Задачи / Реанимация

Задача 1

Мужчине 53 лет, массой тела 80 кг планируется плановое оперативное лечение – гемигепатэктомия по поводу впервые выявленного альвеококкоза печени. Осложнений основного заболевания нет. Общее состояние пациента удовлетворительное. Наркоз пропофолом, фентанилом, пипекуронием. ИВЛ воздушной смесью с содержанием кислорода 45%. При выделении альвеококковой кисты началось кровотечение. В течение 5 – 10 минут в рану излилось до 2.0 л крови, АД снизилось до 65 – 60 мм рт. ст., ЧСС 130 -135 в мин. Hb снизился до 55 г/л, Ht 19%, количество Er 1.9*10¹²/л.

1. Определите степень кровопотери.

2. Тактика анестезиолога для обеспечения адекватного транспорта кислорода

3. Какую инфузионно – трансфузионную терапию следует проводить в этом случае?

4. Что делать с излившейся в брюшную полость кровью?

5. Как Вы поступите, если пациент до операции письменно зафиксировал свой отказ от переливания компонентов донорской крови?

Проректор по учебной работе,

профессор О. И. Фролова

Задача 1

Эталон ответа

1. В данной клинической ситуации наблюдается интраоперационное осложнение – острое массивное кровотечение. Объем циркулирующей крови у данного пациента равен 5600 мл (7% массы тела). Объем кровопотери 2.0 литра для данного пациента соответствует 35%. По классификации это тяжелая, 3 степень кровопотери. Цифры гематологических показателей (давление, пульс, гемоглобин, гематокрит) позволяют диагностировать гиповолемический шок 3 степени.

2. Увеличить подачу кислорода до 100%, контролировать рО2 в артериальной крови

3. Проводить заместительную инфузионно – трансфузионную терапию в объеме 250 - 300% дефицита ОЦК 5 – 6 л. Коллоидные растворы – 2000 – 2500 мл, кристаллоиды –1000 - 1500 мл, одногруппная донорская свежезамороженная плазма 2000 – 2500 мл, одногруппные донорские эритроциты (эритромасса/ эритровзвесь/ размороженные отмытые эритроциты) – 2000 – 2500 мл. Заместительная терапия синтетическими факторами свертывания крови – Протромплекс 600, Новосевен, антитромбин 3.

4. Излившаяся кровь должна быть собрана в Cell Saver и возвращена больному в виде отмытых эритроцитов, если она не инфицирована попавшими в рану альвеококками.

5. Учитывая объем операции, возможные осложнения и отказ пациента от переливания компонентов донорской крови в операционной должен быть запас синтетических кровезаменителей с функцией транспорта кислорода (Перфторан, Геленпол, Гемопюр) и запас синтетических препаратов – компонентов системы гемостаза – Протромплекс 600, Новосевен. Бенефикс, Антитромбин 3.

Задача 2

Пациентка 45 лет (рост 168 см, масса тела 52 кг) оперирована по поводу тиреотоксического зоба. Выполнена субтотальная резекция щитовидной железы. Больная переведена в отделение реанимации, экстубирована, находится в сознании. Через 8 часов после операции отмечается резкое психическое возбуждение, повышение температуры тела до 39°С с профузной потливостью, учащение пульса до 150—170 ударов в минуту, снижение АД до 90/50 мм рт ст, разлитые боли по всем отделам живота, тошнота, снижение почасового диуреза до 20 мл/час.

1. Какое осложнение послеоперационного периода наблюдается у больной?

2. Назовите мероприятия посиндромной терапии для купирования развившегося осложнения.

Проректор по учебной работе,

профессор О. И. Фролова

Задача 2

Эталон ответа

1. У больной наблюдается развитие тиреотоксического криза (тиреотоксическая реакция). Развитие криза, скорее всего, спровоцировано хирургической травмой и недостаточной предоперационной подготовкой больной (дефицит массы тела, неизвестный уровень тиреотропных гормонов перед операцией).

2. Тактика дежурного анестезиолога - реаниматолога заключается в назначении:

• Оксигенотерапия 100% кислородом

• Йодид натрия 250 мг в/в через 6 часов или внутрь раствор Люголя по 30 капель на молоке или йодид калия 0.5 мл 2 раза в сутки

• Неселективные β-блокаторы - проранолол 50 – 100 мг per os или 5 – 10 мг в/в капельно не более 2 – 3 мг/час под контролем гемодинамики. Суточная доза до 15 – 20 мг.

