Инструментальная диагностика

Биопсия печени считается определяющим методом диагностики хронического гепатита, позволяющим уточнить стадию и активность процесса. Осуществляется в условиях стационара.

Биопсия печени позволяет установить:

1. диагноз (с помощью гистологических маркеров того или иного заболевания);

2. активность процесса в печени (с помощью индекса гистологической активности);

3. степень хронизации процесса в печени (с помощью индекса степени фиброза);

4. эффективность терапии;

5. прогноз.

Косвенно о степени активности можно судить по уровню повышения цитолитических ферментов.

1. Степень активности выраженная - увеличение более чем в 10 раз цитолитических ферментов (АЛТ,АСТ,ЛДГ )

2. Степень активности умеренная – увеличение выше перечисленных показателей в 5-10 раз

3. Степень активности низкая – увеличение данных показателей в 3-4 раза

4. Степень активности минимальная - увеличение этих показателей в 1,5-2 раза.

УЗИ

Оценка степени плотности ткани печени – сложный и до сих пор не решенный вопрос, снижающий диагностическую ценность УЗИ паренхиматозных органов. Главным условием УЗИ паренхиматозных органов, и особенно при их повторении у одного и того же больного в динамике болезни, является единый режим работы (усиление и др.)

Самым простым способом оценки эхогенности паренхимы печени является ее сопоставление с эхогенностью паренхимы коркового слоя здоровой правой почки. Ткань печени должна быть или однозначна или несколько превышать эхогенность ткани почки .

1. При острых вирусных гепатитах УЗ-картина печени, как правило, не отличается от таковой у здоровых детей. По данным исследований Писарева А.Г. отмечается увеличение размеров печени за счет левой доли. Контур во всех случаях ровный, диафрагма визуализируется отчетливо в виде плотной линейной структуры, паренхима всегда однородна.

2. УЗ-маркером холестатической формы ВГ является острый реактивный отек (эхогенность снижается) стенок желчного пузыря, который исчезает по мере стихания симптомов холестаза.

3. При ХГ УЗ-критерии, как правило, сопоставимы с данными гистологического исследования печени. Так, при малой активности по данным гистоморфологии визуализируется слабая плотность ткани печени, соответствующая легкому фиброзу по данным УЗИ (равномерное повышение эхогенности паренхимы за счет множественных мелкоочаговых структур малой плотности, при этом контур печени оставался ровным, размеры портальной вены в области бифуркации оставались в пределах возрастной нормы).

4. Метод УЗИ может быть использован для контроля эффективности терапии у больных ХГ.

УЗИ критерии фиброза

1. Слабо выраженный фиброз – печень увеличена, паренхима однородная. В перипортальной зоне имеются уплотнения за счет мелкоочаговых структур.

2. Умеренный фиброз – печень увеличена. Паренхима участками уплотнена. Сосуды не изменены.

3. Выраженный фиброз – печень увеличена, контур неровный, паренхима плотная. Расширены междолевые септы, имеются колатерали.

4. Цирроз – печеночно-клеточная недостаточность, асцит.

При ХГ отмечаются следующие гистологические изменения: жировая и гидропическая дистрофии, гетерогенность гепатоцитов, тельца Каунсильмена (ацидофильные тельца), преимущественно ступенчатые некрозы гепатоцитов, лимфоидные фолликулы, портальные, интралобулярные, поражение желчных протоков в виде их деструкции, пролиферации и склероза дуктул.

Схема серологического профиля

хронических вирусных гепатитов различной этиологии

Серологические маркеры	Этиология хронических вирусных гепатитов
	фаза		В и D	D	C
	репликация	Интеграции
HBsAg	+	+	+	+	-
HBeAg	+	-	+	-	-
Анти - HBcIgM	+/-	-	+/-	-	-
Анти - HBc ( суммар- ные)	+	+	+	+	-
Анти - HBe (суммар-ные)	-	+	-	+	-
HDAg	-	-	-	+/-	-
Анти - HDIgM	-	-	+/-	+/-	-
Анти –HD(суммарные)	-	-	+	+	-
HCV - PHK	-	-	-	-	+
Анти -HCV	-	-	-	-	+

Лечение гепатита и цирроза печени вирусной этиологии.

Базисная терапия:

Базисная терапия вирусных гепатитов рекомендуется всем больным с ост­рыми и хроническими формами вирусных поражений печени. Однако, учиты­вая самочувствие пациента и степень тяжести течения заболевания, необходи­мость выполнения тех или иных рекомендаций базисной терапии должна опре­деляться врачом индивидуально.

