Задачи / Ревматология 2

Вариант 1

Больной П., 30 лет, обратился с жалобами на боли в мелких суставах кистей, в коленных суставах, их отечность и ограниченность объема движений в них. «Бляшковидные» высыпания на коже волосистой части головы, конечностей, в области разгибательной поверхности локтевых суставов. Суставной синдром около двух лет. Регулярно не лечился.

Из анамнеза: у бабушки по материнской линии - псориаз. Около 6 месяцев назад был приступ почечной колики, по УЗИ - мелкие конкременты.

Объективно: кожный покров физиологической окраски. На коже волосистой части головы, верхних конечностей - бляшки с чешуйчатым шелушением. Наблюдается отек дистальных межфаланговых суставов 1-3 пальцев левой кисти, кожный покров над ними красновато-синюшного оттенка, артрит пястно-фалангового, проксимального и дистального м/фаланговых суставов 2 пальца левой кисти. В области правого коленного сустава - отек, ограничение объема движений.

Рентгенография кистей: сужение суставных щелей проксимальных и дистальных межфаланговых суставов, множественные краевые эрозии, периостит.

1. Предварительный диагноз.

2. Дополнительные методы обследования для постановки окончательного диагноза

3. Диагностические критерии, подтверждающие клинический диагноз

4. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

5. Программа лечения

Проректор по учебной работе,

профессор О. И. Фролова

Эталон ответа к варианту 1

1. Псориатический артрит, полиартритический вариант, эрозивный по рентгену. Псориаз, вульгарный, распространенный. Мочекаменная болезнь.

2. Клинический минимум. Иммунологические маркеры, исследование функции почек

3. Суставной синдром, псориатические кожные высыпания, характерные рентгенологические признаки: краевые эрозии, периостальные наложения

4. Ревматоидный артрит, подагрический артрит в сочетании с кожным псориазом

5. НПВП, метотрексат, ингибиторы ФНО (Ремикейд, Хумира и т.п.)

Вариант 2

Больная 32 лет, госпитализирована по поводу эритематозной сыпи на голенях. Заболела 3 дня назад, когда одновременно появилась лихорадка до 38С, без озноба и боли в коленных и голеностопных суставах.

В детстве перенесла тонзилэктомию и аппендэктомию. 3 недели назад был жидкий стул в течение 2-х суток.

Объективно: на передней и задней поверхностях голеней красные, горячие и болезненные при пальпации пятна с плотным основанием (узлы) , от ярко-красных до «отцветающего синяка» до 3 см в диаметре, всего до 10 элементов.

Признаки артрита правого коленного и голеностопного суставов: суставы отечны, горячие наощупь, цвет кожи над ними не изменен. Температура тела 38С. Пульс - 90 в мин. АД - 130/70 мм. рт. ст. Периферические лимфоузлы не увеличены.

1. Предварительный диагноз.

2. Дополнительные методы обследования для постановки окончательного диагноза

3. Диагностические критерии, подтверждающие клинический диагноз

4. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

5. Программа лечения

Проректор по учебной работе,

профессор О. И. Фролова

Эталон ответа к варианту 2

1. Реактивный артрит (постэнтероколитический?). Узловатая эритема.

2. Обследование на кишечные инфекции, туберкулез, саркоидоз, специфический (вызванный венерическими заболеваниями) процесс.

3. Характерный суставной синдром, признаки узловатой эритемы и кишечной инфекции

4. Дифференциальный диагноз между перечисленными заболеваниями

5. НПВП, при подтверждении инфекции – антибиотики по чувствительности; саркоидоз – ГКС.

Вариант 3

Больной Г., 24 лет поступил с лихорадкой 38-39С, которая держалась в течение 4 недель, ознобами, сердцебиением, одышкой, отеками стоп и голеней. В 12 лет перенес ревматическую атаку, в 17 лет диагностирован митральный порок сердца.

При осмотре: состояние тяжелое. Ортопноэ, одышка. Кожный покров бледно-желтушный, с петехиальными высыпаниями. Стопы и голени отечны. “Сердечный горб”, верхушечный толчок в V м/р смещен в переднюю подмышечную область, усилен. Границы расширены. Грубый систолический шум в III м/р по левому краю грудины. Пульс 115 /мин, АД 140/40 мм рт. ст. Двойной тон Траубе и шум Дюрозье на бедренной артерии. Гепатоспленомегалия.

Эхо-КГ: вегетации на митральном клапане 2,5-3 мм

1. Предварительный диагноз.

