Эталон ответа в - 41

1. Узловой зоб.

2. Эутиреоидное.

3. УЗИ щитовидной железы; Гормональное обследование (ТТГ, Т4, Т3, тиреоглобулин, кальцитонин); Пункционная биопсия щитовидной железы

4. Наличие узлового образования в щитовидной железе, возможность его малигнизации является показанием к хирургическому лечению.

В - 42

Пациентка Л. 42 лет считает себя больной в течение года, когда стала отмечать повышенную возбудимость, раздражительность, беспокойство без видимой причины, плаксивость. Нарушился сон. Стала плохо переносить тепло. Появилась повышенное потоотделение и как следствие — жажда. Похудела, хотя на аппетит жалоб не было. Заметила мышечную слабость, утомляемость, дрожание пальцев рук. В течение прошедшего года стали выпадать волосы, менструации стали скудные, временами отсутствовали. В области шеи случайно нащупала образование округлой формы, постепенно увеличивающееся в размерах. В больнице по месту жительства, куда Л. обратилась за помощью, при обследовании была выявлена тиреотоксическая аденома (болезнь Пламмера) правой доли щитовидной железы диаметром 3,5 см. Поглощение радиоактивного йода 40-55%. Сканирование показало одиночный горячий узел, соответствующий узлу при пальпации. Глазные симптомы: спазм верхнего века с его запаздыванием при движении глазного яблока, наружная офталь­моплегия, экзофтальм с умеренным выдвижением глазных яблок вперед, супра- и инфраорбитальная припухлость. При лабораторном исследовании уровень Т4, Т3 и индекс свободного тироксина повышены.

Пациентке был назначен прием йодсодержащих препаратов, рекомендован психический покой, полноценный сон. Запрещено находиться на открытом солнце. Назначена диета с большим содержанием белка в пище, витаминов. Больная получала лечение в течении 10 месяцев, однако состояние ее не улучшилось.

1. Какими инструментальными и лабораторными методами был подтвержден диагноз?

2. Как бы Вы поступили на месте врача поликлиники при первичном обращении больной?

3. Ваша дальнейшая тактика?

Проректор по УР, профессор Суплотова Л.А.

Эталон ответа В – 42

1. Диагностика радиоактивным йодом (сканирование щитовидной железы). Лабораторные исследования (повышение уровня Т3 в сыворотке крови при умеренно повышенном или нормальном содержании Т4);

2. Направление в стационар для решения вопроса об оперативном лечении

3. Операция

В - 43

Больная К. 55 лет, проживающая в сельской местности, обратилась к врачу терапевту поликлиники с жалобами на чувство сдавления шеи, ощущение першения и комка в горле при глотании, незначительную осиплость голоса. Считает себя больной в течение нескольких лет. Сначала выше перечисленным симптомам не придавала существенного значения. Позднее стала отмечать повышенную раздражительность, слабость при выполнении не тяжелой работы, периодически возникающее сердцебиение, а позднее ухудшение зрения. Все это больная связывала с тяжелой и нервной работой и семейными проблемами. Последний год появилась зябкость и сухость кожи, снижение памяти, заторможенность.

При осмотре терапевт выявил у больной увеличение щитовидной железы III степени. Выявлена сглаженность костно-мышечных ориентиров шеи («толстая шея»). Объективно: обе доли щитовидной железы плотные, узлов нет, малоподвижные при глотании. Шейные лимфатические узлы не пальпируются. Больная была направлена к эндокринологу с подозрением на наличие у нее тиреоидита. При дальнейшем обследовании у специалиста выявлено, что уровень гормонов щитовидной железы у больной снижен. В общем анализе крови — (WBC – 8,8 х 10х9/L, RBC – 3,5 х 10х12/L, Hb – 105 g/L, Hct – 38 %, СОЭ - 30 мм/ч.). При биохимическом исследовании крови выявлено незначительное повышение холестерина. На сканнограмме отмечено снижение накопления радиофармпрепаратов. На рентгенограмме трахеи ее конфигурация и расположение не изменены. По УЗИ — определяется неоднородность структуры щитовидной железы, гипоэхогенные участки, утолщение капсулы, единичные кальцификаты. При иммуннологическом исследовании (реакция Бойдена) выявляется высокое количество антител к тиреоглобулину и к микросомальной фракции. Титр антитиреоглобулиновых и антимикросомальных антител превышает 1:400.

После обследования больной был выставлен диагноз первичного аутоиммунного тиреоидита (зоб Хашимото).

1. Какие другие исследования необходимо выполнить для верификации диагноза?

2. Консервативное лечение.

3. Показания к операции. Какой объем оперативного пособия Вы выполните?

Проректор по УР, профессор Суплотова Л.А.

Эталон ответа В - 43

1. Для дифференциальной диагностики проводят пробу с преднизолоном (по 10-20 мг в сутки в течение 7-10 дней), при которой отмечается быстрое снижение плотности щитовидной железы. Пункционная биопсия щитовидной железы.

2. Лечение консервативное препаратами типа L-тироксина, восполняющих дефицит гормонов щитовидной железы

3. Оперативное лечение показано при подозрении на озлокачествление, сдавлении органов шеи, быстром росте железы, отсутствии эффекта от медикаментозного лечения. Субтотальная или частичная резекция щитовидной железы.

В - 44

Больной 25 лет доставлен в приемное отделение на каталке с жалобами на выраженную слабость, головокружение, двукратную рвоту по типу «кофейной гущи», многократный жидкий стул черного цвета.

