Доброякісні пухлини матки
Міома матки (фіброміома, фіброма, міофіброма, лейоміома) — це гормонзалежна доброякісна, добре відокремлена, капсульована пухлина, що розвивається з міометрію тіла або шийки матки і складається із гладкомя’зових та сполучнотканинних елементів.
В літературі зустрічаються численні терміни, якими називали це захворювання: фіброміома, міофіброма, лейоміофіброма, фібролейоміома, фіброма, фіброїд та міома.
Етіологія та патогенез.
За даними сучасних досліджень, міома матки є дисгормональною пухлиною з порушенням в системі гіпоталамус—гіпофіз—наднирники— яєчники, щитовидної залози. Має значення гіперестрогенія (однак вона знайдена не у всіх хворих).
Провідним фактором в розвитку міоми матки являються порушення метаболізму естрогенів (переважно естрону і естрадіолу в фолікулінову, а естріолу – в лютеїнову фазу циклу) і функції жовтого тіла. Розвиток і ріст міоми визначається станом рецепторного апарату матки.
Дисгормональна природа обумовлена присутністю ряду метаболічних порушень, функціональної недостатності печінки, а також нерідко порушенням жирового обміну.
Етіологія:
Ендокринний дисбаланс.
Антигенні зміни міоцитів.
Зміни в імунній системі.
Оперативні втручання на матці.
Порушення метаболізму в міометрії.
У хворих на фіброміому матки високий інфекційний індекс, часто відмічається безпліддя, часто порушення менструальної функції.
Фактори ризику міом матки:
1) спадковість;
2) порушення менструальної функції (гіперполіменорея), починаючи з менархе (раннє менархе), гіперестрогенія;
3) статевий інфантилізм;
4) порушення репродуктивної функції, дезорганізація гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи;
5) рецидивуючі запальні захворювання геніталій;
6) багаторазові вишкрібання слизової оболонки тіла матки та штучні аборти;
7) екстрагенітальна патологія з порушенням вуглеводного, ліпідного та інших видів обміну, захворювання серцево-судиннлї системи, анемії;
8) порушення функції наднирників, щитовидної залози;
9) виражені зміни гемодинаміки органів малого тазу;
10) запальні захворювання статевих органів;
11) надмірні емоційні навантаження.
12) пізній початок статевого життя або його нерегулярність.
КЛАСИФІКАЦІЯ
Розрізняють вузлову та дифузну форми фіброміом матки.
Найбільш частими є вузлові форми.
Залежно від локалізації міоматозного вузла розрізняють наступні види міом:
1) субсерозні (підочеревинні) вузли, тобто ріст в напрямку до серозного шару матки;
2) інтерстиціальні (інтрамуральні, внутрішньостінкові, міжм’язові) в товщі стінки матки;
3) субмукозні (підслизові) — ріст вузла в порожнину матки.
Тіло матки уражується в 95% випадків, шийка матки — в 5%.
Атипові форми локалізації вузлів: ретроцервікальна (зашиїчна), парацервікальна (біляшиїчна), антецервікальна (передшиїчна міжзвязкова), (інтралігаментарна).
За кількістю вузлів:
Один вузол (вузлувата фіброміома).
Багато вузлів (множинна фіброміома).
Форма дифузного розростання у міометрії (дифузна фіброміома).
Клінічна картина залежить від віку хворої, часу захворювання, від локалізації вузлів, величини пухлини, темпу росту та ускладнень, преморбідного фону, супутньої патології.
У більшості жінок перебігає безсимптомно, однак у 20-50% пацієнток є цілий ряд симптомів.
Основні скарги:
маткові кровотечі (мено- та метрорагії). У 50% хворих менструації значні, зі згортками, довше 5 днів (гіпер-поліменореї),
тазовий біль, відчуття важкості внизу живота, при перекруті ніжки міоми, некрозі чи інфаркті вузла – картина «гострого живота»,
ознаки стиснення, порушення функцій сусідніх органів (сечового міхура - дизуричні розлади, зміни частоти сечовипускання (підвищення або зниження), сечоводів – гідронефроз, прямої кишки спочатку тенезми, потім закрепи),
бєлі,
зниження статевого потягу,
неплідність,
вторинна залізодефіцитна анемія,
явища недостатньої серцево-судинної діяльності.
