1. Неспецифический язвенный колит. Дифференциальная диагностика проводится с дизентерией, болезнью Крона, туберкулезом кишечника.

2. Для уточнения диагноза и распространённости процесса необходимо исследование кишечника: копрограмма, бактериологическое исследование кала, произвести контрастную Rg – графию (ирригоскопия), колоноскопию с биопсией.

3. Консервативная терапия неспецифического язвенного колита включает системное и местное лечение.

-При легком течении ЯК обычно достаточно назначения препаратов 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК) в дозе 3-4 г/сут или месалазин 3г/сут перорально или, при дистальном поражении, месалазин ректально 2-4г.

-При ЯК средней тяжести используется сульфасалазин в дозировке 4-6 г/сут или месалазин 4г/сут, при недостаточном эффекте назначают преднизолон внутрь; по достижении эффекта постепенно снижают дозу, до отмены по достижении ремиссии. Для местного применения предложены препараты местного действия глюкокортикоидов - будесонид, беклометазон, тиксокортол.

-Кортикостероиды считаются препаратами первой линии при тяжелом ЯК, 90-120 мг/сутки парентерально; после улучшения состояния больного можно постепенно переходить на салицилаты. При неэффективности/непереносимости кортикостероидов могут быть использованы негормональные иммунодепрессанты (цитостатики) - азатиоприн и 6-меркаптопурин. Биологическая терапия ЯК - использование моноклональных антител к фактору некроза опухоли (ФНО-a). В настоящий момент из этой группы препаратов зарегистрирован только один - инфликсимаб (ремикейд), дозировка 5 мг/кг веса.

- Оперативное лечение показано при неэффективности консервативной терапии или возникновении осложнений (кровотечение, непроходимость и пр.) и включает паллиативные операции отключения (колостомы) и радикальные (резекции, колэктомии).

В - 17

У пациента, употребляющего наркотики, после переохлаждения появились боли в правой половине грудной клетки, выраженная одышка, крепитирующие хрипы в верхних отделах правого легкого, рентгенологически выявлена инфильтративная тень в верхней доле правого легкого. Проводилось лечение антибиотиками. Через неделю состояние стало прогрессивно ухудшаться, температура повысилась до 39°С, усилилась одышка. Справа над легким стали выслушиваться множественные разнокалиберные хрипы. При частом кашле выделяется гнойная мокрота со зловонным запахом.

В общем анализе крови: эритроциты 3,5x10¹²/л, Нв 112 г/л, лейкоциты 3,8x10⁹/л, э-0 п-23 с-52 л-22 м-3, СОЭ 27 мм/час.

При КТ грудной клетки выявлено, что в правом легком на фоне инфильтративных изменений определяются множественные участки просветления, больше в верхних отделах. В задних отделах верхней доли полостное образование до 3 см в диаметре с уровнем жидкости. В плевральной полости жидкости не определяется.

На 10 сутки острое ухудшение состояния, усиление одышки. Перкуторно справа во всех отделах тимпанит над диафрагмой тупой звук. Дыхание справа резко ослаблено.

1. Ваш диагноз?

2. Интерпретируйте изменения в общем анализе крови.

3. Какое осложнение развилось у пациента на 10-е сутки?

4. Определите тактику лечения.

Проректор по УР, профессор Суплотова Л.А.

Эталон ответа В - 17

1. Гангрена правого легкого

2. В общем анализе крови имеется анемия легкой степени, лейкопения со сдвигом формулы влево. Причина данных изменений – интоксикация.

3. Пиопневмоторакс.

4. Дренирование плевральной полости. При продолжающемся воздухотечении и невовзможности расправления легкого – оклюзия бронха несущего свищ. При неэффективности лечения – оперативное вмешательство.

В - 18

Больная, 36 лет, поступила с жалобами на наличие постоянных болей в животе, преимущественно в верхней половине живота, тошноту, периодически возникает изжога, похудела за год на 6 кг. Из анамнеза известно, что 2 года назад больной была выполнена резекция 2/3 желудка по Гофмейстеру – Финстереру по поводу язвенной болезни, однако через полгода после первой операции была диагностирована пептическая язва анастомоза и после консервативного лечения в течение 6 месяцев была сделана вторая операция, теперь уже субтотальная резекция желудка вместе с удалением старого анастомоза и наложением нового с петлей тонкой кишки. Через две недели после последней операции отмечала появление изжоги, болей, иногда нестерпимого характера, лечилась самостоятельно.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести. В сознании, адекватна. Правильного телосложения, пониженного питания. Кожные покровы бледные, влажные. Пульс 92 в минуту, АД – 130/80 мм рт.ст. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии и околопупочной области. Симптомов раздражения брюшины нет.

При ФГС, вновь обнаружена пептическая язва анастомоза.

1. Назовите возможные причины образования пептической язвы анастомоза.

2. Составьте план обследования больной.

3. Какой план лечения?

Проректор по УР, профессор Суплотова Л.А.

Эталон ответа В – 18

1. Экономная резекция желудка, синдром Золингера-Эллиссона, аденома паращитовидной железы, дистопия гастринпродуцирующих клеток в ДПК.

2. УЗИ, КТ поджелудочной железы, паращитовидных желез. Рентгенография желудка. Исследование уровня гастрина и pH желудочного содержимого.

3. При выявлении гастриномы ее удаление. В противном случае, при неэффективности консервативной терапии выполнение гастрэктомии.

В - 19

Больной 40 лет, поступил с жалобами на тупые ноющие боли в правом подреберье, пожелтение склер, увеличение размеров живота. Указанные жалобы в течение последних двух недель, три дня назад появилась одышка, чувство нехватки воздуха. Отмечает частое употребление алкоголя в течение последних 10 лет. В детстве перенес вирусный гепатит. Поступил с диагнозом желчнокаменная болезнь.

