В - 1

Через 7 дней после резекции тонкой кишки по поводу спаечной кишечной непроходимости у больного появились боли в области раны. Повязка обильно промокла тонкокишечным содержимым. Живот при пальпации умеренно болезнен в области раны, в других отделах мягкий, перитонеальной симптоматики нет. При перевязке - кожа в окружности раны отечна, гиперемирована, после снятия швов обнаружено, что на дне раны находятся петли тонкой кишки. В одной из них имеется дефект размером 1,5 х 0,5 см, через который обильно выделяется кишечное содержимое. Через несколько дней состояние больного ухудшилось. Беспокоит жажда, слабость, головокружение. Пульс 120 в мин., АД 100/40 мм.рт.ст. Был стул. Мочеиспускание 2 раза в сутки. Количество кишечного отделяемого из раны достигает 1500 мл.

1. Какое послеоперационное осложнение у больного?

2. Что явилось предрасполагающим фактором развития заболевания?

3. Какие обследования необходимо провести больному?

4. Какое местное лечение можно применить?

5. Укажите основные направления медикаментозного лечения в данном случае.

Проректор по УР, профессор Суплотова Л.А.

Эталон ответа В – 1

1. Тонкокишечный несформированный свищ, открывающийся в гнойную рану.

2. Спаечная кишечная непроходимость, нарушение питания кишечной стенки вследствие нарушения моторики.

3. Проба с красителем per os, и определением времени пассажа по приводящей петле.

4. Обработка кожи вокруг свища пастой Лассара, активная аспирация отделяемого из свища.

5. Коррекция КЩС, водно-электролитных, белковых нарушений.

В - 2

Больной О., 23 лет, оперирован по поводу гангренозного аппендицита, осложненным местным неограниченным перитонитом. Из косого разреза в правой подвздошной области по Волковичу выполнена аппендэктомия. Брюшная полость осушена и ушита наглухо. На 3 сутки послеоперационного периода у больного усилились боли в животе, появилось вздутие живота. При аускультации живота перистальтика кишечника вялая, непостоянная. В течение суток несколько раз была рвота застойным кишечным содержимым. При пальпации живот болезнен и напряжен в нижних отделах, как справа так и слева. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга, температура 38,6С. В анализе крови 16500 лейкоцитов, 12 палочко-ядерных форм.

1. Какое осложнение возникло у больного в послеоперационном периоде?

2. Какой вид кишечной непроходимости следует заподозрить?

3. Предложите лечебную тактику.

4. Какую ошибку хирург допустил во время операции.

Проректор по УР, профессор Суплотова Л.А.

Эталон ответа В – 2

1. Послеоперационный неограниченный перитонит.

2. Динамическая кишечная непроходимость.

3. Экстренная операция. Срединная лапаротомия. Санация и дренирование брюшной полости. Декомпрессия кишечника.

4. Не выполнил дренирование брюшной полости при местном неограниченном перитоните.

В - 3

Больной Д., 42 лет, поступил в хирургическое отделение, через 12 часов с момента травмы. Обстоятельства травмы: на производстве, получил удар в верхнюю часть живота металлической болванкой. Наблюдался в медпункте завода. При этом отмечал небольшие боли в правом подреберье, которые уменьшались после введения баралгина. При осмотре в приемном отделении выявлено, что живот напряжен, болезнен во всех отделах, больше справа. Симптом Щеткина-Блюмберга положителен. Больной срочно взят на операцию. Выполнена лапаротомия, на которой в брюшной полости обнаружен серозный выпот, имбибиция желчью корня брыжейки поперечно-ободочной кишки и париетальной брюшины покрывающей двенадцатиперстную кишку.

1.О разрыве какого органа следует думать?

2. Как следует провести ревизию органов?

3. Предложите объем хирургического вмешательства при данном виде травмы.

4. Какие ошибки допущены на догоспитальном периоде?

Проректор по УР, профессор Суплотова Л.А.