Базисная терапия при вирусных гепатитах включает следующие мероприятия:

1. Лечебный режим:

- постельный режим показан только при среднетяжелой и тяжелой форме течения заболевания при выраженной желтухе, высоком уровне трансаминаз и интоксикации; при легком течении болезни и в период ремиссии заболевания необходимо ограничение физической и психоэмоциональной нагрузки, в середине дня показан кратковременный отдых;

- исключить контакт с гепатотоксичнми веществами (гепатотропными ядами) и прием гепатотоксичных лекарств (транквилизаторы, седативные средства, анальгетики, сильнодействующие слабительные, гепатотоксичные антибиотики);

- противопоказаны физиотерапевтические процедуры на область печени, бальнеотерапия, инсоляции, переохлаждения.

2. Лечебное питание.

Специальные диетические ограничения у больных с легким течением забо­левания не предусматриваются. Больным со среднетяжелым и тяжелым тече­нием гепатита рекомендуется диета № 5, которая энергетически полноценна, но с ограничением экстрактивных и богатых холестерином веществ. Количе­ство растительной клетчатки несколько увеличено. Показан частый (5-6 раз в сутки) прием пищи. Объем жидкости составляет 2-3 л в сутки.

Белки вводятся в рацион в виде творога, молока, кефира, нежирных сор­тов мяса (говядина, телятина, куры), нежирных видов рыбы (треска, судак, навага, щука), омлета, нежирных сортов сыра.

Жиры даются в виде сливочного масла и растительного масла (кукурузное, оливковое, подсолнечное).

Углеводы — в виде рисовой, манной, овсяной, гречневой каш, хлеба, мака­ронных изделий, сахара, картофеля.

В суточном рационе необходимо предусмотреть достаточное количество сы­рых и отварных овощей (морковь, капуста, огурцы, зеленый горошек, кабач­ки), зелени, фруктов, соков.

Из диеты исключаются экстрактивные вещества, тугоплавкие жиры (сало, маргарин, комбижир), жирные колбасы, свинина, окорока, мясные консервы, жирная птица, жирные виды рыб, острые подливы, маринады, бобовые (го­рох, фасоль), острые сыры, чеснок, редька, редис, шоколад, торты, пирожные, конфеты, острые приправы (горчица, перец, майонез), копчености, грибы, орехи, миндаль, хрен и др.

Вместе с тем, разрешается мед, варенье, настала, печенье из несдобного теста, курага, чернослив, изюм, муссы, желе, кисели, салаты, винегреты,

Патогенетическая терапия

Патогенетическая терапия должна быть максимально взвешен­ной и щадящей с учетом того, что практически все лекарствен­ные препараты метаболизируются в печени. Увеличение ее фун­кциональной нагрузки вследствие полипрагмазии может быть причиной усиления цитолитического синдрома и декомпенсированного течения патологического процесса. Объем терапевти­ческих мероприятий дифференцируется не по этиологии гепати­та, а по его степени тяжести и периоду заболевания.

При легком течении острых ВГ,кроме охранительного режи­ма, диетического питания и обильного питья до двух литров в сутки, показано применение комплекса витаминов в среднетерапевтических дозах. Может быть дополнительно назначенрутинв сочетании саскорбиновой кислотой (аскорутин по 1 таблетке 3 раза в день). В случаях отсутствия пигментного криза в течение недели от начала периода разгара заболевания (максимального значения билирубинемии) применяютсяэнтеросорбенты(микро­кристаллическая целлюлоза или АНКИР-Б по 2,0—3,0 г; гидро­лизная целлюлоза — полифепан, билигнин по 0,5—1,0 г/кг). Энтеросорбенты назначают обычно на ночь через 2—3 ч после по­следнего приема пищи или лекарств. Их нельзя сочетать с други­ми лекарственными препаратами или приемом пищи во избежа­ние так называемого«синдрома обкрадывания».