В анамнезе: Длительное время страдает хроническим атрофическим гастритом, систематического лечения не получает. В течение суток, отмечает выраженную боль в эпигастральной области, на фоне которой началась рвота, рвотные массы черного цвета, после чего почувствовал резкую слабость, сердцебиение. Рвота повторялась двукратно, был многократный жидкий стул. Объективно: состояние тяжелое. В сознании, несколько заторможен. Кожные покровы бледные, влажные, холодные. Пульс 120 ударов в минуту, артериальное давление 80/50 мм рт. ст., частота дыхательных движений 25 в минуту.

Результаты лабораторного обследования:

КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ Эритроциты 2,1 млн/мкл Гемоглобин 71 г/л Гематокрит 22% Ретикулоциты 9% Лейкоциты 8500/мкл Палочкоядерные 2% Сегментоядерные 60% Эозинофилы 3% Базофилы 1% Лимфоциты 25% Моноциты 9% Тромбоциты 180 тыс/мкл СОЭ 40 мм/ч

БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ Белок общий 60 г/л Альбумины 63% Глобулины 37% Мочевина 5 ммоль/л Креатинин 90 мкмоль/л Билирубин общий 10 мкмоль/л Прямой 1 мкмоль/л Непрямой 9 мкмоль/л Железо 16 мкмоль/л Калий 4,8 ммоль/л Натрий 145 ммоль/л

1. Поставьте диагноз. Какие осложнения?

2. Перечислите заболевания, с которыми будете проводить дифференциальную диагностику.

3. Какие еще, обязательные клинические и инструментальные методы обследования, необходимо выполнить для верификации диагноза учитывая жалобы, анамнез и данные осмотра пациента?

Проректор по УР, профессор Суплотова Л.А.

Эталон ответа В – 44

1. Желудочно-кишечное кровотечение. Геморрагический шок 2 ст.

2. Эрозивно-язвенный гастрит, язвенная болезнь желудка или ДПК, синдром Мелори-Вейса и т.д.

3. ЭФГДС, пальцевое исследование прямой кишки.

В - 45

Пациент А, рост 185 см, масса тела 93 кг поступил в приемное отделение с подозрением на острое желудочно – кишечное кровотечение. При поступлении слабость, головокружение, рвота типа «кофейной гущи», многократный жидкий стул.В сознании, несколько заторможен. Кожные покровы бледные, влажные, холодные. Пульс 120 ударов в минуту, артериальное давление 80/50 мм рт. ст., частота дыхательных движений 25 в минуту. Установлен назогастральный зонд, по которому выделилось темное содержимое в небольшом количестве. В ОАК: Эритроциты 2,1 млн/мкл Гемоглобин 71 г/л Гематокрит 22% Ретикулоциты 9% Лейкоциты 8500/мкл Палочкоядерные 2% Сегментоядерные 60% Эозинофилы 3% Базофилы 1% Лимфоциты 25% Моноциты 9% Тромбоциты 180 тыс/мкл СОЭ 40 мм/ч. Биохимический аннализ крови: Белок общий 60 г/л Мочевина 5 ммоль/л Креатинин 90 мкмоль/л Билирубин общий 10 мкмоль/л Прямой 1 мкмоль/л Непрямой 9 мкмоль/л Калий 4,8 ммоль/л Натрий 145 ммоль/л. Коагулограмма; Фибриноген 1,05 г/л АЧТВ 46c МНО 1,07 ПТИ 90,3%.

1. Поставьте диагноз и его осложнение.

2. В какое отделение должен быть госпитализирован больной?

3. Определите наличие показаний для переливания крови и свежезамороженной плазмы

4. Напишите рекомендуемую схему инфузионно – трансфузионной терапии.

Проректор по УР, профессор Суплотова Л.А.

Эталон ответа В - 45

1. Острое желудочно – кишечное кровотечение 3 степени, геморрагический шок 2 степени.

2. Госпитализация в отделение реанимации.

3. По приказу № 363 показаниями для переливания крови является массивная кровопотеря (3 степень соответствует кровопотери > 30% ОЦК), снижение гемоглобина до 71г/л, гематокрита до 22%. Показаниями к переливанию СЗП ,также является острая кровопотеря > 30% ОЦК и коагулопатия (Фибриноген 1,05 г/л АЧТВ 46c МНО 1,07).

4. Рекомендуемая схема инфузионно – трансфузионной терапии: Общий объем инфузии составляет 200 – 250% дефицита ОЦК. У данного пациента приблизительный объем кровопотери по данным анализов и клинике составляет 2000 мл, следовательно объем инфузии 4000 – 4500 мл. Из них: коллоиды и кристаллоиды должны составить 75% инфузии – 1500 мл коллоидов (крахмалы, модифицированный желатин) и 1500 мл кристаллоиды (сбалансированные растворы), при этом переливание следует начинать именно с коллоидов и кристаллоидов. Препараты крови (эритроциты и СЗП) составляют 25% объема инфузионно – трансфузионной терапии. Соотношение эритроцитов и плазмы - 2:1, 3:1, например 1000 мл эритромассы и 500 мл СЗП.

В - 46

Больной поступил без сознания. Со слов сопровождающих 8 часов назад сбит автомобилем, получив при этом удар в область живота.

При осмотре: состояние крайне тяжелое. Кожные покровы резко бледные, имеется массивный кровоподтек в области передней и боковой стенки живота слева. Частота дыхательных движений 32 в минуту. Дыхание ослаблено в нижних отделах. Пульс 120 ударов в минуту, артериальное давление 60/30 мм рт. ст., Живот вздут. Перистальтика не выслушивается.