• Глюкокортикостероиды (преднизолон или гидрокортизон) 2 – 3 мг/кг массы тела через 6 часов, дексаметазон в дозе 4-8 мг/сут

• Снижение температуры тела медикаментозными и физическими методами

• Седативная терапия бензодиазепинами.

• Назначение пропилтиоурацила болюс 200-400 мг, 100 мг через 2 часа совместно с эндокринологом

• Внутривенная инфузионная терапия 30 – 50 мл на площадь поверхности тела.

• При отсутствии эффекта – интубация, общая гипотермия, медикаментозный сон, плазмаферез

Задача 3

Пациентке 59 лет (рост 164 см, масса тела 128 кг) выполнена пластика гигантской послеоперационной вентральной грыжи в условиях общей анестезии с ИВЛ (пропофол, фентанил, релаксация ардуаном). В анамнезе артериальная гипертония с подъемом давления до 160 – 180 мм рт ст, принимает ингибиторы АПФ, мочегонные препараты. После перевода больной на спонтанное дыхание через интубационную трубку через 3.5 часа после окончания операции появилось пенистое отделяемое из интубационной трубки, снижение SaО2 до 79%, повышение АД до 180/160 мм рт ст, учащение сердцебиения до 120 ударов/мин. Аускультативно в легких определяются мелкопузырчатые хрипы. По КЩС РО2 в артерии 50 мм рт ст при FiO2 0,6 во вдыхаемом воздухе. По ЭКГ синусовая тахикардия, ухудшение коронарного кровотока.

1. О каком осложнении раннего предоперационного периода следует думать?

2. Какое дополнительное исследование требуется провести для уточнения диагноза?

3. Определить посиндромную терапию осложнения

Проректор по учебной работе,

профессор О. И. Фролова

Задача 3

Эталон ответа

1. Клиническая картина соответствует остро возникшему отеку легких.

2. Для уточнения диагноза следует выполнить обзорную рентгенограмму органов грудной клетки (выявить альвеолярный отек легких).

3. Посиндромная терапия:

• Продолжить ИВЛ в режиме ПДКВ (положительное давление конца выдоха до 40 см водного столба в положении Фовлера)

• Седативная терапия: болюсное введение фентанила 1-2 мг в/в или морфина 5 мг, дроперидола 2.5 – 5 мг в/в с повторным введением препаратов при необходимости

• Лечение левожелудочковой недостаточности

  • Снижение пред- и постнагрузки вазодилятаторами: нитроглицерин 1 мкг/кг/мин или нитропруссид натрия 0.3 – 1 мкг/кг/мин

  • Устранение гипергидратации фуросемид: 20 – 40 мг до 300 – 500 мг/сут

• При необходимости назначить инотропную поддержку дофамин 5 – 15 мг/кг/мин

• Глюкокортикостероиды: преднизолон 50- 150 мг

• Коррекция метаболических расстройств

• При неэффективности консерватинвых мероприятий в течение 3-5 часов должен быть поставлен вопрос о декомпрессии брюшной полости.

Задача 4

Срочный вызов в палату терапевтического отделения. После внутримышечного введения цефазолина у больного появились жалобы на нехватку воздуха. Объективно кожные покровы резко гиперемированы, психомоторное возбуждение, выдох затруднен, на расстоянии слышны свистящие хрипы, наблюдает отек лица. АД 50/30 мм рт ст, пульс на периферических сосудах не определяется, SaO2 76%.

1. Какое осложнение наблюдается у данного пациента?

2. В чем заключается первая помощь и лечение?

Проректор по учебной работе,

профессор О. И. Фролова

Задача 4

Эталон ответа

1. У больного наблюдается анафилактический шок на введение лекарственного препарата.

2. Первая помощь при анафилактическом шоке включает:

• Прекратить поступление аллергена (по возможности)

• Уложить больного в положение Тренделенбурга

• Начать мероприятия по поддержанию дыхания: инсуфляция 100% кислорода через маску, при необходимости интубация

• Обеспечить венозный доступ (центральная или периферическая вена)

• Для стабилизации гемодинамики и повышения ОПСС начать инфузию норадреналина 0.5 – 30 мкг/кг/мин

• Начать инфузию кристаллоидных растворов 10 – 20 мл/кг массы тела струйно

• Ввести антигистаминные препараты с повтором через 6 – 8 часов

• Ввести глюкокортикостероиды 100 – 300 мг, повторить через 6 часов

• Симптоматическая терапия: коррекция КОС