При формуванні субсерозних вузлів: менструальна функція не порушена, біль (розтягнення очеревини, ішемія вузла), клініка “гострого живота”(перекрути ніжки вузла, некроз вузла) – ускладнення, дизуричні явища, перешкоди акту дефекації, застійні явища в судинах тазу (геморой), неврологічна клініка.
Інтралігаментарні пухлини: розшаровують щироку зв’язку та стинають сечоводи, що призводить до “ниркової” коліки, гідронефрозу, пієлонефриту.
Інтрамуральна міома: порушується менструальний цикл (поліменорея та гіперменорея, альгоменорея).
Субмукозна міома: спочатку циклічні (менорагії), а потім ациклічні (метрорагії), переймоподібний біль внизу живота.
Діагностика не утруднена, навіть при бімануальному дослідженні визначається збільшення матки щільної консистенції з вузлуватою поверхнею.
Опитування (скарги, анамнез);
Загальний огляд - анемізація жінки;
Глибока пальпація живота – пухлиноподібне утворення, болючість;
Дзеркальний огляд: деформація шийки матки, наявність вузлів, що народжуються;
Бімануальне дослідження (пухлиноподібне утворення, збільшення матки щільної консистенції з вузловатою поверхнею) – рухомість, болючість, величина, консистенція матки і вузлів.
Лабораторні методи:
визначення групи крові і резус-фактора,
загальний аналіз крові,
загальний аналіз сечі, аналіз виділень,
за показаннями - гормональне дослідження стану гіпофізарно-наднирникової системи, дослідження функції щитовидної залози.
Додаткові методи обстеження:
зондування матки (збільшення порожнини матки, зміна рельєфу);
УЗД (трансабдомінальне, транспіхвове) - об'ємне утворення, його розміри, кількість, локалізацію, ехогенність, структуру вузлів, наявність супутньої гіперплазії ендометрію, патології придатків + доплерометричний метод (для виявлення особливостей васкуляризації вузлів);
роздільне вишкрібання цервікального каналу та порожнини матки (зміна рельєфу, наявність субмукозних вузлів, гіперпластичні процеси);
При наявності показань:
комп’ютерна томографія,
магнітно-резонансна томографія,
гістеросальпінгографія (дефект наповнення) – рідко;
гістероскопія з прицільною біопсією (візуалізація підслизових вузлів, патологічних змін ендометрію, з можливістю виконання внутрішньоматкових операцій – біопсія ендометрію, видалення поліпів і субмукозних вузлів, видалення ендометрію);
лапароскопія;
кульдоскопія.
Диференційна діагностика рак тіла матки, пухлини яєчників, сечового міхура та кишечнику, вагітність.
Ускладнення фіброміоми матки:
«народження» фіброматозного вузла (субмукозний вузол на ніжці).
перекручування ніжки вузла (субсерозний вузол: клініка “гострого живота”).
некроз вузла (порушення його трофіки).
нагноєння вузла.
розрив капсули та судин вузла.
малігнізація (злоякісне переродження).
Причинами „гострого живота” в гінекології є в тому числі перекрути фіброматозного вузла матки або всієї матки. Клініка „гострого живота” гінекологічного походження має характер дуже схожий на гострий живіт в хірургії. Хворі скаржаться на болі внизу живота, часто різкого нестерпного характеру. Кишечник буває здутим, гази не відходять. Перистальтика кишечника в’яла або не прослуховується. З’являється нудота, блювота. Пульс стає малим та частим. Симптоми подразнення очеревини позитивні. Нерідко з’являються симптоми внутрішньої кровотечі: різке падіння АТ, малий та частий пульс, шкіра бліда, паморочиться голова.
Фіброміома матки і вагітність: у більшості жінок, які мають фіброміому, фертильність збережена. У тих жінок, у кого вона порушена, в сучасних умовах успішно коригується. Вагітність розвивається у матці, як правило, у разі інтрамурального субсерозного розміщення вузлів. У разі підслизових вузлів вагітність не настає або закінчується мимовільним абортом.