Результаты лабораторного обследования:

КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ Эритроциты 2 млн/мкл Гемоглобин 55 г/л Цветовой показатель 1 Гематокрит 20% Ретикулоциты 2% Лейкоциты 3500/мкл Палочкоядерные 2% Сегментоядерные 60% Эозинофилы 3% Базофилы 1% Лимфоциты 25% Моноциты 9% Тромбоциты 180 тыс/мкл СОЭ 15 мм/ч

БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ Белок общий 55 г/л Альбумины 63% Глобулины 37% Мочевина 3 ммоль/л Креатинин 60 мкмоль/л Билирубин общий 3 мкмоль/л Прямой 0 мкмоль/л Непрямой 3 мкмоль/л Железо 10 мкмоль/л Калий 4,8 ммоль/л Натрий 145 ммоль/л

1. Перечислите имеющиеся у больного патологические симптомы и синдромы?

2. Установите диагноз.

3. Какие еще обязательные клинические и инструментальные методы обследования, необходимо выполнить для верификации диагноза?

Больному выполнен лапароцентез – получено обильное геморрагическое отделяемое.

4. Определите дальнейшую тактику.

Проректор по УР, профессор Суплотова Л.А.

Эталон ответа В – 46

1. Отсутствие сознания. Резкая бледность кожных покровов, тахипное, тахикардия, гипотония, вздутие живота отсутствие перистальтики, острая анемия.

2. Тупая травма живота? Внутрибрюшное кровотечение.

3. Обзорная Rg-графия органов грудной клетки, брюшной полости. Лапароцентез. УЗИ органов брюшной полости.

4. Тактика: оперативная. Объем вмешательства определяется интраоперационно.

В - 47

В хирургическое отделение поступила больная 83 лет по поводу атеросклероза сосудов нижних конечностей, окклюзии правой бедренной артерии, хронической артериальной недостаточности 4 ст., гангрены правой стопы

При осмотре состояние больной – тяжелое, на вопросы отвечает с трудом, однако в пространстве и времени ориентирована. Кожа и видимые слизистые сухие, горячие на ощупь, тургор снижен. Пульс до 120 ударов в минуту, артериальное давление 160\90 мм рт ст. Тоны сердца приглушены, дыхание учащенное до 20 в минуту, рассеянные сухие хрипы в обеих легких.

Язык сухой, обложен. Живот – мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптом поколачивания – оторицателен с обеих сторон. Диурез – 500мл.

Status localis: Кожные покровы правой стопы, нижней трети голени темно багрового цвета, мышцы голени и бедра – гипотрофичные. При пальпации - стопа холодная на ощупь, пульсация на тибиальных артериях и подколенной артерии не определяются, на бедренной артерии – резко снижена. Движения и чувствительность на стопе – отсутствуют.

Клинический анализ крови: Эр-ты – 2,4 х 10¹²/л, Hb - 95 г/л, л-ты – 2,0 х 10⁹/л, э – 2%, б – 1%, п – 15%, с – 60%, л – 18%, м – 4%, СОЭ – 40 мм/час. Общий анализ мочи: цвет – насыщенно-желтый, белок – 1 г/л, сахар – отр, pH – 5, уд. вес – 1,020, л-ты – 1 - 2, эр-ты – ед., цилиндры отсутствуют.

1. Укажите, какие методы лабораторного обследования необходимы в данном случае?

2. Каковы показания и срочность оперативного вмешательства?

3. Какой стандартный минимум подготовки данной больной для выполнения операции.

4. Какие дополнительные методы исследования артериальной системы нижних конечностей позволят уточнить диагноз?

5. Кто: пациентка или родственники должны давать письменное согласие на оперативное лечение?

Проректор по УР, профессор Суплотова Л.А.

Эталон ответа В – 47

1. Коагулограмма, свертываемость крови. Биохимическое исследование крови.

2. Диагноз: Атеросклероз сосудов нижних конечностей, хроническая артериальная недостаточность 4 ст. Окклюзия правой бедренной артерии. Гангрена правой стопы. Является показанием для экстренного оперативного лечения.

3. Коррекция электролитных нарушений. Коррекция анемии. Инфузионная терапия. Профилактика тромбоэмболических осложнений. Антибактериальная терапия.

4. Доплерографическое исследование сосудов нижних конечностей.

5. Пациентка.

В - 48

Больной поступил на 3 сутки от начала заболевания с клинической картиной перитонита. На операции диагностирован гангренозно-перфоративный аппендицит, распространенный перитонит. В послеоперационном периоде состояние тяжелое, кожные покровы бледные, с желтушным оттенком, периферические отеки. При обследовании ЧДД 32 в минуту, в нижних отделах легких с двух сторон выслушиваются влажные хрипы, пульс 120 ударов в минуту, артериальное давление 80/45 мм рт. ст., диурез 400 мл в сутки.

Результаты обследования:

КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ Эритроциты 4 млн/мкл Гемоглобин 84 г/л Цветовой показатель 0,9 Гематокрит 40% Ретикулоциты 1% Лейкоциты 12000/мкл Палочкоядерные 12% Сегментоядерные 61% Эозинофилы 0% Базофилы 1% Лимфоциты 17% Моноциты 9% Тромбоциты 150 тыс/мкл СОЭ 40 мм/ч

БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ Белок общий 39 г/л Альбумины 35% Глобулины 65% Мочевина 24 ммоль/л Креатинин 270 мкмоль/л Билирубин общий 87 мкмоль/л Прямой 17 мкмоль/л Непрямой 70 мкмоль/л Железо 15 мкмоль/л Калий 4,9 ммоль/л Натрий 145 ммоль/ АлАТ 300 АсАТ 320 Фибриноген 1 г/л

1. О развитии какого осложнения следует думать у больного?