Объективно: Общее состояние средней степени тяжести. В сознании, адекватен. Положение вынужденное – сидит с наклоном туловища вперед, опирается руками на кушетку. Правильного телосложения, пониженного питания. Кожные покровы желтушны, чистые, иктеричность склер. ЧДД 26 в мин, дыхание везикулярное. Проводится по всем полям. Живот участвует в акте дыхания, значительно увеличен в размерах, при пальпации безболезненный. При глубокой пальпации печень выступает на 5-6 см, умеренно болезненна, поверхность ее неровная, желчный пузырь не пальпируется.

Произведено УЗИ печени и желчного пузыря - в печени множественные мелкие гиперэхогенные очаги, увеличение печени и селезенки, большое скопление жидкости в брюшной полости. Для уточнения диагноза проведена спленопортограмма с введением контрастного вещества в паренхиму селезенки - контрастированы резко расширенные селезеночная и воротная вены, имеющие несколько извитой характер, обедненный сосудистый рисунок печени.

1. Сформулируйте предварительный диагноз?

2. Какие исследования необходимо выполнить для определения уровня печеночной недостаточности?

3. Какой план лечения?

Проректор по УР, профессор Суплотова Л.А.

Эталон ответа В – 19

1. Цирроз печени, портальная гипертензия (печеночный блок) осложненная асцитом, дыхательной недостаточностью.

2. Исследование уровня билирубина, белка и их фракций, ПТИ. Консультация невролога для определения энцефалопатии.

3. Выполнение лапароцентеза, удаление жидкости из брюшной полости. При отсутствии, или наличии печеночной недостаточности по Чайлду-Пью (группа А, В), показана плановая операция наложения анастомозов между венами портальной системы и нижней полой веной. При тяжелой печеночной недостаточности показана симптоматическая терапия.

В - 20

Больная, 37 лет, поступила с жалобами на наличие рвоты с большим количеством крови, слабость, кратковременную потерю сознания. Указанные жалобы возникли 3 часа назад. До этого эпизодов кровотечения не было. Со слов мамы в детстве перенесла перенесла вирусный гепатит А. В течение 30 лет постоянно наблюдалась у гепатолога, курсами проходила лечение гепатопротекторами.

Объективно: Общее состояние тяжелое. В сознании, заторможена. Правильного телосложения, пониженного питания. Кожные покровы бледные, субиктеричность склер. АД 90/60 мм рт.ст., ЧСС 92 удара в минуту. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, незначительно болезненный в правом подреберье. При глубокой пальпации печень выступает на 4 см, умеренно болезненна, желчный пузырь не пальпируется.

В общем анализе крови: эритроциты 2,9x10¹²/л, Нв 85 г/л, Нt 29%, лейкоциты 7,8x10⁹/л, э-1 п-6 с-72 л-18 м-3, СОЭ 20 мм/час,Tr 179х10⁹/л.

При УЗИ органов брюшной полости - увеличение печени и селезенки, незначительное скопление жидкости в брюшной полости. Для уточнения диагноза проведено ФГС – в нижней трети пищевода определяются расширенные вены в подслизистом слое до 5 мм с выбуханием в просвет пищевода, подтекание свежей крови из двух дефектов, расширение вен фундального отдела желудка до 4 мм.

1. Предварительный диагноз?

2. Какие методы исследования необходимо выполнить?

3. Какой план лечения?

Проректор по УР, профессор Суплотова Л.А.

Эталон ответа В - 20

1. Цирроз печени. Портальная гипертензия. Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, средней степени тяжести.

2. Функциональные пробы печени, билирубин, коагулограмма. КТ. Для подтверждения вида портальной гипертензии – доплерографию портальной вены и сосудов печени или спленопортографию.

3. Консервативное лечение: установка зонда Блекмора, гемостатическая терапия, гепатотропная терапия, препараты для снижения давления в портальной системе. По показаниям – эндоскопический гемостаз (орошение, лигирование, склеротерапия). Оперативное лечение: на высоте кровотечения - прошивание варикозно расширенных вен пищевода, в плановом порядке - наложение порто – кавального анастомоза

В – 21

Больная 76 лет, доставлена в приемное отделение с диагнозом лимфаденит паховой области. Из анамнеза известно, что припухлость в правой паховой области появилась 2 суток назад. В течение этого времени и на момент осмотра беспокоят сильные боли в правой паховой области, тошнота. Накануне была рвота, сутки назад был оформленный стул. Объективно: язык сухой, обложен белым налетом. В паховой области справа пальпируется образование туго - эластичной консистенции 4х6 см, кожа над ним гиперемирована. В ОАК L 8,2х10⁹/л, э0, п10, с67л20 м3. Под внутривенным наркозом произведено вскрытие лимфаденита, при этом выдедлилось до 50 мл бурой жидкости с ихорозным запахом, рана дренирована. На следующие сутки из раны выделяется кишечное содержимое.

1. Диагноз, какая диагностическая и лечебная ошибка допущена хирургом?

2. С какими заболеваниями следовало проводить дифференциальную диагностику?

3. Какова должна быть лечебная тактика на данном этапе лечения?

Проректор по УР, профессор Суплотова Л.А.

Эталон ответа В - 21

1. У больной ущемленная паховая грыжа справа с развитием флегмоны грыжевого мешка. Учитывая возраст, который предполагает абортивную клиническую симптоматику, хирургу следовало более внимательно собирать анамнез заболевания – связь между началом заболевания и физической нагрузкой, наличие грыженосительства у больной.

2. При заболеваниях, сопровождающиеся наличием объемного образования в паховой области (липома, лимфаденит, абсцесс, ущемленная и неущемленная паховая грыжа), осмотр следует проводить в разных положениях больного (вертикальное, горизонтальное), проверить симптом кашлевого толчка, провести перкуссию и аускультацию образования.

3. В настоящее время больной показана лапаротомия, резекция некротизированной петли с наложением межкишечного анастомоза.

