Розриви промежини та піхви

Розриви промежини та піхви є найбільш частим видом акушерського травматизму і зустрічаються в 7-15% всіх пологів, причому у впершонароджуючих вони спостерігаються в 2-3 рази частіше, ніж у повторнонароджуючих.

Серед причин розривів промежинивиділяють:

1. неправильне надання акушерської допомоги- передчасне розгинання і прорізування голівки;

2. швидкі і стрімкі пологи;

3. великий плід;

4. оперативне пологорозрішення (акшерські щипці, вакуум-екстракція);

5. ригідність тканин у впершонароджуючих старше 30 років, рубці, які залишились після попередніх пологів, а також висока промежина;

6. анатомічно вузький таз, особливо плоскорахітичний, при якому відбувається швидке прорізування голівки, і інфантильний, при якому спостерігається вузький лонний кут;

7. прорізування голівки великим розміром при розгинальних передлежаннях: передньоголовному, лобному, лицевому.

Розриви промежини розділяють на самовільні та насильницькі. До самовільних належать розриви, які виникають внаслідок нераціонального ведення пологів (акушерська ,,агресія'') або в зв'язку з пологорозрішуючими операціями.

Розрив промежини може починатись з задньої чи бокової стінок піхви, але частіше починається з задньої спайки з послідуючим переходом на промежину і задню стінку піхви.

Розриву промежани передують ознаки загрози розриву промежини: значне вип'ячування промежини, її ціаноз, набряк, збліднення. Поява цих ознак пов'язана з стисненням вен і затрудненням лімфатичного і венозного відтоку, а потім з ішемізацією тканин внаслідок стиснення артерій. Шкіра промежини стає блискучою, на ній з'являються незначні тріщини, і відбувається розрив промежини.

При появі ознак загроз зриву промежини потрібно провести або серединний (перінеотомія), або боковий її розріз (епізіотомія), оскількт різані краї рани загоюються краще, ніж розірвані.

Розриви піхви частіше всього можуть бути продовженням розриву промежини, але можуть бути і ізольованими. Тому стінки піхви повинні бути оглянуті навіть при незначній кровотечі і обов'язково зашиті. Деколи розриви іхви можуть бути глибокими і проникати до навколопіхвової і навіть навколоматкової клітковини. Зашивання таких розривів технічно складне і потребує гарногознання анатомії. При таких глибоких розривах можуть утворитись гематоми, можливе їх інфікування.

Виділяють 4 ступені розривів промежини:

І ступінь- порушується цілісність лише задньої спайки;

ІІ ступінь- порушується цілісність шкіри промежини, стінки піхви і м'язів тазового дна, крім зовнішнього сфінктера прямої кишки;

ІІІ ступінь- крім вище перерахованих утворень відбувається розрив зовнішнього сфінктера прямої кишки;

ІV ступінь- крім вище перерахованих утворень відбувається розрив передньої стінки прямої кишки.

Рідкісною формою розриву промежини є її центральний розрив. В цих випадках ні задня спайка, ні зовнішній сфінктер прямої кишки не порушені, а рвуться тканини, які знаходяться між цими утвореннями. В результаті плід народжується через утворений отвір, а не через статеву щілину.

Під час пологів при розривах промежини в більшості випадків виникає помірна кровотеча, але при ІІІ і ІV ступенях рзриву і особливо при варикозному розширенні вен вульви і піхви кровотеча може бути профузною.

Крім цього, розриви промежини легко інфікуються і можуть стати джерелом розвитку післяпологових септичних захворювань.

Технічно неправильне відновлення цілісності промежини сприяє в подальшому розвитку опущень і випадінь жіночих статевих органів, а при ІІІ і ІV ступенях розриву можуть розвинутись нетримання газів і калу або утворитись піхвово-прямокишкова нориця.

Лікування розривів промежини полягає у відновленні анатомічних взаємостосунків тканин за допомогою швів.

Зашивання розривів промежини виконують після народження посліду і огляду (а при необхідності і зашиваня) шийки матки і стінок піхви. Зашивання виконують в умовах операційної при збереженні всіх правил асептики і антисептики. Підготовку операційного поля і рук хірурга і асистентів виконують по прийнятим в хірургії правилам.

При І і ІІ ступені розриву зашивання проводять частіше під місцевою інфільтраційною чи пудендальною анестезією новокаїном, при ІІІ і ІV ступенях показано загальне знебоювання.

При розриві І ступеню розрив промежини оголюють. На верхній кут рани накладають кетгутовий шов, кінці ниток захоплюють затискачем і відтягують догори. Накладають затискачі на краї рани в ділянці переходу слизової оболонки піхви на шкіру промежини.

Рану розкривають, висушують тампонами і оглядають, розмізчені ділянки країв рани висікають.