2. Укажите современные критерии постановки диагноза данного заболевания?

3. Какие дополнительные лабораторные методы исследования можно применить для постановки диагноза?

4. Какие шкалы могут быть применены для оценки тяжести состояния больных?

5. Какой путь введения антибиотиков предпочтителен при данном заболевании?

Проректор по УР, профессор Суплотова Л.А.

Эталон ответа В – 48

1. О развитии хирургического (абдоминального) сепсиса.

2. Наличие очага инфекции и 2-х или более признаков синдрома системной воспалительной реакции: температура >38°С, ЧСС > 90/мин, ЧДД >20/мин или гипервентиляция (РаС0₂ <32мм.рт.ст.), лейкоциты крови >12х10⁹/мл или <4х10⁹/мл, или незрелых форм >10%.

3. Бак посев крови на высоте подъема температуры, определение концентрации СРБ, прокалцитониновый тест, провоспалительных и противоспалительных цитокинов (TNF, Il – 2, 6, 8).

4. APACHE II, SOFA, SAPS, MODS.

5. Внутривенный, эндолимфатический.

В - 49

Пациент 18 лет предъявляет жалобы на одышку, сердцебиение, колющие боли в области сердца при физической повышенной нагрузке, редкие носовые кровотечения. При осмотре на призывной комиссии АД на руках 160/110 мм рт ст. На обзорной Rg грудной клетки умеренное расширение тени сердца за счет левых отделов, признаки узурации ребер.

1. Какое заболевание можно подозревать у пациента?

2. Какие дополнительные методы физикального обследования вы предполагаете для уточнения диагноза?

3. Какой дальнейший план обследования и лечения?

Проректор по УР, профессор Суплотова Л.А.

Эталон ответа В – 49

1. Коарктация аорты.

2. Исследовать пульсацию на бедренных сосудах, измерить АД на бедренной артерии.

3. ЭКГ, ЭхоКГ, аортография, консультация кардиохирурга, оперативное лечение в плановом порядке (резекция коарктации аорты).

В - 50

Больной 53 лет, жалуется на боли в икроножных мышцах, бедрах и ягодицах. Зябкость стоп. Боли возникают после того, как больной проходит 150-200 метров. Обе конечности болят одинаково. После того, как больной остановится, боли проходят самостоятельно в течение 10 мин. Заболевание возникло 1,5 года назад и приобрело прогрессирующий характер. Объективно. Кожа стоп и конечностей холодная, сухая, отеков нет. Общее состояние удовлетворительное. АД-170/90. Тоны сердца приглушены. При аускультации на брюшной аорте и в области ее бифуркации отчетливо выслушиваются сосудистые шумы. Пульсация на бедренных артериях не определяется. Мягкие ткани конечности гипотрофичны. Кожа дряблая. Стопы бледные, холодные на ощупь, явления гиперкератоза, поверхностные трещины на пятках, грибковое поражение ногтевых пластин. Отеков нет.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Какие методы инструментальной диагностики нужно использовать для уточнения диагноза?

3. Каким образом нужно лечить данного больного?

Проректор по УР, профессор Суплотова Л.А.

Эталон ответа В – 50

1. У больного имеются все признаки облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей 2-3 ст. Наличие при аускультации шумов на бифуркации аорты, симметричное поражение обеих нижних конечностей позволяет предположить, что у больного имеется атеросклеротическая окклюзия бифуркации аорты или синдром Лериша.

2. Основным методом диагностики облитерирующих заболеваний в настоящее время является допплерография, ультразвуковая флуометрия.

3. Лечение синдрома Лериша оперативное используется два основных метода: Протезирование с использованием синтетических трансплантатов и аорто-бедренное шунтирование.

В – 51

Больная 63 лет, инвалид 2 группы по заболеванию сердца (ИБС, стенокардия, гипертоническая болезнь), внезапно почувствовала резкую боль в правой нижней конечности. Боль была настолько интенсивной, что больная кричала. Через 3 часа с момента появления болей больная была доставлена в дежурную больницу. При осмотре состояние средней степени тяжести. ЧСС- 88 в 1 мин. АД - 150/95 мм рт ст. Пораженная конечность полусогнута, самостоятельно не разгибается. Обращает внимание резкая бледность конечности от стопы до верхней трети бедра. Конечность холодная, чувствительность ее снижена. Пульсация на артериях стопы и в подколенной ямке отсутствует.

1. Что произошло с больной?

2. Каким образом должно осуществляться лечение?

3. Каким образом на выбор метода лечения сказывается наличие у больной тяжелой сопутствующей патологии и сроков заболевания?

Проректор по УР, профессор Суплотова Л.А.

Эталон ответа В – 51

1. У больной развился острый артериальный тромбоз или тромбоэмболия на уровне подвздошно-бедренного сегмента.

2. Больной показана экстренная операция: тромбоэмболэктомия при помощи зонда типа Фогарти. Последний представляет собой тонкий эластичный зонд с резиновым баллончиком на конце. Техника операции следующая: с помощью разреза обнажается бедренная артерия в области предполагаемого тромба, стенка ее надсекается и в просвет вводится катетер вначале вниз, а затем вверх, при помощи раздутого баллончика на конце катетера из просвета сосуда извлекаются тромботические массы. Артерия закрывается сосудистым швом.

3. Противопоказаний к этой операции является только явная инкурабельность и агонирующее состояние больной. При наличии любой другой соматической патологии должна быть выполнена эмболэктомия, невзирая на операционный риск. Выполнение этого вмешательства возможно только в течении 6 (максимум 8-10) часов от начала заболевания. Восстановление кровотока в более поздние сроки приведет к развитию краш-синдрома, ОПН и гибели больного.

