Ситуаційні задачі

Задача № 1

Повторнонароджуюча, 30р., пологи тривають 20 год. Останні 50 хв. Голівка плода знаходиться в порожнині малого тазу. Потуги слабкі, через 2-4 хв. По 25-30 сек. Серцебиття плода приглушене, 160 уд/хв., ритмічне. Безводний період 2 години. При внутрішньому акушерському обстеженні: відкриття вічка матки повне. Голівка плоду у вузькій частині порожнини малого тазу. Стрілоподібний шов у правому косому розмірі. Мале тім'ячко біля лона зліва. Діагноз. Тактика лікаря?

Задача № 2

Пологи другі. Вагітність 40 тижнів. Перейми почалися 18 годин тому, тоді ж відійшли навколоплідні води. Розміри таза нормальні. Серцебиття плода 148 уд/хв., передлежить голівка, притиснута до входу в малий таз. Стан роділлі задовільний, але скаржиться на втому. При внутрішньому акушерському дослідженні - відкриття шийки матки 5-6 см, плідний міхур відсутній. Поступово перейми стають слабкими, короткими. Діагноз. Яку патологію слід було б передбачити через 8-10 годин перейм? Тактика лікаря?

Задача № 3

Первородящая 20 лет. В анамнезе 2 искусственных аборта. В родах 8 часов. Схватки через каждые 5-6 минут по 25 - 30с, слабые, умеренно болезненные. Околоплодные воды не изливались. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 уд. в 1 мин. Головка плода прижата ко входу в малый таз. При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, открытие маточного зева 5 см, края средней толщины, плохо растяжимые. Плодный пузырь цел, плоский.

Диагноз? План ведения?

Задача № 4

Повторнородящая 30 лет. Первая беременность закончилась своевременными родами. Послеродовый период осложнился эндомиометритом. При УЗИ во время беременности - крупный плод. В родах 8 часов. Потуги через каждые 3 минуты по 20 секунд, слабые. Сердцебиение плода 180 уд. в 1 мин, аритмичное. При влагалищном исследовании головка плода на тазовом дне, стреловидный шов в прямом размере плоскости входа, малый родничок у лона. Исследованию доступны седалищные бугры, нижний край лонного сочленения.

Диагноз? План ведения?

Задача № 5

Повторнородящая 26 лет поступила в роддом с указанием на схватки, начавшиеся час назад. В момент поступления схватки через 1-2 мин по 45-50 сек. При внутреннем акушерском исследовании обнаружено: шейка матки сглажена, края тонкие мягкие, открытие 7 см. Плодного пузыря нет. Головка плода малым сегментом во входе в малый таз. Продолжительность первых родов 4 часа. Диагноз? План ведения?

Задача № 6

Роділля 25 років знаходиться в пологах протягом 16 годин. Потуги малоефективні, продовжуються 1,5 години. Голівка плоду в порожнині малого тазу. Серцебиття плоду раптом стало глухим, аритмічним 100/хв. При вагінальному дослідженні: відкриття шийки матки повне, плодовий міхур відсутній. Голівка в порожнині малого тазу. Яка подальша акушерська тактика?

A. *Накладення акушерських щипців

B. Подальше консервативне проведення пологів

C. Кесарський розтин

D. Вакуум-екстракція плоду

E. Родостимуляція окситоцином

Задача №7

Першовагітна, 24 років з нормальним тазом і доношеною вагітністю. Після нормальної пологової діяльності перейми стали слабкішими, малоефективними. Вагінальне дослідження: повне розкриття шийки матки, голівка плоду великим сегментом у вході в малий таз. Плідний міхур відсутній. Серцебиття плоду ясне, ритмічне 130 уд/хв. Тактика?

Рекомендована література:

1. Руководство к практическим занятиям по акушерству под ред. В.Е. Радзинского.- мед. информ. агенство .-М. 2005.- С. 255-262.