В – 22

В приемный покой дежурному кардиологу доставлен больной 54 лет с жалобами на интенсивную боль за грудиной с иррадиацией в межлопаточную область, не купируемую приемом нитроглицерина, головную боль, тошноту, одышку. В течение 6 лет страдает гипертонической болезнью, систематически гипотензивных препаратов не принимает, адаптирован к АД 140/80 мм рт ст. Отмечает ухудшение состояния в течение 5 часов, в течение которых нарастала головная боль, тошнота, за последний час – приступ «раздирающих» болей за грудиной с иррадиацией в межлопаточную область.

Объективно – в сознании, положение вынужденное на боку с поднятым головным концом. Кожные покровы лица гиперемированы. В легких дыхание везикулярное, единичные сухие рассеянные хрипы. АД 230/120 мм рт ст, систолический шум над аортой. ЧСС 88/мин. Пульсация на левой лучевой артерии ослаблена. По ЭКГ синусовый ритм, признаки перегрузки левого желудочка.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Тактика врача приемного отделения?

3. В какое отделение должен быть госпитализирован больной?

Проректор по УР, профессор Суплотова Л.А.

Эталон ответа В – 22

1. Систолический шум над аортой, ассиметрия пульсации лучевых артерий, болевой синдром свидетельствуют об осложнении гипертонического криза - расслаивающей аневризме грудного отдела аорты.

2. Снижение АД до нормальных величин, обзорный снимок грудной клетки, консультация сосудистого хирурга.

3. Госпитализация в отделение реанимации стационара, имеющего отделение сосудистой хирургии.

В – 23

В приемный покой доставлен больной 64 лет с жалобами на рвоту, сильные боли в эпигастральной и околопупочной области с иррадиацией в спину. Из анамнеза известно, что страдает гипертонической болезнью с подъемами АД до 180 – 200 мм рт ст. Заболел остро 3 часа назад, когда появились боли в верхних отделах живота, тошнота, рвота, задержка газов, вздутие живота. Объективно состояние тяжелое, кожные покровы бледные, повышенной влажности, заторможен, сонлив. АД 100/85 мм рт ст, ЧСС 100/мин. Живот слегка вздут, при пальпации мягкий, напряжения мышц передней брюшной стенки нет, перитонеальных симптомов нет. В околопупочной области определяется пульсирующее образование.

1. Предварительный диагноз?

2. Какие методы диагностики могут подтвердить диагноз?

3. Лечебная тактика?

Проректор по УР, профессор Суплотова Л.А.

Эталон ответа В - 23

1. Наличие пульсирующего образования в околопупочной области позволяет заподозрить разрыв аневризмы брюшного отдела аорты с развитием клиники острого 2-3 степени и развитием геморрагического шока 1 степени (шоковый индекс = 1).

2. Общий анализ крови, коагулограмма, УЗИ органов брюшной полости, КТ органов брюшной полости при стабильном состоянии. При подозрении на ишемию мезентериальных сосудов, при окклюзии дистальных артерий – ангиография.

3. Экстренная операция аорто – бедренного шунтирования.

В - 24

Больной О., 23 года, находится в хирургическом отделении третьи сутки после операции, по поводу острого гангренозного аппендицита, осложнённого местным неограниченным перитонитом. Была выполнена аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости. Сегодня около 14.00. у больного появились схваткообразные боли, вздутие живота. Далее присоединилась многократная рвота.

Объективно: общее состояние – средней степени тяжести. Кожные покровы и слизистые чистые. Пульс – 100 ударов в минуту. АД 110/70 мм рт. ст. При пальпации живот вздут, болезненный, отмечается умеренной напряжение мышц в нижних отделах.

В анализе крови: лейкоцитов – 16,5 х 10⁹_/л, палочкоядерных форм – 12%.

1. Какое осложнение возникло у больного в послеоперационном периоде?

2. Какие дополнительные методы диагностики Вам потребуются?

3. Предложите лечебную тактику.

Проректор по УР, профессор Суплотова Л.А.

Эталон ответа В - 24

1. Острая спаечная послеоперационная кишечная непроходимость.

2. Обзорная рентгенография органов брюшной полости с последующим исследованием пассажа бария по кишечнику.

3. При диагностировании спаечной кишечной непроходимости, необходимо провести инфузионную терапию включающую введение инфузионных растворов, кортикостероидных гормонов, препаратов стимулирующих моторику кишечника. В случае полной кишечной непроходимости («депо» бария на рентгенограмме), показано

оперативное лечение – лапаротомия, рассечение спаек, устранение непроходимости, разгрузка кишечника и дренирование брюшной полости.

В - 25

Больной Н., 20 лет, доставлен машиной станции скорой помощи в экстренном порядке в хирургический стационар с жалобами на боли в животе, сухость во рту. Из анамнеза: заболел остро, около 6 часов назад, когда появились сильные боли в эпигастрии, которые спустя некоторое время локализовались в правой половине живота, больше в правой подвздошной области. Дома ничем не лечился.

Объективно: общее состояние – удовлетворительное, сознание - ясное. Кожные покровы чистые, умеренной влажности. В лёгких - дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД -18 в минуту. Пульс – 88 ударов в минуту, АД – 120/ 80 мм рт. ст. Язык сухой. При пальпации живота определяется выраженная болезненность в правой подвздошной области, напряжение мышщ и положительный симптом Щёткина-Блюмберга. Температура тела – 37,6С. В анализе крови: лейкоцитов – 14,5 х 10⁹_/л.

1. Ваш предположительный диагноз.

2. Перечислите заболевания, с которыми будете проводить дифференциальную диагностику.

3. Какие анализы и дополнительные методы диагностики Вам потребуются?

4. Какое лечение следует провести больному?

Проректор по УР, профессор Суплотова Л.А.

Эталон ответа В - 25

1. Острый аппендицит.

2. Прободная язва желудка или ДПК, острый гастроэнтерит, острый панкреатит, острый холецистит, правосторонняя почечная колика, правосторонний пиелонефрит.

3. Биохимический анализ крови, ОАМ, УЗИ органов брюшной полости и почек.