В - 52

Больной 60 лет, страдает перемежающей хромотой в течении 5 лет. Отмечает постепенное прогрессирование заболевание. Особенно заметно ухудшилось состояние больного последние 3 месяца. До появления болей в икроножных мышцах больной может пройти не более 30-40 метров. После остановки, боли длительное время не проходят. Кроме того боли в ногах появляются и при горизонтальном положении больного. Он вынужден спать сидя. Две недели назад два пальца на правой стопе почернели, исчезла их чувствительность. Объективно: Состояние больного тяжелое. ЧСС - 102 в 1мин. АД - 110/70 мм рт ст. Температура тела - 37,6С. Количество лейкоцитов крови – 16 тыс. на мкл. При осмотре правая стопа цианотична, отечна, на ее поверхности имеется несколько пузырей заполненных жидкостью.

1. Сформулируйте диагноз с указанием стадии заболевания?

2. Что такое синдром перемежающейся хромоты?

3. Что определяет тяжесть состояния больного в настоящий момент?

4. В чем должно заключаться лечение больного?

Проректор по УР, профессор Суплотова Л.А.

Эталон ответа В – 52

1. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, 4 стадия. Гангрена правой стопы.

2. В результате недостаточного притока артериальной крови, происходит появление ишемических болей в икроножных мышцах, поэтому больной вынужден останавливаться во время ходьбы

3. Интоксикация на фоне гангрены стопы.

4. Больному показана экстренная операция по жизненным показаниям - ампутация правой нижней конечности на уровне верхней и средней трети бедра. Экстренный характер операции обусловлен наличием синдрома интоксикации и прогрессированием гангрены.

В - 53

Больная 27 лет. Через два дня после медицинского аборта почувствовала боли распирающего характера в правой нижней конечности. Обратилась в дежурную больницу, при осмотре обнаружен резкий отек правой нижней конечности от стопы до паховой складки. Окружность правой конечности в области бедра на 7 см. больше, чем левой. Кожа правой конечности синюшная. При пальпации вдавлений от пальцев не остается. Пульсация на артериях конечности сохранена. В области паховой складки справа имеется несколько варикозно расширенных вен, начинающихся в области верхней трети бедра и заканчивающихся на коже живота.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Какие методы лабораторной и инструментальной диагностики могут быть использованы в данном случае для уточнения диагноза?

3. Какое лечение должно быть использовано в данном случае?

Проректор по УР, профессор Суплотова Л.А.

Эталон ответа В – 53

1. У больной развился острый тромбоз глубоких вен правой нижней конечности на уровне наружной подвздошной и бедренной вены. Дз. Правосторонний илеофеморальный тромбоз.

2. Для уточнения диагноза используются лабораторные показатели: время свертывания, длительность кровотечения, исследуются показатели коагулограммы: ПТИ, время рекальцификации, фибриноген, фибриноген В, С- реактивный белок, толерантность плазмы к гепарину, тромботест. Из инструментальных методов диагностики используется допплерография сосудов нижних конечностей.

3. Лечение консервативное: постельный режим, конечность должна быть забинтована эластическим бинтом и приподнята под углом 20 град. Кроме улучшения венозного кровотока эти меры уменьшают вероятность эмболии. Антикоагулянтная терапия. Гепарин назначают с первых часов заболевания и продолжительность курса составляет от 3 до 12 дней. Суточная доза составляет от 10.000 до 40.000 ед. в сутки. Затем переходят на прием непрямых антикоагулянтов: Фенилина, Пелентана, на 3-6 недель. Показано так же местное использование антикоагулянтов в виде мазей и компрессов: Гепариновая, Гепатотромбиновая мазь и т.д. Нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак), антиагреганты (трентал), венотоники (детралекс). Консультация сосудистого хирурга для установления показаний к установке кава-фильтра.

В – 54

Больная, 30 лет. Страдает варикозным расширением вен нижних конечностей в течение 5 лет. Два дня назад почувствовала боли в области правой голени. После того, как боли усилились и возникли затруднения при ходьбе, больная обратилась за медицинской помощью. При осмотре: по внутренней поверхности правой голени имеется зона отека. Пальпация этой области болезненна. По ходу подкожных вен определяются плотные, болезненные инфильтраты, кожа над ними гиперемирована. Пульсация на артериях стопы не нарушена. На стопе отек выражен незначительно. Температура тела - 37,4С.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Какие методы лабораторной и инструментальной диагностики могут быть использованы в данном случае для уточнения диагноза?

3. Какие опасные осложнения могут возникнуть при данном заболевании?

4. Какое лечение должно быть использовано в данном случае?

Проректор по УР, профессор Суплотова Л.А.

Эталон ответа В – 54

1. Острый тромбофлебит поверхностных (подкожных) вен правой голени.

2. Для уточнения диагноза используются лабораторные показатели: время свертывания, длительность кровотечения, исследуются показатели коагулограммы: ПТИ, время рекальцификации, фибриноген, фибриноген В, С- реактивный белок, толерантность плазмы к гепарину, тромботест. Из инструментальных методов диагностики используется допплерография сосудов нижних конечностей.