Эталон ответа В – 3

1. Двенадцатиперстная кишка.

2. Мобилизация ДПК по Кохеру.

3. Выключение ДПК из пассажа. Ушивание и отграничение места разрыва, гастроэнтеростомия, холецистостомия. Дренирование и санация брюшной полости.

4. Не вызвана скорая помощь. Не осмотрен хирургом. Назначен баралгин, уменьшивший клинические проявления.

В - 4

В клинику поступает больной через 1 час после автотравмы с жалобами на боли в животе, слабость. При осмотре у больного имеется симптом «Ваньки-встаньки», бледность кожных покровов, тахикардия более 100 ударов в 1 минуту.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Объясните симптом «Ваньки-встаньки»?

3. Какие дополнительные исследования выполните и для чего?

4. Определите тактику лечения.

Проректор по УР, профессор Суплотова Л.А.

Эталон ответа В – 4

1. Закрытая травма брюшной полости. Разрыв селезенки? Внутрибрюшное кровотечение.

2. Скопление крови в поддиафрагмальном пространстве в положении лежа вызывает френикус-симптом.

3. УЗИ брюшной полости – выявление повреждения селезенки и скопления свободной жидкости. Лапароцентез – выявление внутрибрюшного кровотечения.

4. Экстренная операция.

В - 5

Больная 40 лет, оперирована 8 месяцев тому назад по поводу острого холецистита. При ревизии брюшной полости был обнаружен флегмонозный желчный пузырь с множеством мелких конкрементов, диаметр пузырного протока составлял 0,5 см, холедоха – 1,2 см. Произведена экстренная холецистэктомия. Интраоперационная холангиография хирургом непроводилась.

После операции в течение 6 месяцев больная чувствовала хорошо. Два дня назад после приема жирной пищи появились боли в верхней половине живота справа. На следующий день окружающие заметили желтизну глаз. По словам больной моча стала цвета “пива”.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какая ошибка была допущена во время операции?

3. Какие методы исследования помогут установить причину желтухи?

4. Тактика лечения.

Проректор по УР, профессор Суплотова Л.А.

Эталон ответа В – 5

1. Постхолецистэктомический синдром. Холедохолитиаз. Механическая желтуха.

2. Во время операции не выполнена интраоперационная холангиография, хотя имелись признаки желчной гипертензии.

3. УЗИ, ЭРПХГ, чрезкожная чреспеченочная холангиография.

4. Эндоскопическая папилосфинктеротомия, экстракция конкрементов.

В - 6

Больная Б., 46 лет в течение 10 лет страдала приступами болей в верхних отделах живота, опоясывающего характера, сопровождающиеся пожелтением склер и кожных покровов. Данные приступы, как правило, провоцировались приемом жирной пищи и алкоголем. При УЗИ брюшной полости, были выявлены камни в желчном пузыре и признаки хронического холецистита. В плановом порядке больная была оперирована, по поводу хронического калькулезного холецистита. Во время операции был удален желчный пузырь, послеоперационный период протекал гладко, выписана на 10 сутки послеоперационного периода. В течение месяца после операции больная соблюдала диету и чувствовала себя удовлетворительно. Однако, в последующем стала вновь употреблять жирную пищу, после чего появились похожие приступы болей в верхней половине живота, с опоясывающей иррадиацией, сопровождающиеся тошнотой и рвотой. При дефекации отмечала чередование жидкого стула и запоров.

1. О каком заболевании можно думать, у данной больной, перенесшей холецистэктомию?

2. Какие методы обследования помогут в объективизации диагноза.

3. Какова лечебная тактика

Проректор по УР, профессор Суплотова Л.А.

Эталон ответа В – 6

1. Хронический вторичный холангиогенный панкреатит.

2. УЗИ, КТ, ЭРПХГ.

3. Консервативное лечение.