4. Оперативное лечение.

В - 26

Больной Г., 41 год, поступил в экстренном порядке в хирургический стационар с жалобами на многократную рвоту, с примесью крови, боли за грудиной, тошноту, слабость. Из анамнеза: в течение двух дней злоупотреблял спиртным.

Объективно: общее состояние – средней степени тяжести, сознание - ясное. Кожные покровы чистые, умеренной влажности. Над ярёмной вырезкой пальпаторно определяется «хруст снега». Пульс – 90 ударов в минуту, АД – 110/ 80 мм рт. ст. При пальпации живота определяется умеренная болезненность в эпигастральной области. В анализе крови: умеренный лейкоцитоз, анемия 1 ст. по Горбашко. Больному выполнена ФЭГДС – обнаружен надрыв слизистой кардиального отдела пищевода, прикрытый сгустком крови, продолжающегося кровотечения нет. Назначена гемостатическая, инфузионная терапия, на фоне которой состояние больного ухудшилось. Температура тела поднялась до фебрильных цифр, увеличился лейкоцитоз со сдвигом до 15% палочкоядерных нейтрофилов, стала нарастать одышка, эмфизема на шее. При перкуссии выявлено притупление перкуторного звука по линии Дамуазо слева на грудной клетке.

1. Ваш предположительный диагноз.

2. Какие анализы и дополнительные методы диагностики Вам потребуются?

3. Какое осложнение имеет место?

4. Какие ошибки допущены были при обследовании?

5. Какая должна быть тактика лечения?

Проректор по УР, профессор Суплотова Л.А.

Эталон ответа В - 26

1. Синдром Меллори-Вейса.

2. ОАК, биохимический анализ крови, рентгенография органов грудной клетки, плевральная пункция.

3. Разрыв пищевода, острый медиастинит, эмпиема плевры.

4. Не выявлена эмфизема, не диагностирован острый медиастинит и эмпиема плевры.

5. При разрыве пищевода, осложненным медиастинитом и эмпиемой плевры показано оперативное лечение (боковая торакотомия, вскрытие и дренирование заднего средостения и плевральной полости, ушивание пищевода. Для выключения пищевода из процесса пищеварения необходимо наложение питательной гастростомы).

В - 27

Больной 23 лет, поступил в клинику с жалобами на внезапно возникшую сильную, резкую боль в животе около 1,5 часов назад, слабость, бледность.

Анамнез: страдает язвенной болезнью 12-перстной кишки в течение 6 лет, с периодическими сезонными обострениями, противоязвенную терапию не получал. Последнюю неделю беспокоят интенсивные голодные и ночные боли, отмечает погрешности в диете, употребление алкоголя. Сегодня 1,5 часа назад внезапная резкая боль в эпигастрии, холодный пот.

Объективно: состояние больного средней степени тяжести, кожные покровы влажные, бледные. Больной в сознании, беспокоен. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧДД до 20 в мин. А/Д 90/60 мм.рт.ст. пульс 110 в мин. Живот «доскообразный». Перитонеальные симптомы положительные. ОАК Эр.- 4,28х10¹²/л, НВ- 128 г/л, Л- 13,9х10⁹/л

1. Поставьте диагноз.

2. Что будет определяться при перкуссии живота.

3. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести больному?

4. Лечебная тактика.

Проректор по УР, профессор Суплотова Л.А.

Эталон ответа В - 27

1. Язвенная болезнь ДПК, перфорация язвы

2. Тимпанический звук

3. Обзорная рентгенография брюшной полости, определится свободный газ под куполом диафрагмы

4. Экстренная операция (ушивание перфоративной язвы)

В - 28

Больной 62 года, поступил в клинику с жалобами на острую слабость, боль в животе возникшую около 2х часов назад, тошноту, частые позывы на рвоту, отсутствие стула в течении 2х суток.

Анамнез: отмечает ухудшение самочувствия, слабость, утомляемость, нарушение регулярности стула, резкое снижение веса до 15 кг в течение последнего года.

Объективно: состояние тяжелое, кожный покров сухой, бледноватый. Больной в сознании, беспокоен. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧДД до 24 в мин. А/Д 100/60 мм.рт.ст. пульс 120 в мин. Живот вздут, больше в верхней половине, послеоперационных рубцов, грыж на передней брюшной стенке нет. Перитонеальные симптомы сомнительные. Пальпация живота резко болезненна. Выше и слева от пупка определяется овоидной формы образование в брюшной полости, плотно-эластичной консистенции 12х8 см, малоподвижное.

Температура тела -37.1С. ОАК Эр.- 3,78х10¹²/л, НВ- 98 г/л, Л- 10,9х10⁹/л

На обзорной рентгенографии брюшной полости выявлены многочисленные уровни жидкости ыв кишечнике.

1. Поставьте диагноз.

2. План дополнительного обследования больного.

3. Лечебная тактика.

Проректор по УР, профессор Суплотова Л.А.

Эталон ответа В - 28

1. Острая толстокишечная непроходимость

2. Пальцевое ректальное обследование. Фиброколоноскопия или ирригоскопия для выявления причины непроходимости. УЗИ брюшной полости на предмет наличия жидкости.

3. Оперативное лечение.

В - 29

Больной предъявляет жалобы на появившиеся боли в области послеоперационной раны, повязка на ране обильно промокла тонкокишечным содержимым.

Анамнез: 7 дней назад у больного произведена резекция тонкой кишки до 50 см, по поводу спаечной кишечной непроходимости с некрозом петли тонкой кишки, наложен тонко-тонко кишечный анастомоз бок в бок.

На перевязке: кожа в области послеоперационных швов отечна, гиперемирована. После снятия швов, на дне раны петли тонкой кишки. В области анастомоза имеется дефект размером 1,5х0,5 см, через которое выделяется кишечное содержимое. Через два дня состояние больного ухудшилось. Беспокоит жажда, слабость, головокружение.