2. Методичні вказівки для викладачів щодо організації навчального процесу з акушерства на медичному факультеті. К.: ,,ІНТЕРМЕД''.- С.258-268, 274-280.

3. Бодяжина В.Й., Акушерство.- М.: Медицина 1977.- С. 37-38

4. Степанківська Г.К., Михайленко О.Т. Акушерство.- К.: Здоров`я, 1999.- с. 65-107.

5. Чернуха Е.А. Родовой блок.- М.: Медицина, 1999.

6. Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - Сімферополь, 1998.

І. Науково-методичне обгрунтування теми.

Тема актуальна для майбутніх лікарів сімейної практики та акушер-гінекологів, оскільки розпізнання таких видів акушерського травматизму, як загроза розриву матки запобігає материнській смертності , а такі ускладнення в пологах, які часто зустрічаються, як розриви промежини та шийки матки потребують вчасного лікування для попередження інвалідизації жінок.

ІІ. Навчально-виховні цілі:

В результаті проведеного заняття студенти повинні вміти: розпізнавати загрозу виникнення ушкоджень тканин промежини, піхви, загрозу розриву матки, діагностувати виникнення гематом, сечо- і кишково-піхвових нориць, навчитись класифікувати розриви промежини та шийки маткиза ступенем розповсюдження, вміти надавати невідкладну допомогу при загрозі розриву матки та розриві, що відбувся, вміти проводити ручне обстеження порожнини матки, знати техніку операцій, які застосовуються при даних нозологіях. Студенти повинні мати поняття про тактику у випадку розтяжінь та розривів зчленувань тазу, методи реабілітації жінок в післяпологовому періоді.

ІІІ. Базові знання:

Анатомія та фізіологія жіночих статевих органів, періоди та тривалість пологів, характеристика пологової діяльності, прийоми захисту промежини, види швів та способи ушивання рани.

ІV. Зміст навчального матеріалу.

Пологові шляхи жінки під час пологів підлягають значному розтягненню. Вряді випадків виникають пошкодження тканин піхви, промежини і шийки матки, які мають в основному характер поверхневих ссаден і тріщин, які загоюються протягом першої доби самостійно, але і перебіг їх безсимптомний. В інших випадках, при перерозтягненні тканин чи внаслідок хірургічних втручань, спостерігаються розриви шийки матки, стінок піхви і промежини і подекуди можуть виникнути ушкодження, небезпечні для життя жінки (розриви матки) або такі, які можуть призхвести до тривалої втрати працездатності (сечо- та кишково-статеві нориці).

Розриви матки

Розривом матки називають порушення цілісності її стінок.

Класифікація розривів матки:

1. В залежності від часу виникнення:

а) під час вагітності;

б) під час пологів.

Під час вагітності розриви матки спостерігаються рідко- в 9 /% випадків по відношенню до всіх розрвів;

2. За етіологією та патогенезом:

а) самовільні;

б) насильницькі.

Самовільними називаються такі розриви матки, які виникають без будь-яких зовнішніх впливів; насильницькими – розриви, які пов'язані з неправильно застосованими оперативними втручаннями;

3. За локалізацією:

а) в дні матки;

б) в тілі матки;

в) в нижньому сегменті матки;

г) відрив матки від склепінь піхви;

4. За харатером ушкодження:

а) повний розрив;

б) неповний розрив.

Повні розриви матки спостерігаються в 9 разів частіше, ніж неповні, і відбуваються в тих місцях, де серозний покрив щільно зпаяний з міометрієм. Неповний розрив може мати будь-яку локалізацію, але частіше буває в нижньому сегменті. В цих випадках спостерігаються гематоми параметральної клітковини.

5. За клінічним перебігом:

а) загроза розриву матки;

б) розрив, який розпочався;

в) розрив, який відбувся.

Існує багато гіпотез причин виникнення розриву мтки. В 1875 році Бандль висунув механічну теорію розривів матки. Згідно цієї теорії, розрив матки в пологах пояснювали просторовою невідповідністю між передлежачою частиною плода і тазом матері.

