ГОУ ВПО ТюмГМА

Кафедра инфекционных болезней с курсами детских

инфекций, аллергологии и иммунологии

Кашуба Э.А., Дроздова Т.Г., Рычкова О.А., Бертрам Л.И., Ханипова Л.В.,

Огошкова Н.В., Мишакина Н.О

Методические указания к практическим занятиям для студентов «Инфекционные болезни у детей. Часть III. Вирусные гепатиты»

Тюмень 2009

1. Тема занятия: Вирусные гепатиты. Клинико-эпидемиологические особенности у детей, диагностика, дифференциальная диагностика.

2.Значение изучения темы:

Вирусные гепатиты - инфекционные заболевания, вызываемые вирусами, которые относятся к разным таксономическим группам, но объединяются одним общим признаком – выраженной гепатотропностью, т.е. способностью вызывать специфическое поражение печени у человека.

Согласно данным ВОЗ в разных странах мира вирусными гепатитами инфицированы сотни миллионов человек. В группу вирусов, наиболее часто вызывающих гепатит как нозологическую форму, входят вирусы гепатита А (HAV),B(HBV),C(HCV),D(HDV),E(HEV),F(HFV),G(HGV),TTV,SEN.

Вирусные гепатиты относятся к числу наиболее распространенных инфекционных заболеваний в детском возрасте. По частоте возникновения они уступают лишь ОРВИ и острым желудочно-кишечным заболеваниям. В России ежегодно гепатитами, подлежащими регистрации, заболевает более 500000 человек. Значение проблемы вирусных гепатитов определяется не только высокой заболеваемостью, но и тяжестью клинических проявлений, возможностью развития злокачественных (фулминантных) форм, длительностью течения и хронического гепатита с исходом в цирроз печени. В связи с этим, ранняя диагностика и правильная тактика ведения больных чрезвычайно важны и знание основных вопросов проблемы вирусных гепатитов необходимо врачам всех специальностей.

3. Цель занятия: изучить клинико-лабораторную диагностику и дифференциальную диагностику вирусных гепатитов у детей разного возраста.

4. Перечень обязательных знаний:

А) Студент должен знать, что

- Вирусные гепатиты (ВГ) – группа инфекционных заболеваний, характеризующихся преимущественным поражением печени. В настоящее время наиболее чаще регистрируются гепатиты А, В, С, Д, Е, возбудители которых отличаются по таксономическим признакам, а заболевания по этиологическим, патогенетическим особенностям и по вероятности перехода в хронические формы. “Гепатитный алфавит” ещё далеко не исчерпан.

- Гепатиты А и Е характеризуются фекально-оральным механизмом передачи при достаточно выраженной устойчивости возбудителя во внешней среде. Это обеспечивает широкое распространение заболевания, нередко в виде вспышек или эпидемий, охватывающих целые регионы.

-Гепатиты В, С и Д распространяются парентеральным путем – при переливании крови и её компонентов, при лечебных и диагностических процедурах, при в/венном введении наркотиков. Возможны половой, анте-, пери- или постнатальный, а также гемоперкутанный пути передачи. Более низкая активность механизмов передачи возбудителей этой группы заболеваний компенсируется длительной вирусемией инфицированных, слабой манифестацией заболевания (ГС) и хронизацией патологического процесса, что в конечном итоге ведет к увеличению численности популяции «вирусоносителей».

ВГА является наиболее распространенным, особенно среди детей до 7 лет. Заболевание чаще регистрируется в осенне-зимний период у организованных детей. Летальные исходы при ВГА являются крайне редкими.

ВГЕ отличается особой тяжестью течения с возможными летальными исходами, особенно у беременных.

ВГ В, С, Д регистрируются у детей и взрослых, при них чаще бывают летальные исходы в результате развития гепатодистрофии, особенно у детей первого года жизни, при микстовой этиологии.

Для всех ВГ характерны общие патогенетические процессы в печени в виде цитолитического, холестатического и иммуно- (мезенхимально) воспалительного синдромов. Наиболее закономерно при ВГ развитие цитолитического синдрома, который может быть обусловлен прямым цитолитическим либо иммуноопосредованным действием вирусов. Его наиболее ранним и постоянным проявлением является – повышение активности в сыворотке крови внутриклеточных ферментов.