Объективно: состояние больного тяжелое, кожный покров сухой, бледноватый, тургор снижен. Больной в сознании, беспокоен. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет, ЧДД до 20 в мин. АД 90/40 мм.рт.ст. пульс 120 в мин. Живот мягкий, болезненный в проекции оперативного шва, перитонеальные симптомы отрицательные. Был стул. Диурез 2 раза в сутки до 700 мл. количество кишечного отделяемого из раны до 1000 мл.

Поставьте диагноз.

1. Укажите послеоперационное осложнение у больного?

2. Какое местное лечение можно применить?

3. Укажите основные направления медикаментозного лечения в данном случае?

Проректор по УР, профессор Суплотова Л.А.

Эталон ответа В - 29

1. Несостоятельность шва анастомоза с формированием неполного тонкокишечного свища, открывающегося в гнойную рану.

2. Активная аспирация кишечного содержимого изливающегося через послеоперационную рану.

3. Компенсация энергетического, белкового, водно-электролитного баланса и т.д.

В - 30

Больная К., 48 лет, поступила в клинику в экстренном порядке с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, повторную рвоту желчью, повышение температуры до 37,5°С. Считает себя больной в течение 2-х дней, начало заболевания связывает с погрешностью в диете (употребление жирной, жареной пищи).

Объективно: Кожные покровы бледно-розового цвета. Пульс 88 уд. в мин. АД – 120/70 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот напряжен и резко болезнен в правом подреберье, где определяются положительные симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси. Симптом Щеткина-Блюмберга – отрицательный. Желчный пузырь не пальпируется.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

3. Какие ультразвуковые признаки характерны для данного заболевания?

4. Обоснуйте тактику дальнейшего лечения больной.

Проректор по УР, профессор Суплотова Л.А.

Эталон ответа В - 30

1. Желчнокаменная болезнь. Острый калькулезный холецистит.

1. Для подтверждения диагноза необходимы клинический и биохимический анализы крови (билирубин, амилаза, АСТ, АЛТ), УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ и R-графия органов грудной клетки для дифференциальной диагностики.

2. Ультразвуковыми признаками острого калькулезного холецистита являются: увеличение желчного пузыря в размерах, утолщение его стенки, удвоение (расслоение) стенки, наличие конкрементов в просвете пузыря.

3. Консервативное лечение: голод, гипотермия местно, спазмолитики, ненаркотические анальгетики, инфузионная терапия, введение антибактериальных препаратов. При отсутствии эффекта от консервативного лечения – решение вопроса о выполнении отсроченной операции.

В - 31

Больная 36 лет поступила в клинику с впервые возникшим приступом болей в правом подреберье. После обследования установлен диагноз ЖКБ. Острого калькулезного холецистита, начата консервативная терапия. На 2 сутки лечения вновь появились жалобы на боли в верхних отделах живота, сухость во рту, жажду, повышение Т тела в вечернее время до 38 С.

Объективно: Кожные покровы желтушные. Пульс 96 уд. в мин. АД – 110/80 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Симптом Щеткина-Блюмберга – отрицательный. Желчный пузырь не пальпируется. Лейкоциты крови – 18х10⁹/л, в формуле крови появление юных форм 3%, общий билирубин крови – 80,3 мкмоль/л.

1. О развитии какого осложнения острого холецистита можно думать?

2. Какова лечебная тактика?

Проректор по УР, профессор Суплотова Л.А.

Эталон ответа В – 31

1. У пациентки острый калькулезный холецистит осложнился холедохолитиазом с развитием острого гнойного холангита.

2. Больной необходимо выполнить РПХГ, при обнаружении холедохолитиаза показана эндоскопическая папилосфинктеротомия с экстракцией конкрементов из холедоха. Вторым этапом следует выполнить холецистэктомию. В послеоперационном периоде необходимо проводить антибиотикотерапию, инфузионную дезинтоксикационную терапию.

В - 32

Больной В., 39 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на чувство тяжести в желудке после еды, отрыжку тухлым, рвоту съеденной накануне пищей, урчание в животе, слабость, жажду.

Анамнез: В течение 10 лет страдает язвенной болезнью 12-перстной кишки. Появление указанных жалоб около 1 года назад

Объективное исследование: Состояние больного средней степени тяжести. Рост – 168 см, вес – 56 кг. Кожные покровы бледные, тургор кожи снижен. Пульс 84 в мин. АД – 105/70 мм.рт.ст. Язык суховат, обложен налетом белого цвета Живот мягкий, слабо болезненный в эпигастрии, где определяется «шум плеска».

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза?

При выполнении рентгенологического исследования установлено, что желудок значительно расширен, имеет форму чаши, перистальтика его ослаблена. Эвакуация бария из просвета желудка отмечается через 12 – 24 ч. По данным ФГДС желудок растянут, содержит жидкость, пилородуоденальный канал сужен до 0,5 см.

3. Для какой стадии заболевания характерны рентгенологические данные и результаты ФГДС?

4. Какова дальнейшая тактика лечения больного?

5. В чем будет заключаться предоперационная подготовка?

Проректор по УР, профессор Суплотова Л.А.

Эталон ответа В - 32

1. Язвенная болезнь 12-перстной кишки, обострение. Пилородуоденальный стеноз.

1. Для уточнения диагноза необходимы общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (общий белок, фракции, остаточный азот, мочевина, креатинин, АСТ, АЛТ, электролиты крови), ЭКГ, рентгеноконтрастное исследование желудка, ФГДС.

2. Субкомпенсированная стадия пилородуоденального стеноза.

3. Язвенный пилородуоденальный стеноз – абсолютное показание к операции.

4. Предоперационная подготовка: промывание желудка 0,9% р-ром NaCl, Рингера-Локка в течение 3 – 5 суток, инфузионная терапия в объеме физиологической потребности, коррекция электролитных и белковых нарушений. Энтеральное питание через зонд, проведенный за зону стеноза с помощью эндоскопа.