В случаях среднетяжелых форм заболевания дополнительно к вышеуказанным средствам назначают ферментные препараты для усиления пищеварительной функции желудка и поджелу­дочной железы (панкреатин, креон, мезим форте, панцитрат, фестал и др.), которые принимают во время или непосредст­венно после приема пищи. Проводят инфузионно-дезинтоксикационную терапию, для чего внутривенно капельно вводят 5% раствор глюкозы с соответствующим количеством инсулина, к которой может быть добавлен рибоксин. Дополнительно внутривенно вводят 5% раствор аскорбиновой кислоты. В качестве средств неспецифической дезинтоксикации можно использовать и солевые растворы. При тяжелом течении острых ВГнеобходимо усиление неспецифической дезинтоксикации путем трехкратного в течение суток приема энтеросорбентов и 5% раствора альбумина, плазмы или протеина. При отсутствии эффекта (ухудшение состояния больного на фоне проводимой комплексной патогенетической терапии) по­казаныглюкокортикостероиды в эквивалентных преднизолону дозах. Если глюкокортикостероиды не приводят к улучшению состояния больного в течение 2—3 сут или в случаях воздержания от их использования показанаэкстракорпоралъная детоксикация(гемосорбция, плазмаферез с час­тичным плазмообменом, плазмосорбция, ультрафильтрация).

Лечение основных клинических синдромов при гепатитах и циррозах печени вирусной этиологии.

Синдром цитолиза.

Вы­деляют следующие группы препаратов:

-фосфолипидиые гепатопротекторы- эссенциале, эссливер-форте;

-полифенольной природы: салсоколлин, максар, легален (силимарин, карсил, силибинин), селибор, лептотек, катерген;

- препараты никотиновой кислоты: литонит, никогамол;

-препараты различных групп: айкорат, антраль, гепатофальк планта, гептрал, гепабене, гепабионт, дипромоний, катерген, липоевая кислота, литризон, тиоктан, фосфаден, липротек, тиотриазолин, трофопар;

-вытяжки из печени крупного рогатого скота: вигератин, витогепат, эликсир перниксина, сирепар, фоелиофилиз ролланд и другие;

- Гепатопротектор с противови­русной активностью — Фосфоглив, созданном в НИИ Биомедхимии РАМН. Данный препарат представляет собой комбинацию БАВ – эссенциальных фосфолипидов (фосфотидилхолина), оказывающих стабилизирующее влияние на мембраны клеток и глицириновой кислоты, обладающей высокой биологической активностью, а так как она является синергистом кортикостероидных гормонов, активирует макрофаги, обладает антиаллергенным и противовирусным действием, антиоксидантной активностью, выраженными детергентными свойствами, а также способствует выработке гамма-интерферона. Фосфоглив назначают детям в возрасте до 3 лет — 1/2 капсулы, от 3 до 4 лет — 1 капсула, старше 7 лет — 1,5 капсулы 3 раза в день в течение 1—3 месяцев.

Синдром холестаза

Лечение холестатического синдрома включает следующие мероприятия:

Диета: адекватный прием белка и поддержание необходимой калорийности пищи; обезжиренное молоко, кальций внутрь; ограничение нейтральных жиров.

Медикаментозная терапия:

- урсодезоксихолевая кислота (урсофалък, урсосан): обладает холеретическим действием и способствует уменьшению образования токсичных желчных кислот;

- холестирамин (Квестран);

- гептрал;

- фенобарбитал;

- плазмаферез: при рефрактерном зуде;

- местно на кожу ментоловая мазь;

- ферментные препараты: панцитрат, креон;

- витаминотерапия — коррекция дефицита жирорастворимых витаминов – А, D, К, Е.

Лечение печеночной энцефалопатии.

Печеночная энцефалопатия (ПЭ) является одним из ос­новных проявлений печеночно-клеточной недостаточности, которая наиболее ярко выражена у больных циррозом печени. Представляет собой потенциально обратимое нейропсихическое расстройство с поражением всех отделов головного мозга.

Комплекс лечебных мероприятий при печеночной знцефалопатии включает следующие мероприятия.

Диета с ограничением белка, предпочтение отдается растительным белкам. После улучшения самочувствия содержание белка увеличивают каждые 3 дня на 10 г до ежедневного потребления 1 г на 1 кг. Парентеральное питание не имеет преимуществ перед энтеральным, поэтому его применяют у пациентов, находящихся в бессознательном состоянии.

С целью уменьшения образования аммиака в кишечнике:

- антибиотики;

- лактулоза (дюфалак);

Препараты, усиливающие метаболизм аммиака:

- Гепа-Мерц.