Протягом всієї вагітності можуть відзначатися: загроза її переривання, біль внизу живота і попереку, розлад функції сечового міхура і прямої кишки, некробіоз фіброматозного вузла, гестоз II-ої половини вагітності. Найнебезпечнішим ускладненням фіброміом в післяпологовому періоді є гіпотонічна маткова кровотеча.
Лікування фіброміоми матки можливе двома шляхами: консервативне з онконастороженістю, оперативне — радикальне.
Консервативне лікування фіброміоми матки:
Показання до консервативної терапії:
Бажання жінки зберегти репродуктивну функцію,
Клінічний малосимптомний перебіг захворювання,
Міома менше 12 тижнів вагітності,
Повільний ріст вузлів,
Інтрамуральне або субсерозне (на широкій основі) розміщення вузла,
Міома, що супроводжується захворюваннями з високим анестезіологічним і/чи хірургічним ризиком,
Консервативне лікування в якості підготовчого етапу до операції або реабілітаційної терапії в післяопераційному періоді після виконання міомектомії.
Консервативну терапію міоми матки не можна розглядати як альтернативу хірургічному лікуванню. Якщо є показання до хірургічного лікування, то необхідно його проводити, не втрачаючи час і кошти на консервативне лікування, яке, вірогідніше за все, буде або неефективним, або дасть тимчасове покращення.
Методи негормональної терапії:
Симптоматична терапія: гемостатики (при кровотечі), спазмолітики, НПВЗ (при больовому синдромі), антианемічні препарати, седативні препарати.
Заходи, направлені на лікування патологічних станів, які можуть сприяти росту міоми матки (патології щитовидної залози, запальних процесів геніталій).
Нормалізація обміну речовин: антиоксиданти, антиагреганти, полівітаміни / вітаміни та мікроелементи (А, Е, К, С; мідь, цинк, йод, залізо).
Фітотерапія та гомеопатія: використовують регулятори трофіки сполучної тканини – спориш, хвощ, медуницю лікарську. Індилен-200 – негормональний рослинний препарат (індол-3-карбінол - 200 мг) – нормалізує метаболізм естрогенів, індукує апоптоз (по 1 капс. 2 рази на добу протягом 6 місяців).
Гормональна терапія:
агоністи гонадотропін рилізінг-гормону – диферелін (трипторелін) – з 3-го дня менструального цикла по 3,75 мг кожні 28 днів протягом 6 місяців, 11,25 мг 1 раз в 3 місці протягом 6 місяців в/м, гозерелін – по 3,6 мг кожні 28 днів протягом 6 місяців під шкіру передньої черевної стінки, бусерелін (нонапептиди) – по 200 мкг вранці і ввечері протягом 6 місяців інтарназально, золадекс.
Методика лікування спрямована на 6-місячний курс прийому препарату. Перша ін'єкція виконується з 1 по 5 дні менструального циклу, а потім повторно вводять препарат кожний 28 день менструального циклу.
антагоністи гонадотропінів – даназол по 400-800 мг/добук протягом 6 місців.
прогестагени, прогестерон: норетистерона ацетат – внутрішньо з 5-го дня МЦ по 5-10 мг, двічі на добу протягом 4-6 місяців; 17-ОПК 12,5% 250-500 мг 1-3 рази в тиждень, в другу фазу менструального циклу на 14—17—21 день по 125—250 мг, 6 місяців; медроксипрогестерону ацетат – 5-10 мг/добу протягом 6 місяців, 100-150 мг 1 раз в два тижні протягом 6 місяців (в/м, внутрь); дидрогестерон - внутрь з 5-го дня МЦ по 5-10 мг протягом 4-6 місяців; прогестерон натуральний мікронізований - внутрь з 5-го дня МЦ по 5-10 мг протягом 4-6 місяців; система «Мірена»– внутрішньоматково на 5 років; норколут, примолют-нор - з 16-го по 25-й день менструального циклу по 5 мг 3—6 циклів.
