Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Тюменская государственная медицинская академии
Минздрав РФ»
КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ С КУРСОМ УРОЛОГИИ
«Усвоение неправильных знаний опаснее полного незнания», - Сократ.
Тема: ПЕРИТОНИТ
Модуль 1. Острые хирургические заболевания органов брюшной полости
Методические разработка для подготовки к экзамену по факультетской хирургии и Итоговой государственной аттестации студентов лечебного и педиатрического факультета
Составлены: ДМН, проф. Н. А. Бородиным
Тюмень – 2012 г.
Перитонит, Занятие № 3, 4 часа.
Вопросы, которые студент должен знать к экзамену:
Перитонит. Этиология, патогенез. Патофизиологические изменения в организме в зависимости от стадии заболевания.
Классификация перитонита по стадиям, этиологии, распространенности, выпоту. Понятие первичного, вторичного, третичного перитонита.
Современные принципы лечения разлитого гнойного перитонита. Предоперационная подготовка больных с перитонитом. Выбор объема и способа завершения операции. Методы открытого ведения брюшной полости. Ведение послеоперационного периода.
Местный перитонит. Клиническая картина, диагностика, лечение. Выбор объема и способа завершения операции.
Диффузный перитонит. Клиническая картина, диагностика. Принципы хирургического лечения. Ведение больных в послеоперационном периоде.
Разлитой гнойный перитонит. Клиническая картина. Современные принципы хирургического лечения. Ведение больных в послеоперационном периоде.
Местный ограниченный перитонит. Межпетельные, тазовые, поддиафрагмальные и подпеченочные абсцессы брюшной полости. Этиология, патогенез. Клиническая картина, диагностика, лечение.
Эпиграф:
"Мои современники, так же как и я, все, конечно, воспитаны в страхе перед богом и брюшиной"
К. Ф. Вегнер (1876)
"Прошло сто лет, как написаны эти слова, но, к сожалению, страх перед богом прошёл, а перед перитонитом остался"
К. С. Симонян (1971)
Перитонит – это воспаление париетальной и висцеральной брюшины, как правило, вторичного характера, сопровождающееся синдромом интоксикации, которая приводи к нарушению деятельности всех органов и систем – полиорганной недостаточности.
Что нужно знать про перитонит.
Перитонит относиться к разряду самых опасных заболеваний. На Руси перитонит назывался «антонов огонь» и до появления полостной хирургии сопровождался 100% летальностью. В настоящее время, несмотря, на все достижения медицины, летальность от перитонита остается значительной, хотя точную цифру назвать невозможно, т.к. она полностью зависит от продолжительности заболевания и сроков выполнения оперативного вмешательства. Если операция выполнена в реактивную стадию перитонита (первые 24 часа), летальность носит минимальный характер -2-3%, если – в терминальную стадию (более 72 часов) то составляет 90%. Ошибки в диагностике и невыполнение своевременного оперативного вмешательства влечет резкий рост летальности, а опоздание с операцией на несколько дней делает смерть больного неизбежной.
Существуют разные причины перитонита: воспалительные заболевания брюшной полости (аппендицит, холецистит и др.), разрыв кишки, разрыв мочевого пузыря, ферментативный перитонит и др. Несмотря на это только в реактивной фазе клиническая картина зависит от причины развития перитонита, в последующем перитонит становиться самостоятельным заболеванием и развивается по единым законом. Устранение источника перитонита только в начальную стадию заболевания автоматически приводит к излечению заболевания, если источник перитонита убрать в позднюю стадию то не смотря на это перитонит будет «живет своей жизнью» и будет продолжать прогрессировать. Основным проявлением перитонита на поздних стадиях будет выраженный синдром интоксикации и связанная с ним полиорганная недостаточность, которая при отсутствии адекватного лечения в конечном итоге и приводит к смерти больного.
Рассматривать перитонит, как следствие попадания и развитие в брюшной полости инфекции не совсем точно. На поздних стадиях перитонита возникает парез кишечника, на этом фоне инфекция проникает в брюшную полость из просвета кишки, даже через целостную кишечную стенку. Т.о. с современных позиций паралитический кишечник рассматривается, как не санируемый гнойный очаг в брюшной полости. Инфекция постоянно поступает в брюшную полость из просвета кишки, поэтому вне зависимости от причины источника инфекции в брюшной полости инфекция будет кишечной.
Анатомические особенности строения брюшины: Брюшина покрыта слоем полигональной формы плоских клеток, называющихся мезотелием. За ним следуют пограничная (базальная) мембрана, затем поверхностный волокнистый коллагеновый слой, эластическая (поверхностная и глубокая) сеть и глубокий решетчатый коллагеновый слой. Последний слой наиболее развит и занимает более половины всей толщи брюшины, именно здесь брюшина обильно пронизана богатой сетью лимфатических и кровеносных сосудов.
Брюшина состоит из париетального и висцерального листков, которые представляют собой единую непрерывную оболочку. Висцеральный листок покрывает органы, париетальный листок выстилает изнутри переднюю и заднюю стенку живота, стенки малого таза. Париетальный листок брюшины богат окончаниями чувствительных нервов, реагирует болью на всякое раздражение: химическое, термическое, механическое. Боль всегда локализована. Но количество их неодинаковое – в верхнем этаже нервных окончаний больше, а в малом тазу заметно меньше. Это имеет большое клиническое значение, - например скопление гнойного выпота под правым куполом диафрагмы вызывает резкие боли отдающие в плечо и шею (френикус-симптом), а скопление выпота в малом тазу может протекать почти бессимптомно.