2. Дополнительные методы обследования для постановки окончательного диагноза

3. Диагностические критерии, подтверждающие клинический диагноз

4. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

5. Программа лечения

Проректор по учебной работе,

профессор О. И. Фролова

Эталон к варианту 3

1. Хроническая ревматическая болезнь сердца. Комбинированный митрально-аортальный порок (недостаточность митрального и аортального клапанов). Вторичный инфекционный эндокардит. HIIБ.

2. ОАК, ОАМ, биохимическое исследование крови, посев крови на стерильность, прокальцитониновый тест, обследование на ДВС-синдром, рентгенография грудной клетки, иммунологические маркеры

3. Анамнез, клинические и аускультативные признаки пороков и недостаточности кровообращения

4. Возвратный ревмокардит, аортоартериит, антифосфолипидный синдром

5. Антибиотиков широкого спектра действия, затем по чувствительности (цефалоспорины III-IV поколений в комбинации с аминогликозидами и метронидазолом с последующей сменой при неэффективности) в сочетании со средствами дезинтоксикационной, антикоагулянтной и метаболической терапии. При наличии ДВС – антикоагулянты, свежезамороженная плазма.

ВАРИАНТ 4

Больной О. 44 лет. Поступил с жалобами на заложенность носа, снижение обоняния, выделение слизисто-гнойого характера, гнусавость голоса. В анамнезе: хронический гнойный гайморит 1 год, немотивированная лихо­радка до 38, гнойно-кровянистые выделения из носа с неприятным запахом, постоянное чувство заложенности носа. Артралгии. При обследовании у лор-врачей по м\ж наблюдались деструктивные изменения костных и хрящевых стенок полости носа. Обследование: ОАК: Эр-4200000, Нв-140-г/л, ц.п-1, Л-11400, п-9, ОАМ: уд. вес-1017, белок, сахар- отриц., Л-3-4 в п\зр. Серо-мукоид-0,19, фибрин-3,5, креатинин - 0,06, сахар - 3,5, мочевая кислота - 5,0, общ. белок - 76, Альб.-52,2, А1-3,7, А2-12,7, В-16,2, гамма-153, АНФ-отр, криоглобулины-отр, а/т ДНК-отр. При биопсии картина гнойно-продуктивного гранулирующего воспаления.

1. Предварительный диагноз.

2. Дополнительные методы обследования для постановки окончательного диагноза

3. Диагностические критерии, подтверждающие клинический диагноз

4. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

5. Программа лечения

Проректор по учебной работе,

профессор О. И. Фролова

Эталон к вариант 4.

1. Гранулематоз Вегенера, локализованная форма (хронический атрофический ринит с деструкцией костных и хрящевых стенок, барабанной полости). Активность- II.

2. Рентгенография легких, КТ черепа, верхних дыхательных путей, органов дыхания кровь на антинейтрофильные цитоплазматические а/т (АНЦА)

3. Гранулематозное воспаление верхних дыхательных путей, лейкоцитоз

4. лимфоматоидный гранулематоз, ангиоцентрическая злокачественную лимфому, опухоли, сифилис

5. Лечение: пульс-терапия метилпреднизлоном 1000мг №3, циклофосфан 1000мг №1, циклофосфан 100мг в\м через день с постепенным урежением до 400 мг в неделю, «сосудистые препараты»: трентал в\в и т.п., преднизолон внутрь.

Вариант 5.

Больной Б., 35 лет, житель сельской местности, поступил в клинику с жалобами на боли и скованность в поясничном, грудном отделах позвоночника и левом тазобедренном суставе. Впервые боли появились 5 лет назад в области ягодичных мышц, поясничном отделе позвоночника. Обследовался и лечился у невролога по месту жительства. При приеме НПВП боли уменьшались, однако постепенно снижалась подвижность позвоночника, изменилась осанка больного. Рентгенологически: двухсторонний эрозивный сакроилеит, симптом “квадратизации позвонков” и межпозвонковые синдесмофиты.

1. Предварительный диагноз.

2. Дополнительные методы обследования для постановки окончательного диагноза

3. Диагностические критерии, подтверждающие клинический диагноз

4. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

5. Программа лечения

Проректор по учебной работе,

профессор О. И. Фролова

Эталон к варианту 5.

1. Идиопатический анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева). Периферическая форма.

2. Клинический минимум, кровь на носительство В27 а/г, глазное дно, Рг-легких, функция почек.

3. Клинические признаки воспалительного заболевания позвоночника, 2-х сторонний эрозивный сакроилеит (специфический признак), Рг-признаки оссификации связочного аппарата

4. Дистрофически-дегенеративные заболевания позвоночника, в т.ч юношеский остеохондроз, болезнь Форестье, бруцеллезный спондилит

5. Основа терапии – НПВП пожизненно, ингибиторы ФНО, миорелаксанты.