В – 33

Больному 43 лет выполнена резекция 2/3 желудка по Бильрот – II по поводу пилородуоденального стеноза. Через 1 месяц после выполнения операции пациент повторно обратился в клинику с жалобами на приступы слабости, сердцебиения и потливости, возникающие через 10 – 15 минут после еды. Приступы сопровождаются обморочными состояниями, особенно после приема сладких и молочных блюд.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какие дополнительные методы исследования показаны?

3. Лечебная тактика?

Проректор по УР, профессор Суплотова Л.А.

Эталон ответа В – 33

1. Демпинг синдром.

2. Для уточнения диагноза показаны провокационная проба (прием 150 мл 50% глюкозы или сахара), рентгенологическое исследование желудка, ФГДС.

3. Консервативное лечение: диета с высоким содержанием белков, ограничением углеводов, особенно простых. Раздельный прием плотной и жидкой пищи небольшими порциями, 5-6 раз в день. Для уменьшения реакции на быстрое поступление пищи в тонкую кишку перед едой назначают новокаин, анестезин, антигистаминные препараты (пипольфен, супрастин), резерпин, инсулин п/к. Заместительная терапия: панзинорм, фестал, витамины. При неэффективности консервативного лечения показана хирургическая операция.

В - 34

Больная A., 65 лет, поступила в экстренном порядке с жалобами на опоясывающие боли в верхних отделах живота, многократную рвоту желчью, не приносящую облегчения.

Анамнез: считает себя больной в течение 3-х дней. Заболевание связывает с погрешностью в диете (употребление жирной и жареной пищи). Более 10 лет страдает желчнокаменной болезнью.

Об-но: Состояние тяжелое. Кожные покровы желтушные. Склеры иктеричные. ЧСС 120 в минуту. АД 90/60 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот вздут, болезненный в верхних отделах, где определяется ригидность мышц. Симптом Щеткина-Блюмберга – отрицательный. Положительные симптомы Мейо-Робсона, Воскресенского. Перистальтика кишечника резко ослаблена. «Шум плеска» не определяется.

1. Каков ваш предварительный диагноз?

2. Какие дополнительные методы обследования необходимо выполнить для постановки диагноза и определения тактики лечения?

3. Какие ультразвуковые признаки характерны для данного заболевания?

4. Когда показана эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография?

5. Какие шкалы объективной оценки тяжести состояния больных могут быть применены при данном заболевании?

Проректор по УР, профессор Суплотова Л.А.

Эталон ответа В - 34

1. Острый панкреатит. Панреонекроз. Панкреатогенный шок.

1. Для уточнения диагноза необходимы: общий анализ крови, биохимический анализ крови (билирубин, амилаза, сахар, АСТ, АЛТ, электролиты крови, СРБ, прокальцитонин), определение уровня диастазы в моче, уровня амилазы в крови; УЗИ органов брюшной полости, лапароскопия, компьютерная томография, транскутанная пункция зон некроза различ­ной локализации под контролем УЗИ и КТ, эндоскопическая ретроград­ная панкреатохолангиография.

2. Ультразвуковыми признаками острого панкреатита являются: увеличение размеров головки, тела и хвоста поджелудочной железы, неоднородность ее эхоструктуры и неровность контуров, визуализация жидкостных образований различных размеров в парапанкреальной зоне и брюшной полости, расширение вирсунгова протока, при развитии механической желтухи – увеличение диаметра холедоха, увеличение размеров желчного пузыря.

3. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография показана при остром панкреатите с синдромом механической желтухи и/или холангита с учетом визуализации при УЗИ расширенного в диаметре общего желчного протока.

4. Для оценки тяжести состояния могут быть применены шкалы Ranson, Imrie, Glasgow и APACHE II.

В - 35

Больному с подозрением на острый панкреатит с диагностической целью выполнена лапароскопия. На париетальном и висцеральном листках брюшины, прядях большого сальника определяются пятна белесовато-желтого цвета, в брюшной полости – серозный, «соломенного» цвета экссудат.

1. Для какой формы заболевания характерны признаки, выявленные при лапароскопическом исследовании?

2. Укажите основные направления консервативной терапии.

3. Сформулируйте показания к оперативному лечению.

Проректор по УР, профессор Суплотова Л.А.

Эталон ответа В - 35

1. Описанные признаки характерны для жирового панкреонекроза.

2. Основные направления консервативной терапии: 1) подавление секреции поджелудочной железы, желудка и двенадцатиперстной кишки; 2) снижение ферментной токсинемии; 3) ликвидация гиповолемии, водно-электролитных и метаболических расстройств; 4) устранение гипертензии в желчевыводящих и панкреатических путях; 5) улучшение реологических свойств крови и минимизация микроциркуляторных расстройств; 6) борьба с гипоксемией; 7) лечение пареза желудочно-кишечного тракта; 8) купирование болевого синдрома.

3. Показания к оперативному лечению: инфицированные формы панкреонекроза, стерильные формы панкреонекроза при наличии большого количества выпота (лапароскопическое дренирование).

В - 36

Больной 44 года поступил в стационар по скорой помощи, с жалобами на слабость, головокружение, резкую слабость, тошноту, рвоту

Из анамнеза известно, что пациент длительное время злоупотребляет алкогольными напитками.

При: объективном осмотре общее состояние тяжелое. Кожные покровы влажные, покрыты липким потом, бледно-розовой окраски. Дыхание везикулярное, ЧДД 22 в минуту. Артериальное давление 90/60 мм рт. ст., пульс 118 ударов в минуту. Живот мягкий, не вздут, при пальпации определяется увеличенная плотная селезенка, нижний край печени выступает из под края реберной дуги на 3 см. Почки не пальпируются. Симптомы поколачивния, раздражения брюшины отрицательные. При ректальном исследовании на перчатке каловые массы черного цвета.

1. Поставьте диагноз.

2. Что является, по вашему мнению, источником кровотечения?