Потім на відстані 1 см один від одного накладають окремі кетгутові шви на стінку піхви, починаючи з кута розриву. При цьому голку необхідно проводити під всією раньовою поверхнею, так як в протилежному випадку будуть залишатись простори, де накопичується кров, яка заважає загоєнню. Краї шкірної рани з'єднують підшкірним косметичним кетгутовим швом, в рідкісних випадках- окремими шовковими швами. Лінію швів обробляють йодом чи йодонатом.

При розриві промежини ІІ ступеню спочатку накладають кетгутовий шов на верхній кут розриву стінки піхви. Потім декількома окремими швами (погружними, тобто, накладеними без захоплювання слизової оболонки) з'єднують розірвані м'язи промежини. Далі зашивання проводять так само, як при розриві І ступеню.

За кордоном виконується методика пошарового зашивання рани промежини шляхом накладення безперервного кетгутового шва. З цією метою використовують хромований кетгут на атравматичних голках.

Зашивання рани промежини можна проводити пометоду Шуте (накладенням швів у вигляді вісімки).

Зашивання виконують нехромованим кетгутом. Шви накладають зверху вниз на відстані 1 см один від одного. Завдяки методиці накладення швів по Шуте, в тощі промежини не утворюється вузлів і всі шари щільно дотикаються. При накладенні швів по Шуте вузли на промежині відпадають самостійно.

Зашивання розриву ІІІ ступеню є відповідальною операцією, яка потребує точного орієнтування і високої оперативної техніки. Тому вона повинна виконуватись досвідченим хірургом. Спочатку вона повинна виконуватись так: відшукують кінці розірваного сфінктера прямої кишки і зшивають їх. Далі рану промежини зашивають в тому ж порядку, що і при розривах промежини ІІ ступеню.

Зашивання розриву промежини ІV ступеню починають з зашивання стінки прямої кишки окремими синтетичними швами з захоплюванням слизового і м'язового шарів кишки і зав'язуванням лігатур в просвіті кишки. Потім відшукують кінці розірваного сфінктера прямої кишки і зшивають їх кетгутом. Далі накладають шви в тому ж порядку, що і при розривах промежини ІІ ступеню.

В післяопераційному періоді поверхня швів повинна утримуватись в чистоті, але ділянку швів не обмивають, а обережно осушують стерильними тампонами і обробляють міцним розчином калію перманганату чи йодною настійкою. Туалет промежини виконують після кожного акту сечовипускання чи дефекації.

При розривах промежини ІІ-ІІ ступенів, якщо не було стула, на з-й день породіллі призначають проносний засіб. При набряку в ділянці швів призначають міхур з льодом чи фізіолікування (терапевтичний лазер, ультразвук).

При розривах ІІІ-ІV ступенів протягом перших днів породіллі дають рідку їжу (бульйон, сире яйце, чай, соки), призначають антибактеріальну терапію і вазелінове масло. Проносний засіб дають на 6-й день пуерперію, після чого знімають шви з шкіри промежини.

Гематоми зовнішніх статевих органів і піхви виникають під час пологів внаслідок тривалого чи швидкого періоду вигнання плода чи при вивільненні голівки плода за допомогою акшерських щипців. Під впливом травми відбувається розтягнення і розрив судин в глибині м'яких тканин, поверхня яких залишається неушкодженою. Кров, яка виливається із ушкоджених судин, накопичується в тканинах і підшкірній клітковині, утворюється гематома, розміри якої можуть переважати такі голівки новонародженого.

Клінічна картина характеризується появою синьо-багрової пухлини в ділянці зовнішніх статевих органів чи піхви, вхід у неї розміщений ексцентрично. Навіть невеликі гематоми можуть викликати відчуття дискомфорту (відчуття тиску, розпирання) і різкий біль. При великих чи прогресуючих гематомах розвивається картина геморагічного шоку. Гематоми можуть розповсюджуватись вверх на клітковину малого тазу.

Розпізнають гематоми при огляді зовнішніх статевих органів і піхви, а також при дворучному піхвовому обстеженні.

Тактика лікаря при невеликих непрогресуючих гематомах повинна бути вичікувальною, оскільки такі гематоми можуть розсмоктуватись.

Можливе нагноювання гематом. При прогресуванні гематоми- хірургічна зупинка кровотечі, деколи не вдається обійтись без лапаротомії.

Прогресуючі гематоми і гематоми розмірами більші, ніж 4-5 см в дфаметрі підлягають розкриттю з метою лігування судини, видалення згортків крові і ушивання рани. При наявності ознак інфікування зашивання рани протипоказано.

Виворіт матки виникає при неправильному веденні післяпологового періоду., внаслідок слабкості зв'язкового апарату матки. Виворіт матки може бути повним і частковим. Завжди супроводжується розвитком больового шоку. Діагностика не затруднена.

Лікування вивороту матки полягає в негайному проведенні протишокових заходів та вправленні вивернутої матки під глибоким наркозом.