Така невідповідність виникає при:

1. вузькому тазі;

2. поперечному положенні плода;

3. розгинальних передлежаннях і асинклітичних вставленнях голівки плода;

4. гідроцнфалії плода;

5. великому плоді;

6. пухлинах в ділянці малого тазу4

7. рубцевих звуженнях різних відділів пологових шляхів;

8. неправильних положеннях матки після різних операцій, які її фіксують.

При таких умовах розвивається добра пологова діяльність, плід поступово переміщується в перерозтягнутий нижній сегмент, який при пологовій діяльності, яка триває, різко стоншується, і в результаті відбувається його розрив.

На початку минулого століття (1911 р.) Вербов висунув другу теорію розривів матки. Згідно неї, основною причиною розривів матки являються глибокі патологічні зміни запального і дегенеративного характеру в мускулатурі матки. Такі зміни міометрію виникають при:

1. рубцях на матці після різноманітних операцій (кесарський розтин, вилущення міоматозних вузлів, операція при позаматковій вагітності з видаленням інтерстиціальної частини труби, перфорація при внутрішньоматковому втручанні);

2. пошкодження матки при абортах, особливо кримінальних і тих, що часто повторюються;

3. інфантилізмі і аномаліях розвитку статевих органів, які характеризуються недостатнім розвитком міометрію;

4. запальні захворювання матки і придатків;

5. багатонародженні (більше 5 пологів в анамнезі);

6. багатоводді, багатоплідді;

7. прирощенні і передлежанні плаценти;

8. деструюючому міхуровому занеску.

В теперішній час більшість акушер-гінекологів визнають значення обох етіологічних моментів виникнення розривів. Особливо часто розриви матки виникають при одночасному існуванні патологічних змін в стінці матки і яких-небуть перешкод для вигнання плода.

Загроза розриву матки- це такий стан, коли ні розриву матки, ні надривів міометрія ще не відбулось. Клінічна картина такого стану найбільш виражена при механічній перешкоді до вигнання плода і дещо менше- при патологічних змінах стінки матки.

Найбільш типову клінічну картину спостерігають при так званому бандлевському розриві матки, тобто при наявності перешкод для народження плода (загроза розриву, розрив, який почався, розрив, який відбувся).

Клінічна картина загрози розриву матки характеризується появою слідуючих симптомів:

1. інтенсивна пологова діяльність (перейми стають сильними і різко болісними);

2. матка витягнута в довжину, дно її відхилено в сторону від середньої лінії, круглі зв'язки напружені і болісні;

3. контракційне кільце розміщене високо (на рівні пупка), і косо, мтка набуває вигляду піскового годинника;

4. нижній сегмент матки різко перерозтягнутий і витончений. При пальпації нижнього сегменту визначається напруження його і різка болючість, в результаті чого не вдається визначити передлеглу частину плода;

5. з'являться вип'ячування і припухлість над лоном внаслідок набряку передміхурової клітковини. Ознака Вастена позитивна;

6. спостерігається затруднення мимовільного сечовипускання внаслідок стискання сечового міхура чи уретри між голівкою і кістками тазу;

7. часто відмічається мимовільна і безрезультатна потужна діяльність при голівці плода, яка високо стоїть;

8. поведінка роділлі неспокійна.

Якщо своєчасно не буде надана необхідна допомога, та загроза розриву матки перейде в розрив, який розпочався.

Клініка розриву матки, який розпочвся характеризується тим, що до вище перерахованих симптомів додаються симптоми, викликані надривом ендометрію.

Перейми набувають судомного характеру. З'являються сукровичні чи кров'янисті виділення з піхви, в сечі- домішки крові. Погіршується стан плода (часте чи рідке серцебиття, підвищення рухової активності лода, відходження меконію при головних передлежаннях, деколи внутрішньоутробна смерть плода). Роділля збуджена, скаржиться на сильні болі, які не припиняються, відчуття страху, боязнь смерті. Часто відмічається порушення ритму перейм, загальна слабкість, запаморочення. При відсутності негайної допомоги відбувається розив матки.