Лечение фульминантной печеночной недостаточности

Фульминантная печеночная недостаточность (ФПН) представляет собой клинический синдром, характеризующийся внезапным развитием тяжелого на­рушения функции печени у здорового до того человека. Основным и общепри­нятым признаком ФПН является ее развитие в течение 8 недель с момента появления первых признаков заболевания или желтухи. В 20-44% случаев при­чину ФПН определить не удается. С учетом времени развития ПЭ после появ­ления желтухи выделяют:

- сверхострая печеночная недостаточность: менее 7 дней;

- острая печеночная недостаточность: от 8 до 28 дней;

- подострая печеночная недостаточность oт 29 дней до 12 недель;

- поздняя печеночная недостаточность: энцефалопатия развивается через 8 недель и более 24 недель.

Лечение ФПН (острой печеночной недостаточности» печеночной комы) включает:

Лечение в отделении интенсивной терапии.

Ежедневное определение с помощью перкуссии размеров печени и ее нижнего края на передней брюшной стенке.

Мониторирование гемодинамики, эндотрахеальная интубация, мониторирование внутричерепного давления, контроль уровня электролитов и КЩС, контроль уровня глюкозы каждый час.

Лечение энцефалопатии: безбелковая диета, лактулоза (через назогастральный зонд или в клизмах), очистительные клизмы 2 раза в день.

Лечение отека головного мозга: приподнять верхнюю часть туловища на 20-30 см, маннитол внутривенно.

Лечение отечно-асцитического синдрома

Постельный режим.

Бессолевая диета: ограничение поступления пищевого натрия до 2,0 г в сутки. Питание должно быть по существу вегетарианским, так как большинство продуктов с высоким содержанием белка (мясо, яйца, молочные продукты) содержат много натрия. Ограничение приема жидкости до 1 л в сутки.

Ежедневно у больных измеряют массу тела, диурез. У госпитализированных больных 2 раза в неделю определяют уровень электролитов (К, Na, C1) в крови.

Медикаментозная терапия:

Спиронолактон (верошпирон): Если в течение 3 дней при соблюдении вышеуказанных мероприятий не достигается необходимый положительный водный баланс, то переходят на комбинированную терапию с фуросемидом.

Альбумин 10-20%.

Усиление диуреза необходимо, поскольку теряется значительное количество не асцитической внеклеточной жидкости, что приво­дит к уменьшению отеков и наполнению венозного русла. Но это безопасно пока существуют отеки, а если стимуляция диуреза продолжается после исчезнове­ния отеков и потеря жидкости превышает лимит реабсорбции асцита, то это приводит к уменьшению ОЦК и развитию функциональной почечной недоста­точности. В случае отсутствия эффекта от максимальной дозы диуретиков асцит следует рассматривать как рефрактерный и применять другие способы лечения.

Лечение гепаторенального синдрома

Ограничение употребления поваренной соли

При выраженной гипонатриемии ограничение приема жидкости до 1500 мл в сутки.

Внутривенная инфузия не менее 1,5 л физиологического раствора (для предупреждения гиповолемми)

Мероприятия, направленные на коррекцию печеночно-клеточной недостаточности.

Орнипрессин в сочетании с альбумином в течение 3-15 дней

Не назначать препараты, обладающие нефротоксичным действием

Трансплантация печени — единственный надежный способ лечения гепаторенального синдрома.

Отечно-асцитический синдромтребует тщательной коррек­ции водно-электролитного и белкового состава крови. Дефи­цит белков плазмы восполняют введением концентрированных (10—20%) растворов альбумина, плазмы. Ограничивают поступ­ление в организм натрия хлорида (с пищей и инфузионными растворами) до 5 г в сутки. Парентерально вводят калийсодержащие растворы, особенно ценны глюкозокалиевые смеси. Показаны калийсберегающие мочегонные средства —антагонисты альдостерона и производные птеридина (триампур). При отсутст­вии эффекта назначается фуросемид (лазикс).

Этиотропная (противовирусная) терапия

Противовирусная терапия острых ВГ.При ВГА и ВГЕ, для которых характерно острое, в основном доброкачественное, циклическое течение, назначение противовирусных средств не показано. Их целесообразно использовать в случаях прогредиентного (затяж­ного) течения острого ВГВ и ВГDна фоне высокой активности ин­фекционного процесса с показателями репликации возбудите­лей (положительныеHBeAg, ДНКHBV, РНКHDV) и во всех случаях острого ВГС, учитывая крайне высокую вероятность хронизации. Абсолютно эффективных средств этиотропной тера­пии ВГ в настоящее время нет. На сегодняшний день в мире основным противовирусным препаратом для лечения ВГ являет­ся интерферон-альфа.