естроген-гестагенні препарати (КОК): монофазні – циклічний режим по схемі прийому КОК, пролонгований режим: 24+4, 42+7, 126+7 діб.
Основна мета гормонотерапії - послаблення або зняття больових симптомів фіброміоми матки, аби попередити її ріст.
Після припинення гормональної терапії у більшості випадках розміри лейоматозних вузлів повертаються до попередніх протягом 6 місяців.
Оперативне лікування:
Показаннями до операції є:
Симптомна міома матки:
Геморагічний синдром - сильні та подовжені менструації або ациклічні кровотечі.
Больовий синдром.
Наявність хронічної анемізації хворої.
Симптоми сдавлення чи порушення функції суміжних органів (порушення функції нирок, часте сечовиділення, і порушення акту дефекації)..
2. Розміри пухлини 12 і більше тижнів, навіть за відсутності скарг.
3. Субмукозна міома матки. Такі фіброміоми призводять до сильних маткових кровотеч. Незалежно від розмірів фіброміоми, такі хворі потребують оперативного лікування.
4. Швидкий ріст пухлини (на 2-3 тижні за 6 місяців абро на 4-5 тижнів за рік), особливо в клімактеричному або менопаузальному періоді. У таких випадках завжди підозрюють злоякісну пухлину.
5. Субсерозні вузли на ніжці (в зв’язку з можливістю перекруту ніжки).
6. Некроз міоматозного вузла.
7. Наявність атипово розміщених вузлів (інтралігаментарні вузли - біль в результаті сдавлення нервових сплетінь і порушення функції нирок при стисненні сечових шляхів.
9. Вузли, які ростуть з піхвової частини шийки матки.
10. Поєднання фіброміоми з іншими патологічними станами статевих органів: пухлини яєчників, опущення чи випадіння матки, гіперпластичні стани ендометрію, які нечутливі до гормонального лікування.
11. Поєднання фіброміоми матки та безпліддя або не виношування вагітності.
Хірургічне лікування може бути:
Консервативне (у жінок репродуктивного віку перевага надається реконструктивно-пластичним операціям – огранозберігаючі: міомектомія, емболізація маткових артерій).
Радикальне (надпіхвова ампутація – субтотальна гістеректомія чи екстирпація матки – тотальна гістеректомія, питання про видалення додатків матки і шийки вирішується залежно від віку хворої та їх стану).
Емболізація маткових артерій – як метод лікування міоми матки, так і у вигляді передопераційної підготовки до наступної міомектомії, яке дозволить зменшити об’єм інтраопераційної крововтрати.
Переваги емболізації:
Зменшення об’єму крововтрати,
Зниження частоти інфекційних ускладнень,
Зниження рівня летальності,
Зменшення термінів виздоровлення,
Збереження фертильності.
Можливі ускладення при емболізації маткових судин:
Тромбоемболічні ускладнення,
Запальні процеси,
Некроз субсерозного вузла,
Аменорея.
Об'єм операції залежить від віку жінки, її загального стану, супутніх захворювань, локалізації та величини вузлів, стану шийки матки та яєчників.
При хірургічному лікуванні слід вирішити повним чи частковим повинно бути видалення матки, яєчників, маткових труб, шийки матки.
Якщо під час операції у молодих жінок виявляться кістозні зміни яєчників, то буде виконано їх резекцію, якщо пухлина яєчника, то виконують видалення пухлини.
Жінкам у віці до 50 років під час операції при незмінених яєчниках їх не видаляють.
За відсутності змін на шийці матки (кольпоскопія, цитологічне дослідження) під час операції її залишають. Також питання про видалення маткових труб під час операції вирішується індивідуально. Якщо фіброміома матки супроводжується загальним процесом, та маткові труби потрібно видалити. Це також стосується некрозу фіброматозного вузла, гнійного розплавлення вузлів матки.
У всіх інших випадках маткові труби необхідно залишати, через те що при їх видаленні порушується іннервація та кровообіг яєчників, що призводить до швидкого згасання їх функції.
Оперативний доступ — абдомінальний, вагінальний чи ендоскопічний.