Розрив, який бідбувся, може бути повним і неповним.

Повний розрив матки- розрив всіх трьох стінок матки; частіше відбувається в тілі матки.

Неповний розрив матки- це розрив слизового і м'язового шару матки зі збереженям цілісності серозногопокриву матки; частіше відбувається в нижньому сегменті матки.

Клініка розриву матки, який відбувся, за визначенням Гентера, характерзується наступанням зловісної тиші в пологовій залі після багатогодинних криків і неспокійної поведінки роділлі.

В момент розриву матки роділлі відчувають сильний ріжучий біль, деякі відчувають, що щось лопнуло, розірвалось.

Пологова діяльність одразу ж припиняється. Роділля стає апатичною, перетає кричати. Однчасно з пригніченням стану бліднішають шкірні покриви, нарстає прискорення пульсу, падає його наповненя і артеріальнй тиск, з'являється холодний піт, тобто розвивається типова картина шоку. Шок зумовлений спочатку різким перитонеальним інсультом в зв'язку з раптовою зміною внутрішньочеревного тиску, а в подальшому він ускладнюється кровотечою.

При розриві матки, який відбувся, відбувається зміна форми живота, зникає напруження черевної стінки, зникають контракційне кільце і напруження круглих зв'язок. Плід повістю чи частково виходить в черевну порожину,і тому при пальпації частини плода повністю чітко визначаються безпосередньо під черевною стінкою. Серцебиття плода зникає. Зовнішня кровотеча звичайно буває несильною, так як кров виливається в черевну порожнину, а при неповному розриві утворюються гематома в навколоматковій клітковині.

Описана картина змінюється в залежності від локалізації, розмірів і характеру розриву. Бувають випадки, коли перейми припиняються не одразу, а поступово слабкішають, пульс раптово частить, стає м'яким, легко стискуваним.

Наявність одного чи двох симптомів, які чітко виражені на тлі інших нечітких ознак, може допомогти розпізнати це важке ускладнення пологів.

Це слідуючі ознаки:

1. подразнення очеревини, яке характеризується болісністю при пальпації і самостійним болем в животі, здуттям живота, появою гикавки, нудоти, блювоти;

2. відчуття ,,хрусту снігу'' при пальпації передньої черевної стінки;

3. наростаюча гематома, яка визначається у вигляді м'якої пухлини, яка розміщена поряд з маткою і розповсюджується вгору вздовж бокової стінки тазу;

4. раптова блідість шкірних покривів, частий пульс, знесилення при ясній свідомості;

5. рухомість до цього фіксованої у вході в малий таз передлеглої голівки;

6. раптова поява кровотечі після припинення пологової діяльності;

7. відсутність серцебиття плода;

8. пальпація плода чи його частин безпосередньо під черевною стінкою.

Увипадку незрозумілих випадків, при підозрі на розрив матки, а також після плодоруйнівних операцій з приводу загрози розриву матки необхідно провести ручне обстеження порожнини матки, а шийку матки оглянути за допомогою дзеркал.

Стан рубця на матці, його повноцінність, слід визначати вчасно, оскільки у вагітних і роділь з рубцем на матці яскрава картина загрози розриву матки і розриву, який розпочався відсутня.

Рубець на матці вважають неповноцінним, якщо:

• попередній кесарський розтин був виконаний менше року тому;

• в післяопераційному періоді була лихоманка;

• рубець загоювався шляхом вторинного натягу;

• розріз на матці був корпоральним;

• плацента розміщена в ділянці рубця;

• під час даної вагітності відмічались болі в животі чи кров'янисті виділення з піхви задовго до початку пологів;

• визначається болісність рубця при його пальпації чи рухах плода;

• шкіра в ділянці рубця зпаяна з підлеглими тканинами передньої черевної стінки;

• при пальпації чи при УЗД рубця визначається його стоншення чи, або, ніші.