Интерфероны представляют собой группу низкомолекуляр­ных пептидов, обладающих противовирусной, иммуномодулирующей и антипролиферативной активностью.

Целью противовирусной терапии является достижение стойкого подавления реп­ликации вируса и достижение ремиссии хронического вирусного гепатита. Основным критерием для назначения этиотропной терапии бо­льным хроническими ВГ является активная вирусная реплика­ция (наличие HBeAg, ДНКHBV, РНКHCV, РНКHDV) на фоне активного процесса в печени (повышение АлАТ, гистологиче­ские признаки) и/или внепеченочных проявлений. К настояще­му времени накопилось большое количество данных по оценке терапевтического эффекта ИФН-а при хронических ВГ, однако проблема не может считаться решенной. Так, положительно от­вечают на лечение не более 30—40% больных, а большая часть пациентов либо изначально не реагируют на терапию, либо эф­фект оказывается временным, и после отмены препарата разви­вается рецидив. В этой связи значительное внимание уделяется факторам (предикторам), которые обусловливают положитель­ный ответ на интерферонотерапию. К ним относятся:

• небольшая длительность инфекционного процесса;

• молодой возраст;

• пациенты женского пола;

• неотягощенный преморбидный фон (алкоголизм, нарко­мания, иммунодефицитные, аутоиммунные и сопутствую­щие хронические заболевания);

• отсутствие:

- повышенного уровня железа в крови,

- микст-гепатита, и признаков выраженного холестаза,

- тяжелого фиброза и цирроза печени, побочного действия интерферона;

- повышенная активность АлАТ;

• исходно невысокие показатели ДНК HBV, РНКHDVи РНКHCV(при количественной ПЦР).

Выписка из стационара, наблюдение и контроль:

-больные легкими и среднетяжелыми формами могут лечиться в домашних условиях;

- для больных в стационаре рекомендуется ранняя выписка (на 15—20-й день болезни), сразу после завершения острой фазы с остаточными явле­ниями (гепатомегалия, гиперферментемия, диспротеинемия и др.);

-долечивание проводится в диспансерном кабинете стационара или гепатологическом центре: первый осмотр — через 7 дней, последующие - через 1 мес., при отсутствии остаточных явлений реконвалесценты снимаются с учета;

— дети могут приступить к занятиям в школе на 30—50-й день от начала болезни, они освобождаются от занятий физкультурой на 3—6 мес., а от занятий спортом— на 12 мес.;

— при констатации неполного выздоровления требуется провести исследование на предмет исключения хронического гепатита или другой гастродуоденальной патологии.

Наблюдение и контроль

После окончания курса терапии констатируют состояние стойкой ремиссии.

При констатации неполной ремиссии лечение может быть продолжено до 12—24 мес.

Реконвалесценты и пациенты, страдающие хроническими гепатитами, подлежат диспансеризации.

Диспансеризация детей перенесших ВГ осуществляется детских поликлиниках врачом-педиатром совместно с врачом-инфекционистом. Первый осмотр проводится через 1 месяц после выписки лечащим врачом или врачом кабинета последующих наблюдений стационара. Реконвалесценты, у которых при первом диспансерном обследо­вании никаких субъективных и объективных отклонений не обнару­жено, передаются под совместное наблюдение врача кабинета ин­фекционных заболеваний поликлиники и участкового педиатра.

Дети с измененными клинико-биохимическими показателя­ми продолжают наблюдаться амбулаторно при стационаре (1 раз в месяц) до нормализации показателей. С учета детей снимают через 3 мес. после исчезновения всех отклонений от нормы.

В поликлинике дети, перенесшие ВГА, обследуются через 3 и 6 мес от момента выписки из стационара. А реконвалесценты, перенесшие ВГВ, ВГВ+ВГД и ВГС — через 3, 6, 9 и 12 мес. По прошествии этих сроков, при отсутствии отклонений от нормы дети снимаются с учета. Для перенесших ВГВ, кроме того, необ­ходимо получение двух отрицательных результатов исследова­ний крови на HBsAg, проведенных с интервалом в 10 дней мето­дом иммуноферментного анализа.

В течение 6 мес. после выписки из стационара детям проти­вопоказаны профилактические прививки, кроме противостолб­нячного анатоксина и антирабической вакцины. В случае небла­гополучной эпидемиологической ситуации по какому-либо забо­леванию вопрос вакцинации решается индивидуально. Нежела­тельно проведение плановых операций, противопоказано приме­нение гепатотоксических медикаментов.