3. У больной высокая вероятность развития тромбоэмболии в легочную артерию

4. Госпитализация по экстренным показаниям в стационар, постельный режим. Лечение консервативное. Компрессионная терапия. Антикоагулянтная терапия: Гепарин по 2500-5000 ед. через 4 часа, на 5-6 сутки больной переводится на непрямые антикоагулянты (фенилин, пелентан). Показано так же местное использование антикоагулянтов и противовоспалительных препаратов в виде мазей и компрессов: Гепариновая, Гепатотромбиновая мазь и т.д. Нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак), антиагреганты (трентал), венотоники (детралекс). Консультация сосудистого хирурга для определения показаний к установке кава-фильтра.

В – 55

Больная 45 лет, жалуется на расширение вен нижних конечностей, больше справа. По вечерам в области икроножных мышц возникают боли распирающего характера, судороги, отек правой стопы. Страдает варикозным расширением вен в течение 20 лет. Начало заболевания связывает с беременностью и родами. В течение последних двух месяцев в области медиальной лодыжки справа начала формироваться трофическая язва. Объективно: вены змеевидно извиты от верхней трети бедра до нижней трети голени, имеют многочисленные мешотчатые выпячивания. В положении лежа вены спадаются. Положительные результаты проб Геккенбруха и Троянова-Тренделенбурга. При проведении пробы Дельбе-Пертеса (маршевой пробы) подкожные вены не напряжены. При проведении допплерографии правой нижней конечности отмечено, что глубокие вены проходимы, не расширены, большая подкожная вена значительно увеличена в диаметре, отмечено до 6 перфорантных вен с рефлюксом крови из глубоких вен в подкожные.

1. Сформулируйте диагноз.

2. В тексте задания упоминаются три пробы. О чем говорят результаты этих проб?

3. В чем заключаются принципы лечения варикозного расширения вен нижних конечностей и как должна лечиться эта больная?

Проректор по УР, профессор Суплотова Л.А.

Эталон ответа В – 55

1. Варикозное расширение большой подкожной вены нижних конечностей. Хроническая венозная недостаточность правой нижней конечности 1-2 ст.

2. Положительные пробы Геккенбруха и Троянова-Тренделенбурга указывают на клапанную недостаточность подкожных вен. Маршевая проба Дельбе-Пертеса указывает на то, что глубокие вены проходимы и противопоказания для выполнения операций на подкожных венах отсутствуют. Данные проб подтверждаются данными УЗИ-доплерографии.

3. Наличие клинических и ультразвуковых признаков варикозного расширения большой подкожной вены в сочетании с хронической венозной недостаточностью является показанием к операции. При этом необходимо удаление большой подкожной вены и ее ветвей (операция Троянова-Тренделенбурга, Бебкокка, Нарата). Дополнительно перевязываются несостоятельные перфорантные вены (операция Линтона или Кокета).

В – 56

Больная 23 лет. Первородящая. Через 7 дней после родов появились боли в правой молочной железе, температура до 38,5С. На второй день заболевания осмотрена хирургом поликлиники. С диагнозом острый послеродовый мастит направлена в хирургический стационар, но от предложенной госпитализации отказалась. Лечилась амбулаторно в течение 3 дней. Принимала таблетированные антибиотики, УВЧ, компрессы на молочную железу, принудительное сцеживание. Состояние оставалось прежним. Сохранялась повышенная температура до 38,5⁰ С, ознобы, боли в молочной железе. Обратилась в дежурный хирургический стационар. При осмотре правая молочная железа несколько увеличена в размерах, гиперемии нет. При пальпации определяется плотный болезненный инфильтрат, занимающий 1/3 часть молочной железы. Признаки флюктуации и размягчения отсутствуют. Выделения гноя из соска нет. Количество лейкоцитов крови – 18 тыс. на мкл, Л.формула: Э-0, П-9, С-73, Л-13, М-5.

1. Сформулируйте диагноз с указанием формы заболевания? Обоснуйте диагноз.

2. Какие дополнительные методы исследований можно использовать для уточнения формы заболевания?

3. Каким образом нужно лечить эту больную?

Проректор по УР, профессор Суплотова Л.А.

Эталон ответа В – 56

1. Предварительный диагноз: Острый послеродовый правосторонний мастит. Гнойно-инфильтративная форма (гнойный апостематозный мастит). Гнойно-инфильтративная форма мастита развивается через 3 - 4 суток от начала заболевания, при этом в молочной железе образуется плотный инфильтрат, а в тканях инфильтрата развивается множество мелких гнойников размером от 2 до 5 мм. Необходимо дифференцировать гнойно-инфильтративную форму мастита с серозной формой, которая лечиться консервативно, а клинически мало отличается.

2. С целью дифференциальной диагностики используют УЗИ молочной железы, пункцию молочной железы толстой иглой для получения гноя. В сложных случаях используют пробную консервативную терапию. При отсутствии эффекта в течение одних суток (высокая температура, боли в молочной железе) можно предположить наличие гнойной формы мастита и выполнить экстренную операцию.

3. Лечение этой формы оперативное – иссечение инфильтрата, дренирование операционной раны.

В – 57

Больной 36 лет, доставлен в дежурную больницу по экстренным показаниям. Жалобы на резкие боли в промежности, повышенную температуру, озноб. Болен в течение двух суток. Объективно. Т тела 38,5С. ЧСС 100 ударов в мин. При осмотре промежности обнаружен - отек, гиперемия тканей в правой полуокружности ануса, резкая болезненность при пальпации. В зоне гиперемии участок кожи напряжен и выпирает наружу в виде овального образования. Ректальное исследование невозможно из-за резкой болезненности. Анализы: Количество лейкоцитов крови 15тыс. на мкл. Э-0, П- 10, С- 74, Л-11, М-5.

1. Сформулируйте диагноз?

2. Назначьте лечение.