3. Перечислите заболевания, с которыми будете проводить дифференциальную диагностику?

4. Какое исследование позволить верифицировать диагноз и возможные методы остановки кровотечения ?

Проректор по УР, профессор Суплотова Л.А.

Эталон ответа В – 36

1. Цирроз печени. Портальная гипертензия. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода.

2. Варикозно расширенные вены пищевода.

3. Язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки, синдром Меллори-Вейса.

4. Необходимо экстренное выполнение эзофагогастродуоденоскопии, которая позволит обнаружить источник кровотечения, а так же возможность проведения эндоскопического гемостаза

В - 37

У больного с кровотечением из варикозно – расширенных вен пищевода на момент поступления нестабильный гемостаз. В ОАК эритроцитов 2,7 х10 ¹²/л, Нв 66 г/л, тромбоцитов 144 х10 ⁹/л, лейкоцитов 4,4 х10⁹/л, формула: эозинофилов 7%, палочкоядерных 6%, сегментоядерных 68%, лимфоцитов 18%, моноцитов 4%; в биохимическом анализе крови общий билирубин 42 мкмоль/л, прямой 20 мкмоль/л, АСТ 188 ЕД/л, АЛТ 202 ЕД/л

1. Определите тактику ведения пациента?

2. Какие анализы и дополнительные методы диагностики Вам потребуются?

3. Назовите задачи, которые необходимо решить в процессе лечения пациента.

4. Прогноз.

Проректор по УР, профессор Суплотова Л.А.

Эталон ответа В - 37

1. Необходима госпитализация в отделение реанимации, установка зонда-обтуратора Sengstaken-Blakemore, постельный режим, гемостатическая терапия.

2. Объем диагностических исследований: содержание эритроцитов, Hb, Ht (общий анализ крови), сахар крови, креатинин крови, общий белок, альбумин крови, длительность кровотечения, свертываемость, ПТИ (коагулограмма), фибриноген крови, группа крови и Rh-фактор, электролиты и КЩР крови, АЛТ, АСТ, ЩФ, микроскопия осадка мочи (общий анализ мочи), амилаза мочи. Инструментальная диагностика: фиброэзофагогастродуоденоскопия, УЗИ брюшной полости, ЭКГ, рентгеноскопия(графия) грудной клетки, инвазивная и неинвазивная оценка системной и центральной гемодинамики, желательно исследование портального кровообращения (УЗИ, КТ, МРТ, прямая ангиография)

3. Консервативная терапия: Инфузионно-трансфузионная терапия кровопотери и гиповолемии, гемостатический мониторинг, почасовая регистрация ЧСС и АД, контроль показателей «красной крови», гемостатическая терапия, антацидная терапия, гипотензивная фармакотерапия портальной гипертензии. Эндоскопический гемостаз: Эндоскопическое лигирование варикозных вен. Инъекции склерозантов, облитерация варикозно расширенных вен клеевыми композициями (гистоакрил, букрилат). Хирургическая тактика: Метод выбора - операция Пациоры или перевязка левой желудочной артерии с эмболизацией селезеночной артерии, один из видов портокавального шунтирования. Радикальное хирургическое лечение — пересадка печени.

4. Прогноз для жизни и трудоспособности неблагоприятный.

В - 38

У больного Г., 36 лет на обзорной рентгенограмме выявлена тень округлой формы. Назначена консультация хирурга.

Предъявляет жалобы на одышку при физической нагрузке, боли, тяжесть в правой половине грудной клетки, повышение общей температуры тела до 38,5 С, периодические ознобы, дату последней флюорографии указать не может. Описторхоз, гепатит, сахарный диабет, венерические заболевания, ВИЧ инфекцию отрицает. Уроженец Казахстана.

При объективном исследовании: общее состояние средней степени тяжести. Питание понижено. Кожные покровы влажные, бледно-розовой окраски. Конституция астеническая, отмечается сглаживание межреберий справа. При перкуссии притупление звука от III до V ребра справа. При аускультации ослабленное везикулярное дыхание, отсутствие дыхания справа в проекции притупления перкуторного звука. ЧДД 22 в минуту. Живот мягкий, не вздут, безболезненный, Нижний край печени по краю реберной дуги.

На обзорной рентгенограмме грудной клетки в верхней доле правого легкого – интенсивная округлая тень 12 на 12 см. с четкими, ровными контурами. В общем анализе крови: эритроцитов 3,7 х10 ¹²/л, НВ 122 г/л, тромбоцитов 274 х10 ⁹/л, лейкоцитов 9,4 х10 9/л, эозинофилов 7%, палочкоядерных 9%, сегментоядерных 63%, лимфоцитов 19%, моноцитов 2%;

1. Поставьте предположительный диагноз.

2. Перечислите заболевания, с которыми будете проводить дифференциальную диагностику?

3. Какое исследование позволить верифицировать диагноз?

4. Определите тактику ведения и методы лечения пациента?

5. Какие анализы и дополнительные методы диагностики Вам потребуются?

Проректор по УР, профессор Суплотова Л.А.

Эталон ответа В - 38

1. Эхинококкоз легких

2. Дифференцировать эхинококкоз чаще всего приходится с новообразованиями соответствующих органов.

3. Решающая роль принадлежит иммунологическим методам (реакция Кацони), информативность которых достигает 90—97%.

4. Лечение только хирургическое. Существуют несколько методов. Радикальная эхинококкэктомия – удаление эхинококковой кисты вместе с ее фиброзной оболочкой. Вскрытие кисты с удалением жидкости, всех дочерних пузырей и хитиновой оболочки с последующей обработкой образовавшейся полости раствором формалина. Особое внимание уделяют изоляции полостей от эхинококковой жидкости, так как ее попадание может привести обсеменению.

5. Все исследования, необходимые для плановой операции. Дополнительно следует выполнить КТ органов грудной клетки.

В - 39

В приемное отделение доставлен больной 32 лет, с жалобами на резкую слабость, холодный пот, головокружение.