При хроническом гепатите диспансеризация осуществляется на протяжении всего периода заболевания. Кроме того, диспан­серному наблюдению подлежат дети, родившиеся от женщин с острым и хроническим ВГВ и ВГС. Целенаправленный осмотр таких детей проводится при рождении, в возрасте 3, 6 и 12 мес. и детей 1 раз в год до 3х лет, при хронических ВГ далее 1 раз в год, с исследованием крови на наличие HBsAg и анти-ВГС.

Диспансерное наблюдение включает:

1. Тщательный опрос пациента с целью выявления жалоб на снижение аппетита, вялость, утомление, боли в животе, тошноту, рвоту.

2. Осмотр для определения желтушности склер, кожи, обло­жение языка, телеангиоэктазий, пальмарной эритемы, расши­ренной венозной сети на передней брюшной стенке.

3. Определение размеров и консистенции печени и селезен­ки.

4. Оценку пузырных и панкреатических симптомов.

5. Лабораторную диагностику — уровень билирубина и его фракций, активность АлАТ, тимоловая проба, наличие HBsAg и маркеров гепатита С при ВГС. При необходимости маркерный спектр определяют более широко.

Реконвалесцентам и детям, страдающим хроническими гепатитами, следует постепенно увеличивать физические нагрузки, но избегать явно тяжелых нагрузок. Однако чрезмерно ограничивать двигательную активность не следует. В этой ситуации целесообразно придерживаться правила "золотой середины", помня о том, что подвижные игры несут положитель­ный эмоциональный заряд и в конечном итоге способствуют активации адаптационных реакций. На весь период диспансери­зации запрещаются занятия спортом и участие в соревнованиях, поскольку в этих ситуациях физические усилия для ребенка мо­гут стать чрезмерными. С другой стороны, следует заниматься лечебной физкультурой, в том числе и самостоятельно.

Рекомендуется воздерживаться от употребления продуктов и блюд, обладающих раздражающим действием на слизистую желудочно-кишечного тракта. Из ра­циона необходимо исключить маринады, острые блюда и соусы, ограничить жареную и жирную пищу, мясные бульоны, копчености. Рекомендуются достаточное количество овощей, фруктов, каши, растительные масла, орехи. Мясные и рыбные блюда бо­лее полезны в отварном или паровом виде. Питание должно быть дробным, 4—5 раз в течение дня; на ночь за 1 ч до сна желательно выпить стакан теплого компота.

По возможности, желательно обходиться без медикаментоз­ного лечения, так как практически все препараты метаболизируются в печени, что является дополнительной нагрузкой на орган, подвергшийся патологическому процессу. Большинству реконва­лесцентов в период диспансеризации можно назначать лечение только лекарственными травами. Фитотерапия показана в тех случаях, когда нет необходимости в радикальном лекарственном воздействии и можно обойтись мягкими средствами, позволяю­щими организму активизировать собственные резервные воз­можности. В одном лекарственном растении, как правило, со­держатся вещества, оказывающие разнонаправленное действие на органы и системы. Допустимо продолжительное применение трав без какого-либо отрицательного эффекта (в большинстве случаев); кроме того, достаточно широк спектр лекарственных растений, обладающих сходным эффектом. Наиболее часто в периоде реконвалесценции применяют ромашку аптечную, зве­робой, тысячелистник, которые обладают противовоспалитель­ными, антимикробными, спазмолитическими, противоаллергическими свойствами, усиливают секрецию желчи. При сниженном аппетите рекомендуются полынь горькая, корень одуванчика, листья вахты, корневище аира, плоды тмина (настои принимают за 15—20 мин до еды). Секреторную активность желудочно-кишечного тракта усиливают подорожник, бессмертник, душица, кориандр. Эти травы обладают в том числе и желчегонным дей­ствием. Как реконвалесцентам, так и детям, страдающим хрони­ческим гепатитом, назначаются адаптогены растительного и животного происхождения.

К сожалению, не всегда можно ограничиться назначением только лекарственных трав, хотя следует отметить, что многие официальные препараты созданы на основе тех же самых про­дуктов естественного происхождения.