В - 7

Больная, 56 лет, поступила с картиной острого рецидивирующего калькулезного холецистита на вторые сутки от начала приступа. Общее состояние больной при поступлении было средней степени тяжести. Температура 38,1° С. Пульс 92 удара в минуту. Живот болезнен только в правом подреберье, где определялось умеренно выраженное защитное мышечное напряжение и положительный симптом Щеткина - Блюмберга. Остальные отделы живота оставались спокойными. Больная получала консервативное лечение.

Через сутки с момента госпитализации внезапно состояние больной резко ухудшилось: появились сильные боли в животе, чувство страха. Больная побледнела, появилась одышка, рвота. Пульс стал 120 ударов в минуту. Лейкоцитоз возрос с 9,0х10⁹/л до 25,0х10⁹/л Живот вздут, определяются разлитая болезненность и положительный симптом Щеткина - Блюмберга по всей правой половине живота.

1. Сформулируйте предварительный диагноз?

2. Какое осложнение развилось у больной?

3. Какое обследование позволит подтвердить диагноз?

4. Какова должна быть тактика хирурга?

Проректор по УР, профессор Суплотова Л.А.

Эталон ответа В - 7

1. Острый калькулезный деструктивный холецистит.

2. Перфорация желчного пузыря. Распространенный желчный перитонит.

3. УЗИ. КТ брюшной полости.

4. Экстренная операция. Холецистэктомия. Санация и дренирование брюшной полости.

В - 8

Больной, 29 лет, доставлен вертолетом из геологической партии на третьи сутки от начала заболевания в крайне тяжелом состоянии. При осмотре пациент вял, адинамичен, с трудом вступает в контакт, не может сообщить о начале и течение заболевания. Имеется типичное лицо Гиппократа. Температура 38,2°С, пульс 132 удара в минуту, слабого наполнения, артериальное давление 80 и 40 мм рт. ст. Дыхание поверхностное, до 36 дыханий в минуту. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот резко и диффузно вздут, при пальпации умеренно болезнен во всех отделах. Симптом Щеткина - Блюмберга положительный, «печеночная тупость» отсутствует. В свободной брюшной полости определяется жидкость. Перистальтика не выслушивается.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Определите длительность предоперационной подготовки и ее назначение.

3. Какой хирургический метод показан в данной ситуации?

4. Обозначьте основные направления интенсивной терапии в послеоперационном периоде.

Проректор по УР, профессор Суплотова Л.А.

Эталон ответа В - 8

1. Распространенный перитонит в стадии полиорганной недостаточности.

2. Коррекция волемических нарушений в течении 2-3 часов

3. Экстренная операция. Открытый метод ведения брюшной полости.

4. Коррекция водно-электролитных, иммунных и метаболических нарушений, стимуляция работы ЖКТ, антибактериальная терапия, симптоматическая терапия.

В - 9

Больной З., 28 лет находился на стационарном лечении в отделении пульмонологии с диагнозом: Острый абсцесс в/доли правого легкого.

Общий анализ мокроты: желто-зеленого цвета, вязкая, нейтрофилы 88%, лимфоциты 12%. Бактериологическое исследование мокроты – staphylococcus aureus 10⁶.

На рентгенограммах: В проекции верхнего легочного поля справа, округлая полость 4,5х4,0 см с высоким горизонтальным уровнем жидкости, расположенная периферически. Умеренная инфильтрация легочной паренхимы вокруг полости. Жидкости в плевральной полости не определяется, средостение не смещено.

На фоне консервативного лечения отмечена некоторая положительная динамика. На 3 сутки внезапно ухудшение состояния – появились острые боли в правой половине грудной клетки, озноб, одышка до 32 в минуту, бледность с синюшным оттенком кожных покровов. Пульс 130 в минуту. При осмотре правая половина отстает в акте дыхания, межреберные промежутки сглажены. При перкуссии в верхних отделах правой половины грудной клетки тимпанит, а в нижних притупление перкуторного звука, границы сердечной тупости смещены влево. При аускультации над легким справа дыхание ослаблено, слева везикулярное.