Из анамнеза: страдает язвенной болезнью 12-перстной кишки в течение 6 лет. Последний раз за медицинской помощью обращался 2 года назад. Противоязвенную терапию проводит не регулярно. ЭГДС так же выполнялась 2 года ранее. Описторхоз, гепатит, сахарный диабет, туберкулез, венерические заболевания, ВИЧ инфекцию отрицает. Последнюю неделю беспокоили интенсивные голодные и ночные боли. Внезапно развилось исчезновение болей. Родственниками вызвана машина скорой медицинской помощи, доставлен в приемное отделение стационара. АД- 90/60 мм.рт.ст.

При объективном исследовании: общее состояние тяжелое. Астенической конституции. Кожные влажные, покрыты липким потом, бледные. Дыхание везикулярное, ЧДД 20 в минуту. Артериальное давление 90/60 мм рт. ст., пульс 106 ударов в минуту. Живот мягкий, не вздут, умеренно болезненный в правом подреберье и эпигастрии. Нижний край печени по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются. Симптомы поколачивая, раздражения брюшины отрицательные. При ректальном исследовании на перчатке каловые массы коричневого цвета.

1. Сформулируйте диагноз.

2. С чем связано исчезновение болей?

3. Какие анализы и дополнительные методы диагностики Вам потребуются?

Результат общего анализа крови: эритроцитов 4,1 х10 ¹²/л, Нв 140 г/л, тромбоцитов 188 х10 ⁹/л, лейкоцитов 8,0 х10 9/л, формула эозинофилов 2%, палочкоядерных 5%, сегментоядерных 63%, лимфоцитов 26%, моноцитов 4%;

4. Как объяснить нормальные показатели крови?

5. Какой кал будет через 1-2 суток?

6. Определите тактику ведения пациента?

Проректор по УР, профессор Суплотова Л.А.

Эталон ответа В – 39

1. Язвенная болезнь. Хроническая язва двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением.

2. При развитии клинической картины язвенного кровотечения характерно снижение интенсивности болевого синдрома.

3. Минимум диагностических исследований при госпитализации больного. Лабораторная диагностика: общий анализ крови, сахар крови, билирубин и креатинин крови, общий белок, определение группы крови и Rh-фактора, кровь на RW (КЛР), коагулограмма, активность диастазы в моче Специальные исследования: общеклинические — ЭКГ, рентгенография легких установление или исключение факта кровотечения — выведение содержимого из желудка толстым желудочным зондом, пальцевое исследование прямой кишки, ФГДС

4. В первые 1-2 суток вследствие гемоконцентрации, показатели «красной крови» могут находится в пределах нормативных показателей.

5. Черного цвета, мелена.

6. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА. Больные с продолжающимся струйным (профузным) кровотечением направляются прямо в операционную в сопровождение врача-анестезиолога, где неотложные диагностические и лечебные мероприятия совмещаются с предоперационной подготовкой. Нестабильные показатели гемодинамики и критическое состояние больного не являются противопоказанием к операции. Объем операции, входящей в комплекс реанимационных мероприятий, должен быть предельно сокращен. 2. Больные с тяжелой кровопотерей без признаков продолжающегося профузного кровотечения подлежат госпитализации в ОРИТ и проведении инфузионно - трансфузионной терапии. Кровопотеря тяжелой степени может служить показанием к ранней операции после стабилизации состояния больного и компенсации кровопотери.

В - 40

Больная Т. 37 лет, оперированная по поводу диффузного тиреотоксического зоба была переведена в реанимационное отделение. Состояние больной соответствовало тяжести перенесенной операции. Пульс 90 уд/мин. АД 110/70 мм рт. ст. Кожные покровы и слизистые бледноваты, чистые. Дыхание везикулярное. Повязка в области раны незначительно промокла сукровичным содержимым.

Через 4 часа после операции больная стала жаловаться на чувство тревоги, жара, озноба, сердцебиение, чувство онемения стоп, "ползания мурашек" по телу, покалывание кончиков пальцев рук. Больная также отмечает неприятные ощущения в области скул, на невозможность выпрямить пальцы рук из-за болей и возникающих судорог.

1. Чем можно объяснить указанное состояние больной?

2. Какими исследованиями можно подтвердить Ваше предположение?

3. Чем можно помочь больной?

Проректор по УР, профессор Суплотова Л.А.

Эталон ответа В – 40

1. Снижением уровня кальция в крови, которое появляется в результате повреждения околощитовидных желез.

2. Исследование крови: гипокальциемия, гиперфосфатемия.

3. Послеоперационную тетанию лечат путем проведения заместительной терапии кальцием.

В - 41

Больная П. 37 лет в течение 15 лет проживала в одном из городов Ямало-Ненецкого округа Тюменской области, заметила в области шеи образование округлой формы. Ввиду того, что данное образование больную не беспокоило, было безболезненным, решила за помощью к врачам не обращаться. Однако за прошедшие 3 месяца образование, как показалось П., несколько увеличилось в размерах. При осмотре врачом в поликлинике выявлено, что состояние больной удовлетворительное. Питания удовлетворительного. АД. 125/80 мм. рт. ст. пульс – 74 удара в 1 минуту. При исследовании со стороны внутренних органов изменений не выявлено. Неврологический статус без особенностей, тремора рук нет. В области щитовидной железы (в левой доле) пальпируется узел 2x2 см, плотный, подвижный, безболезненный. Лимфоузлы не увеличены. В анализе крови (WBC – 6,2 х 10^9/L, LY – 30,3 х %, MO – 9,0 х %, RBC – 4,0 х 10^9/L, Hgb – 124 g/L, Hct – 38

1. Каков предварительный диагноз?

2. Оцените функциональное состояние щитовидной железы по данным клиники.

3. Определите объем дополнительных исследований, необходимых для установления окончательного диагноза. Оцените их диагностическую ценность.

4. Хирургическая тактика?

Проректор по УР, профессор Суплотова Л.А.