Инфекции желчного пузыря и желчевыводящих путей обыч­на полиэтиологичны и могут быть вызваны кишечными палочками, стрептококками, энтерококками, стафилококками, реже — протеем, сальмонеллами, синегнойной палочкой и др. При выбо­ре антибиотикотерапии следует учитывать характер возбудителя и концентрацию антибиотика в желчи. Наиболее эффективны тетрациклины, ампициллин, макролиды, линкомицин — кон­центрация их в желчи в 2—10 раз выше, чем в сыворотке крови. Тетрациклины нельзя назначать детям до 8 лет. Применение фузидина и рифампицина тоже обес­печивает высокий уровень их концентрации в желчи (например, уровень концентрации рифампицина в желчи превышает его содержание в сыворотке крови в 20—100 раз). Целесообразно сочетание антибиотиков с препаратами, воздействующими на хеликобактер пилори.

Определенное, но не решающее, место в реабилитации реконвалесцентов, а также детей, страдающих хроническими гепатитами, отводится желчегонным препаратам. Бошинство желчегонных средств оказывает, комбинированное (холеретическое и холекинетическое) действие. Назначаются они при нормальных показателях АЛТ. При их назначении следует учитывать дополни­тельный эффект. Например, циквалон оказывает противовоспа­лительное, а никодин антибактериальное действие; умеренной бактериостатической активностью в сочетании со спазмолитиче­ским действием обладает розанол — препарат, содержащий ро­зовое масло. Снижают тонус желчевыводящих путей флакумин, конвафлавин, холагол, берберин, а оксафенамид, кроме того, снижает уровень холестерина в крови. Холензим содержит ферменты трипсин и ами­лазу, улучшающие пищеварение. Выбор препаратов, таким обра­зом, зависит не только от желаемого желчегонного эффекта, но и наличия сопутствующей патологии.

Хороший результат достигается при проведении тюбажей с сорбитом, ксилитом, сернокислой магнезией. Тюбажи назначаются от 2—3 раз в неделю до 2—4 раз в месяц. Обычно в этих случаях ориентируются на субъективные ощущения пациента и объективные клинико-лабораторные данные. Если у ребенка склонность к спазму сфинктера Одди накануне тюбажа ему рекомендуется дать 1—2 возрастные дозы спазмолитика (но-шпа, папаверин): впоследствии доза спазмолитиков подбирается с учетом ранее проводимой процедуры. Следует помнить, что тюбаж считается эффективным, если через 2—3 ч появляется разжиженный стул темно-коричневого цвета, так называемый "желчный стул". После правильно проведенного тюбажа у ребенка улучшается само­чувствие, исчезает ощущение тяжести, дискомфорта в правом подреберье.

С целью активации репаративных процессов в печени и ускорения стабилизации мембран назначаются лекарственные средства активизирующие метаболизм. К ним относятся эссенциале, липостабил, рибоксин, пиридоксальфосфат. Обычно эти препараты рекомендуется принимать в течение 1—2 мес. Опре­деленную роль играют Лив-52, легалон, карсил, силимарин, фосфоглиф.

С осторожностью следует назначать энзимы (панкреатин, фестал, панзинорм, мезим-форте, абомин и др.), учитывая закон обратной связи — при применении фармакологических препара­тов снижается синтез эндогенных ферментов. Целесообразно использовать короткие курсы (5—7 дней) с соответствующими перерывами. Данная тактика не касается тех (единичных) случаев, когда у ребенка имеет место выраженная энзимопатия или воспалительный процесс в поджелудочной железе.

Более приемлемо для активации сниженной функции пище­варительных желез назначение адаптогенов — элеутерококка, лимонника, женьшеня, продуктов пчеловодства и др. Общестимулирующее действие этих препаратов на организм выражается в активации его адаптационных механизмов.

Можно с успехом применять и традиционные "старые" методы физиотерапии — парафиновые и озокеритовые аппликации, электрофорез лекарственных веществ и др..

В лечении ХГВ, С, Д в активную фазу возможно применение противовирусных препаратов, но у детей является ограниченным. Можно назначать ламивудин, рибавирин, из интерферонов – роферон, интерферон А, виферон, Реаферон ЕС – липинт для перорального применения. Показания к их применению – активная вирусная репликация, отсутствие гистологических признаков цирроза печени, повышенный, но не слишком, уровень АлТ в сыроватке крови (не более 3 норм), низкое содержание железа в ткани печени ( менее 650 мкл/г нативной массы) и нормальные показатели сывороточного железа (17 – 22 мкмоль/л).