Общий анализ крови: Эр. 3,8x10¹²/л; Hb 112 г/л; Ht 31%; ЦП 0,9; СОЭ 48 мм/ч; L 12,2x10¹²/л; э-1 п-12 с-73 м-3 л-11; ЭКГ – синусовая тахикардия 128 в минуту, смещение электрической оси сердца влево, нарушения метаболических процессов в миокарде.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Какое осложнение возникло у больного?

3. Какие дополнительные исследования назначите?

4. Определите тактику лечения.

Проректор по УР, профессор Суплотова Л.А.

Эталон ответа В - 9

1. Острый абсцесс в/доли правого легкого, неудовлетворительной дренажной функцией.

2. Напряженный пиопневмоторакс.

3. Рентгенография, рентгеноскопия грудной клетки.

4. Дренирование и санация плевральной полости. Антибактериальная, симптоматическая терапия.

В - 10

На прием к врачу в поликлинику обратилась женщина 24 лет с жалобами на кашель с мокротой желто-зеленого цвета, особенно по утрам. Общий объем мокроты достигает 100 мл в сутки. Общая слабость, повышение температуры до 37,5°С. В возрасте 1,5 лет перенесла острую левостороннюю пневмонию с затяжным течением. В последующие годы частые обострения, сопровождающиеся повышением температуры до 39°С. Объективно: кожные покровы бледные, одышка в покое до 25 в 1 минуту, тахикардия 98 ударов в минуту. Левая половина грудной клетки уменьшена в объеме, межреберные промежутки сужены, экскурсия по сравнению с противоположной стороной уменьшена. Перкуторно - укорочение перкуторного звука слева, смещение средостения в эту сторону. Дыхание слева ослаблено, масса разнокалиберных хрипов, справа дыхание везикулярное, хрипов нет.

При обследовании: Общий анализ крови: Er 4,0x10¹²/л; Hb 118 г/л; Ht 35%; ЦП 0,9; СОЭ 42 мм/ч; L 10,7x10¹²/л; э-1 п-10 с-68 м-3 л-18; Общий анализ мочи: светло-желтая, уд.вес – 1009, белок 0,33 г/л, сахар – отр., эпителий, лейкоциты единичные в поле зрения. Общий анализ мокроты: желто-зеленая, вязкая, нейтрофилы 88%, лимфоциты 12%. Исследование мокроты методом флотации на БК - микобактерии туберкулеза не обнаружены. На рентгенограммах умеренное снижение прозрачности и уменьшение размеров левого легкого, деформация легочного рисунка (ячеистость), незначительное смещение средостения влево.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Какие дополнительные исследования назначите?

3. Чем вызваны изменения в общем анализе мочи?

4. Определите тактику лечения.

Проректор по УР, профессор Суплотова Л.А.

Эталон ответа В - 10

1. Бронхоэктатическая болезнь.

2. КТ, бронхоскопия, бронхография (после купирования обострения).

3. Хроническая интоксикация привела к нарушению функции почек, возможно развитие амилоидоза.

4. Показано оперативное лечение в плановом порядке, после купирования обострения и дообследования почек.