Проректор по УР, профессор Суплотова Л.А.

Эталон ответа В – 57

1. Острый гнойный подкожный парапроктит.

2. Больному показана экстренная операция – вскрытие и дренирование гнойника. Обычно использую разрез с иссечением лоскута треугольной формы, направленного вершиной треугольника до слизистой прямой кишки, при этом иссекают остатки анальной железы и ее выводного протока, открывающегося в области анальных крипт. Выполнение подобного разреза является методом профилактики развития хронического парапроктита. В рану вводят мазевой тампон.

В – 58

Больная 46 лет обратилась за медицинской помощью в дежурную больницу. Жалобы на сильные боли по задней поверхности шеи, подъемы температуры тела до 39,0⁰С, озноб, головная боль. При объективном осмотре состояние больной тяжелое, выраженные признаки интоксикации, ЧСС-120 в 1мин. АД-110/70 мм рт ст, больная заторможена. На задней поверхности шеи имеется инфильтрат размером 8 на 12 см, кожа в области инфильтрата багрового цвета, напряжена и отечна. В средней части инфильтрата многочисленные участки некроза. Средняя часть инфильтрата напоминает «сито», при надавливание на инфильтрат из этих отверстий выделяется гной и некротические ткани. Анализы: Количество лейкоцитов крови 19 тыс. на мкл. Э-0, Ю-4, П- 10, С- 72, Л-9, М-5.

1. Назовите диагноз.

2. В чем должно заключаться лечение?

Проректор по УР, профессор Суплотова Л.А.

Эталон ответа В – 58

1. Карбункул шеи.

2. Лечение – экстренная операция. Обезболивание – наркоз. Центральная часть рассекается крестообразным разрезом через всю толщу инфильтрата. Края разреза отводятся острыми крючками, иссекаются все некротические ткани. Дренирование. Повязка с антисептиком. В послеоперационном периоде дезинтоксикационная и антибактериальная терапия.

В – 59

Больной 30 лет, обратился в приемное отделение с жалобами на резкие боли в области заднего прохода. Начало заболевания связывает с употреблением накануне алкоголя и острой пищи. Объективно: положение вынужденное, ЧСС - 92 в 1мин. АД - 130/80 мм рт ст. Органы грудной клетки и брюшной полости без особенностей. В области заднего прохода на 3, 7, 11 часах имеются три крупных образования, буквально выпирающих из заднего прохода. Слизистая, покрывающая их, багрово-красного цвета, напряжена. Имеются участки изъязвления, покрытые "грязным" налетом и кровянистыми выделениями. Пальпация их резко болезненна.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Каким образом должен лечиться больной?

Проректор по УР, профессор Суплотова Л.А.

Эталон ответа В – 59

1. Острый тромбоз геморроидальных узлов.

2. Возможно оперативное и консервативное лечение. В последнем случае назначается нестероидная противовоспалительная терапия в таблетках или в/м (диклофенак, вольтарен), ангиопротекторы и венотоники (Детралекс, Эскузан, Троксевазин и др.). Местно назначают антикоагулянтную и противовоспалительную терапию (Гепариновая мазь, Гепатотромбин Г., Проктогливенол). При длительном анамнезе и других осложнениях геморроя возможно выполнения экстренной операции – геморроидэктомии по Миллигану-Моргану, которая практически ни чем не отличается от операции, которая проводиться в плановом порядке.

В – 60

Больной 70 лет, доставлен в приемное отделения с Дз: Перфоративная язва желудка. С момента перфорации прошло 3 часа. Диагноз сразу не вызывал сомнений. Кроме того, был подтвержден данными Rg - логического обследования. Больному было предложена операция. Согласие ближайших родственников на операцию получено, но сам больной от операции категорически отказался. При этом больной аргументировал свой отказ "слабым сердцем". Действительно, больной страдает тяжелой формой гипертонической болезни, постинфарктным и атеросклеротическим кардиосклерозом, НК-2.

Выберите один из вариантов тактики, которой должен придерживаться врач в соответствии с действующим законодательством.

1. Учитывая наличие у больного тяжелой сопутствующей патологии оперативное лечение нежелательно, заболевание должно лечиться консервативными методами.

2. Оперативное лечение больному категорически показано без него он погибнет. Поэтому вы, опираясь на согласие родственников и после консилиума, берете больного на операцию без его согласия.

3. Убедившись в том, что больной решительно отказывается от операции и свое решение менять не собирается, вы отказываете ему в госпитализации и на машине скорой помощи отправляете домой для проведения симптоматической терапии.

4. Продолжаете убеждать больного, используя для этого все возможные формы воздействия, включая родственников больного и администрацию больницы. Если больной все же отказывается от операции, вы лечите его консервативно.

Проректор по УР, профессор Суплотова Л.А.

Эталон ответа В – 60

Правильным является 4 вариант ответа.

В - 61

На приём к врачу обратилась молодая женщина с жалобами на нарушение прохождения пищи, срыгивание неизменённой пищей. Плотная пища проходит лучше, чем жидкая. Заболевание проявилось после тяжёлой семейной драмы. При эзофагографии определяется сужение кардиального отдела пищевода в форме «писчего пера» и значительное супрастенотическое расширение. Эвакуация бария из пищевода значительно замедлена. По данным эзофагогастроскопии имеет место эзофагит в нижней трети пищевода, застойное содержимое в пищеводе с неприятным запахом, в желудке патологии не обнаружено.

1. Диагноз?

2. Какие методы исследования нужно провести?

3. Тактика лечения?

Проректор по УР, профессор Суплотова Л.А.

Эталон ответа В – 61

1. Ахалазия кардии 2-3 ст.

