналіз типових помилок. Тестовий контроль.	Тести та ситуаційні задачі ІІІ рівня	15хв.