В - 11

Больной А., 37 лет, поступил с жалобами на кашель со скудной слизистой мокротой, крапивницу. Из анамнеза: 3 года назад переехал из Казахстана, 1,5 месяца назад перенес ОРВИ (боли в горле, кашель, повышение температуры до 38,5). После курса противовоспалительной терапии полностью нормализовалась температура, однако стали отмечаться аллергические реакции в виде крапивницы, появился резистентный кашель, периодически субфебрильная температура. При Rg-графии легких выявлено округлая гомогенная тень в проекции верхней доли левого легкого с четкими контурами, прилежащая к средостению. Объективно состояние удовлетворительное. Правильного телосложения, пониженного питания. Периферические л/узлы, подкожные вены на шее не увеличены. На предплечьях, груди и животе сыпь по типу крапивницы. Перкуторно границы средостения несколько расширены влево. Над верхней долей левого легкого выслушиваются единичные влажные хрипы, справа дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, АД 120/60 мм рт.ст., ЧСС 84 в мин. Живот безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. При УЗИ органов брюшной полости в S7 правой доли печени жидкостное образование 3х4 см с капсулой до 3 мм, протоковая система не расширена. ФБС: гортань не изменена, отмечается сужение просвета и деформация левого главного и верхнедолевого бронхов за счет сдавления извне; слизистая на всем протяжении с явлениями умеренно выраженного катарального эндобронхита; в просвете бронхов н/доли левого легкого небольшое количество слизистого секрета. В общем анализе крови: эритроциты 3,7x10⁹/л, Нв 125 г/л, лейкоциты 8,8x10¹²/л, э-11 п-2 с-62 л-22 м-3, СОЭ 20 мм/час. О.билирубин 12 мкмоль/л, прямого нет, ПТИ 84%, фибриноген 6,2 г/л.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Какие дополнительные исследования назначите?

3. Определите тактику лечения.

Проректор по УР, профессор Суплотова Л.А.

Эталон ответа В - 11

1. Эхинококкоз. Эхинококковая киста верхней доли левого легкого. Эхинококковая киста S7 правой доли печени.

2. Серологические исследования крови (ИФА с эхинококковым антигеном). КТ грудной клетки и брюшной полости.

3. Оперативное лечение. В первую очередь удаление кисты легкого, затем удаление эхинококковой кисты печени. Антипаразитарные препараты.

В - 12

Больная З., 8 лет, поступил с жалобами на боли в правой половине грудной клетки с иррадиацией в межлопаточную область.

Объективно состояние удовлетворительное. Правильного телосложения. Периферические л/узлы не увеличены. Подкожные вены на шее не увеличены. Перкуторно границы верхнего средостения несколько расширены вправо. Аускультативно дыхание везикулярное, справа паравертебрально в верхних отделах ослаблено. Тоны сердца ясные, АД 120/60 мм рт.ст., пульс ритмичный, хорошего наполнения, ЧСС 84 в мин. Живот безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Периферических отеков нет.

При Rg-графии выявлено округлое гомогенное образование правого гемиторакса, прилежащее к тени средостения. По КТ – объемное образование с четкими контурами, тонкой капсулой, округлой формы, однородной структуры, плотное, до 5х6 см, расположенное в верхнем этаже заднего средостения в правом реберно-позвоночном углу.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Какие дополнительные исследования назначите?

3. С какой целью пациентке назначено МРТ грудного отдела позвоночника?

4. Определите тактику лечения.

Проректор по УР, профессор Суплотова Л.А.

Эталон ответа В - 12

1. Опухоль верхнего этажа заднего средостения. Невринома?

2. Лабораторные исследования. Инструментальные исследования для исключения метастазирования. МРТ грудного отдела позвоночника.

3. Для исключения роста опухоли в просвет позвоносного канала (по типу «песочных часов»)

4. Оперативное лечение. Торакотомия, возможно торакоскопия. Удаление опухоли с гистологическим исследованием.

В - 13

Больной 43 лет обратился к врачу по поводу тупых болей в области сердца, чувство тяжести за грудиной, умеренную одышку при физической нагрузке. Указанные жалобы появились 2 года назад и постепенно прогрессируют. При обследовании перкуторно отмечено расширение сердечной тупости вправо до среднеключичной линии. Рентгенологически выявлены гомогенная тень в переднем реберно-медиастинальном углу спереди с четкими контурами, сливающаяся с тенью сердца. Определяется передаточная пульсация тени.

1. Ваш диагноз?

2. План дообследования?

3. Тактика лечения.

Проректор по УР, профессор Суплотова Л.А.

Эталон ответа В - 13

1. Опухоль нижнего этажа переднего средостения. Целомическая киста перикарда? Липома? Парастернальная диафрагмальная грыжа?