2. Эзофагоманометрия - повышение давления в нижнем пищеводном сфинктре.

3. Учитывая, что больная ранее не получала никакого лечения, первоначально назначается консервативная терапия: седативные препараты (реланиум на ночь), купирование явлений эзофагита (антисекреторная терапия – кваматель, париет), средства координирующие моторику ЖКТ (церукал. мотилиум), средства улучшающие нейромышечную передачу (витамины группы В). При ее неэффективности показана кардиодилатация.

В - 62

Больной М., 40 лет, поступил в больницу с жалобами на затруднение глотания. Около года назад, в состоянии алкогольного опьянения, по ошибке выпил какую-то жидкость. Примерно через месяц появились признаки дисфагии, которые постепенно нарастали. В течение 10 дней находился на лечении в хирургическом отделении, затем в специализироанном отделении проводилось бужирование пищевода. После очередного курса бужирования явления дисфагии уменьшились. Однако затем вновь стали нарастать. Повторные курсы бужирования были не эффективны. В связи с дегидратацией и истощением была наложена гастростома. Может глотать только воду.

1. Диагноз?

2. Какие диагностические мероприятия необходимо выполнить?

3. Тактика хирургического лечения?

Проректор по УР, профессор Суплотова Л.А.

Эталон ответа В – 62

1. Рубцовый постожоговый стеноз пищевода. Декомпенсация.

2. Рентгеноскопия пищевода и желудка, эзофагогастродуоденоскопия – до уровня прохождения аппарата. Биопсия из зоны стеноза.

3. Экстирпация пищевода с пластикой желудком или кишкой, при условии стабилизации общего состояния.

В - 63

Молодой человек, 21 года, заболел остро два дня назад. Заболевание дебютировало с острого болевого синдрома в правой половине грудной клетки, в этот период времени больной находился в состоянии покоя (смотрел телевизор). С течением времени появилась одышка, сухой кашель, боль уменьшилась. Факт травмы грудной клетки, переохлаждения пациент отрицает. Температура за время болезни не повышалась.

1. Какое заболевание вы можете предположить?

2. Какие методы физикального и инструментального обследования необходимы для уточнения диагноза?

3. Ваша тактика?

Проректор по УР, профессор Суплотова Л.А.

Эталон ответа В - 63

1. Спонтанный пневмоторакс справа.

2. Перкуссия – коробочный звук на стороне поражения, аускультация – ослабленное дыхание справа, рентгенография грудной клетки – коллапс правого легкого.

3. Направление пациента в ближайшее хирургическое отделение, либо к торакальному хирургу. Дренирование плевральной полости. По расправлению легкого КТ грудной клетки для уточнения причины пневмоторакса. При выявлении на КТ буллезных участков легкого - решение вопроса о проведении операции – резекции легкого, плеврэктомии.

В - 64

Больной Ф., 32 лет, уроженец Казахстана. Предъявляет жалобы на одышку при физической нагрузке, боли, тяжесть в правой половине грудной клетки, периодические ознобы. Считает себя больным в течение 5 лет. За мед. помощью не обращался. Объективно: состояние средней степени тяжести. Питание понижено. Отмечается сглаживание межреберий, притупление перкуторного звука и отсутствие дыхания справа от III до V ребра. На обзорной рентгенограмме грудной клетки в правом легком – интенсивная округлая тень 10 на 12 см. с четкими, ровными контурами. В лейкоформуле – эозинофилия 7%. Положительна реакция Казони.

1. Предварительный диагноз.

2. Дополнительные методы исследования.

3. Лечение.

Проректор по УР, профессор Суплотова Л.А.

Эталон ответа В – 64

1. Эхинококковая киста правого легкого.

2. КТ грудной клетки – для уточнения локализации и природы образования. УЗИ брюшной полости, КТ головного мозга для исключения паразитарного поражения другой локализации.

3. Торакотомия, эхинококкэктомия. До и после операции антипаразитарная химиотерапия, согласованная с инфекционистами.

В - 65

Пациент Г., 45 лет обратился в клинику торакальной хирургии с жалобами на кашель при каждом приеме пищу, наличие в мокроте только что съеденной пищи, постоянную температуру до 37,5 градусов С, прогрессивную потерю массы тела. Из анамнеза известно, что 6 месяцев назад перенес лапаротомию по поводу панкреонекроза, послеоперационный период протекал тяжело с длительной ИВЛ, наложением трахеостомы. Выписан из стационара в удовлетворительном состоянии, деканюлирован. Вышеуказанные симптомы беспокоят в течение месяца.

1. О каком заболевании может идти речь?

2. Для подтверждения диагноза необходим комплекс инструментальных обследований, включающий в себя следующие методы….

3. Что является причиной поздней диагностики этого заболевания?

4. Какой план лечения данного пациента?

Проректор по УР, профессор Суплотова Л.А.

Эталон ответа В - 65

1. Трахеопищеводный свищ. Аспирационный эндобронхит, пневмония.

2. Эзофагоскопия, бронхоскопия, рентгенологическое исследование пищевода с водорастворимым контрастом, рентгенография органов грудной клетки.

3. Отсутствие бронхоскопии перед деканюляцией.

4. 1-й этап: купирование явления эндобронхита и пневмонии – полный запрет на глотание слюны, воды, пищи, парэнтеральное питание, санационные бронхоскопии, антибактериальная и инфузионная терапия. Возможно наложение нутритивного свища (гастро- или еюностома) для проведения энтерального питания.

2-й этап: После стабилизации общего состояния – цервикотомия, разобщение трахеопищеводного свища.