Классифицируется ВГ по этиологии, клинической форме – манифестные (желтушные и безжелтушные) и бессимптомные (субклиническая, инаппарантная), степени тяжести (легкая, средняя, тяжелая, особо тяжелая – фульминантная) и характеру течения (острое, цикличное, затяжное (прогредиентное), хроническое).

Для острого желтушного ВГу детей характерны цикличность течения, со сменой периодов - преджелтушного, желтушного, реконвалесценции.

Критериями тяжестиявляются: выраженность интоксикации, изменения биохимических проб (повышение билирубина, снижение ПТИ и сулемовой пробы) и размеры печени (сокращение).

Для подтверждения диагноза ВГ– наибольшее диагностическое значение имеет повышение активности в крови специфических печеночных ферментов – трансаминаз (АЛТ и АСТ) + при желтушных формах уровень билирубина.

Современная специфическая лабораторная диагностика ВГоснована на определении антигенных и антительных маркеров этих заболеваний иммуноферментным (ИФА), радиоиммунным (РИА) и молекулярно- генетическим (ПЦР, гибридизация) методами:

• при ВГАопределение антител IgM анти-HAV в ранние сроки заболевания, IgG анти-HAV в периоде реконвалесценции;

• при ВГВопределяются антигены – HBsAg, HBеAg, HBV-ДНК и антитела – анти-HBcor, анти- HBe и анти-HBs классов M и G.

• при ВГСсуммарных и IgM анти-HCV и HCV-РНК (методом ПЦР).

В преджелтушном периоде ВГ дифференцируютс ОРВИ, холециститом, дискинезией ЖВП, аппендицитом, псевдотуберкулёзом, отравлениями, кишечными инфекциями глистными инвазиями, инфекционным мононуклеозом. При выявлении синдрома Джанотти-Крости дифференциальный диагноз проводится со всеми экзантемными формами детских инфекций - корью, краснухой, скарлатиной и другими заболеваниями.

В желтушном периоде ВГ необходимо дифференцироватьс гемолитическими, механическими желтухами, ангиохолециститами, описторхозом, эхинококкозом печени, опухолями, цитомегалией, а так же с различными нарушениями билирубинового обмена наследственного или врожденного характера – гипербилирубинемиии Жильбера, Дабина-Джонсона, Ротора и др. Иногда приходиться дифференцировать с каротиновыми (алиментарными) желтухами, связанными с избыточным потреблением продуктов, богатых каротином.

Кратковременное умеренное повышение активности трасаминаз (синдром гепатита) может встречаться при некоторых вирусных инфекциях, а так же при псевдотуберкулёзе, инфекционном мононуклеозе, аденовирусной инфекции.

При дифференциальной диагностике механических и гемолитических желтух с ВГ важно определить активность АЛТ и наличие (при ВГ) других признаков синдрома гепатита.

При проведении дифференциальной диагностики заболеваний сопровождающихся синдромом гепатита с ВГ – существенны данные - о динамике заболевания, выраженности интоксикации с температурой и симптомов поражения других органов.

Б) Студент должен уметь:

-Собрать анамнез, эпиданамнез и провести осмотр больного с ВГ и подозрением на него

-Назначить обследование больному с подозрением на ВГ и интерпретировать результаты.

-Диагностировать ВГ в преджелтушном и желтушном периоде.

-Интерпретировать результаты определения маркеров вирусных гепатитов.

-Дифференцировать ВГ от других заболеваний с синдромом гепатита и желтухами различного генеза.

-Дифференцировать разные типы гепатитов между собой.

-Сформулировать диагноз ВГ в соответствии с классификацией.

В) Студент должен иметь представлениео:

- Структуре заболеваний с синдромом желтухи, в том числе возрастных особенностях;

-Патогенезе различных видов желтух;

- Заболеваниях, эндемичных для Тюменского региона, протекающих с синдромом гепатита и желтухой.

Г) Перечень обязательных практических навыков:

Студент должен уметь:

- Охарактеризовать параметры печени у больных с острым, хроническим, фульминантным гепатитом и циррозом печени.

-Охарактеризовать изменения мочи и кала при ВГ и других заболеваниях печени.

-Оценить результаты биохимического анализа крови у больных ВГ.

-Расшифровать результаты серологического маркерного спектра у больных ВГ А, В, С, Д.

-Провести комплекс противоэпидемических мероприятий в очаге ВГ.

-Провести вакцинацию против ВГВ.

-Оценить данные УЗ сканирования печени у больных с острыми и хроническими гепатитами.