2. ЭхоКГ. КТ грудной клетки и средостения. При подозрении на парастернальную диафрагмальную грыжу контрастное рентгенологическое исследование ЖКТ. Возможно диагностический пневмоперитонеум.

3. Киста перикарда и липома оперативное лечение. Удаление образования средостения при торакотомии или торакоскопии. При выявлении диафрагмальной грыжи – лапаротомия, грыжесечение с пластикой грыжевых ворот.

В - 14

В приемное отделение доставлен больной в крайне тяжелом состоянии. Заторможен. При осмотре кожный покров бледно-серый. АД - 80/60 мм.рт.ст. При аускультации слева над грудной клеткой определяется резко ослабленное везикулярное дыхание. Тоны сердца выслушиваются в типичных точках. Слева от грудины в 3-м межреберье имеется резаная рана до 2 см. Повязка на ране пропитана кровью.

В общем анализе крови: эритроциты 3,0x10⁹/л, Нв 102 г/л, Нt 29%, лейкоциты 11,8x10¹²/л, э-0 п-12 с-75 л-10 м-3.

1. О каких осложнениях травмы грудной клетки можно думать?

2. Какие исследования необходимо провести больному?

3. Определите тактику лечения пострадавшего.

Проректор по УР, профессор Суплотова Л.А.

Эталон ответа В – 14

1. Ранение сердца? Гемоторакс слева?

2. ПХО раны. Рентгенографии грудной клетки. ЭКГ. ЭхоКГ.

3. При выявлении большого гемоторакса или подозрении на ранение сердца показана экстренная торакотомия.

В - 15

В клинику поступает больной с ножевой раной, локализующейся в 3 межреберье по передней подмышечной линии справа. Жалобы на боли в правой половине грудной клетки, слабость. При осмотре кожные покровы умеренно бледные, тахикардия до 100 ударов в 1 минуту. Перкуторно над правым легким определяются притупление до уровня угла лопатки.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Какие дополнительные исследования выполните и для чего?

3. Определите тактику лечения.

Проректор по УР, профессор Суплотова Л.А.

Эталон ответа В – 15

1. Проникающее ранение грудной клетки справа. Средний гемоторакс справа.

2. ПХО раны. Рентгенография грудной клетки.

3. Дренирование плевральной полости. При выявлении признаков продолжающегося кровотечения – торакотомия.

В - 16

Больной Н., 28 лет, поступил в клинику с жалобами на частый стул в течение последних 5 суток. Стул до 20 раз в сутки с примесью крови и слизи, боль внизу живота, урчание по ходу кишечника, кроме того наблюдается общая слабость, головокружение, потливость, потеря массы тела. В детстве перенёс какое-то кишечное заболевание. Больной указывает, что в течение последнего года, после приёма пищи изредка появляется жидкий стул с примесью слизи и крови, боли в животе. Лечился амбулаторно. Применял левомицетин, иммодиум, но состояние постепенно ухудшалось. Накануне поступления принимал молоко, бананы, шоколад, после чего заболевание обострилось.

Объективно: больной пониженного питания, бледен, кожа сухая. Пульс 84 в минуту. Органы грудной клетки без отклонения от нормы. Сигмовидная кишка пальпируется в виде плотновато-болезненного тяжа.

Общий анализ крови: Er 3,4х 10¹²/л, Hb 109 г/л, Ht 31%, L 7,6х10⁹/л, э1, п3, с67, л 24, м5. Ректороманоскопия: Прямая кишка и начальный отдел сигмовидной кишки диаметром до 4-5 см, на всём протяжении имеются эрозии, слизистая легко ранима. На этом фоне имеются тёмно-коричневого цвета полиповидные разрастания,

1. О каком заболевании можно думать?

2. Какие исследования необходимо выполнить для его уточнения?

3. Изложите основные принципы лечения данного заболевания.

Проректор по УР, профессор Суплотова Л.А.

Эталон ответа В – 16