При виявленні симптомів загрози розриву матки необхідно негайно припинити пологову діяльність-дати глибокий наркоз. Легше за все це досягяється інгаляцією фторотану в суміші з киснем.

Якщо голівка знаходиться у вході до малого тазу, показано пологорозрішення шляхом проведення операції кесарського розтину; якщо ж голівка знаходиться в порожнині малого тазу, то показана плодоруйнівна операція. Поворот плода на ніжку, екстракція плода за тазовий кінець і накладення акушерських щипців протипоказані, так як вони можуть призвести до розриву матки. Після видалення плода і дитячого місця необхідно ручне обстеження порожнини матки.

При розриві матки, який розпочався показано негайний череворозтин. Чим менше пройде часу від початку розриву до операції, тим краще її безпосередні результати. Якщо операція проведена в перші 2 години, смертність складає 29%, а якщо пізніше, то вона досягає 42%.

Під час операції з черевної порожнини видаляють плід, плдаценту і кров, яка вилилась.

Об'єм операції залежить від загального стану жінки, характеру розриву і інфікування матки. При важкому загальному стані жінки, а також при лінійних, недавно відбувшихся невеликих розривах матки у молодих жінок при відсутності інфікування проводять зашивання розривів після освіжовування країв рани. У всіх інших випадках виконують операцію надпіхвової ампутації матки чи екстирпацію матки. По закінченні операції показана ретельна ревізія органів черевної порожнини.

До початку операції, під час і після її закінчення проводять боротьбу з шоком і крововтратою згідно загальноприйнятих принципів, корекцію гемокоагуляції, починають антибактеріальну терапію.

У випадках, коли діагноз розриву, який відбувся під час пологів не встановлюють, якщо роділля не гине від кровотечі, то в найближчу добу розвиваються симптоми, які характерні для розлитого перитоніту. Стан роділлі стає важким, риси обличчя загострюються, очі западають. Язик сухий, обкладений нальотом. Пульс частий, слабкий. Скарги на болі, черевна стінка напружена, різко болісна. Позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга. Наростають явища парезу кишківника, нудота, гикавка, блювота. При встановленні діагнозу показано негайний череворозтин, екстирпація матки і дренування черевної порожнини.

При розривах матки черевну порожнину розкривають розрізом по середній лінії від лона до пупка. Для кращого доступу рекомендується продовжувати розріз вище пупка, обходячи його зліва. Якщо плід знаходиться в черевній порожнині, то його вивільняють, потім і відділившу плаценту. Матку захоплюють рукою, яка обгорнена марлевою салфеткою, і виводять в рану. Оглядають її і встановлюють розміри і характер розриву для вирішення питання про об'єм операції.

При неповному розриві матки повного гемостазу досягають таким чином, якщо під очеревним покривом матки є гематома, неохідно розсікти очеревину, видалити рідку кров, згортки і лігувати пошкоджені судини. В тих випадках, коли розрив розміщений по ребру матки і утворилась гематома в параметрії, деколи доводиться йти на перев'язку маткової артерії біля місця її відходження від внутрішньої клубової артерії чи навіть на перев'язку останньої.

Після досягнення повного гемостазу ножицями чи скалпелем висікають розмізчені краї рани, підрівнюють їх чи вісікають рештки старого рубця. Це необхідно для того, щоб правильно з'єднати краї рани маткової стінки і забезпечити хороше її загоєння. Рану зашивають окремими швами в два поверхи по тій же методиці, що застосовується при кесарському розтині. Перитонізацію проводять накладенням безперервного шва. Деколи для перитонізації можна використовувати очеревину міхурово-маткової складки чи круглу зв'язку. Черевну порожнину пошарово осушують і передню черевну стінку зашивають, залишивши дренажі. Виконують задню кольпотомію і виводять ще один дренаж.