А вот висцеральный листок брюшины почти не чувствителен, поэтому раздражение органов извне не носит болевой характер. С другой стороны растяжение внутренних органов и покрывающей их брюшины (например при кишечной непроходимости) приводит к резким болям, которые и называются висцеральными.
Брюшина несет мощную защитную, резорбционную, выделительную и пластическую функции. Сама она имеет характер полупроницаемой мембраны и обильно кровоснабжается. Даже при тяжелых гнойных перитонитах, если устраняется источник воспаления, происходит рассасывание больших количеств гнойного выпота из брюшной полости. Общая площадь брюшины достигает 22.000 см2. Брюшина человека за сутки может всосать до 70 л жидкости. Это ее ведущая защитная функция.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРИТОНИТА.
ПО ХАРАКТЕРУ ПРОНИКНОВЕНИЯ ИНФЕКЦИИ
1. Первичный перитонит, (1-3%). Возникает без нарушения целостности или воспаления органов брюшной полости и является результатом спонтанного гематогенного заноса инфекции в брюшную полость из других органов. Например это пневмококковый перитонит у детей (занос пневмококков из легких при пневмонии). Как правило - это моноинфекция.
2. Вторичный перитонит, возникает наиболее часто. Его причина перфорация или воспаление органов брюшной полости, травма (открытая и закрытая) органов брюшной полости, послеоперационный перитонит. Например перитонит при остром гангренозном аппендиците, прободной язве, некрозе кишки при ее завороте и пр.
3. Третичный перитонит. Его также называют: вялотекущим, рецидивирующим, персистирующим, возвратный. Это затяжное течение перитонита у ослабленных больных. Больной не умирает в течение нескольких недель, но и поправиться не может, клиническая картина стертая, реакция со стороны брюшины снижается, но не проходит совсем. Развивается при различных формах нарушении иммунитета, у ВИЧ-инфицированных, у истощенных больных, больных с кишечными свищами, с сопутствующими заболеваниями (туберкулез сахарный диабет, СКВ и пр.
Таким образом, ЭТИОЛОГИЧЕСКИХ причин для развития перитонита может быть очень много. Это: воспалительные заболевания органов брюшной полости (аппендицит, холецистит, панкреонекроз и пр.), это перфорация язвы желудка и ДПК, перфорации дивертикулов, это некроз кишки при кишечной непроходимости, тромбозе сосудов кишечника; это гинекологические воспаления (гнойный аднексит и пр.); это закрытая и открытая травма органов брюшной полости (разрывы и ранения кишечника, мочевого и желчного пузыря и пр.); это перфорация кишечника инородными телами, костями рыбы и птицы; это послеоперационные осложнения (несостоятельность швов анастомозов, инфицированные гематомы), это гематогенный занос инфекции и множество др. причин.
Исходя из этого и для того чтобы подчеркнуть причину возникновения перитонита выделяют классификацию по ХАРАКТЕРУ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО АГЕНТА И СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ:
Желчный перитонит
Ферментативный (ферменты поджелудочной железы) перитонит
Мочевой перитонит
Каловый перитонит
Геморрагический перитонит
Колибациллярный перитонит
Специфические формы перитонита: Сифилитический, Туберкулезный, Кандидомикозный, Карциноматозный и др.
Все перитониты от 1. до 6. несмотря на различную причину, протекают по единым законом. Если вначале они имеют различную клиническую картину, то в итоге все заканчиваются гнойно фибринозным процессом, тяжелой интоксикацией, полиорганной недостаточностью и при отсутствии адекватного оперативного лечения - смертью больного.
Течение специфических перитонитов (7) протекает в зависимости от типа инфекции, практически все они являются хроническими, требуют назначения специфических препаратов (например противотуберкулезных), а операция обычно не нужна.
ПО РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ПРОЦЕССА (по Федорову В.Д.). Данная классификация важна для определения сроков перитонита и его тяжести, а также определяет выбор операции и послеоперационного ведения.
1). Местный:
А. Местный ограниченный перитонит, это абсцессы брюшной полости. Отсюда каждый абсцесс брюшной полости надо рассматривать, как перитонит, пусть ограниченный и возможно небольшой по площади, но протекающий по всем законам перитонита.
Б. Местный неограниченный перитонит, это перитонит, резвившийся только в одной анатомической области и не имеющих причин для ограничения. Обычно он просто не успел распространиться по всей брюшной полости. Например у больного возникла перфорация червеобразного отростка, но ему сразу же выполнили операцию.
2). Распространенный
А. Диффузный перитонит, это перитонит, охватывающий значительную часть брюшной полости (1 или 2 этажа брюшной полости, но не всю). Например поступил больной с перфорацией червеобразного отростка, на операции у него обнаружен гной в обоих подвздошных областях, он достиг пупка и выше, но верхний этаж брюшной полости остался свободным – такой перитонит будет считаться диффузным. Надо отметить, что в других классификациях слово «диффузный» может иметь другое значение, например, быть синонимом слова разлитой.
Б. Разлитой перитонит, это перитонит, охватывающий все три этажа брюшной полости
В. Общий перитонит или тотальный, по сути то же самое, что и разлитой перитонит, но подчеркивающий тотальность поражения брюшной полости. В настоящее время это термин почти не используется.
В последнее время рассматриваются предложения упростить эту классификацию и разделить ее только на две формы (Савельев В.С., Ерюхин Е.А. 2009): 1. Местный перитонит; 2 Распространенный (разлитой) перитонит.
ПО ХАРАКТЕРУ ВЫПОТА
Серозный перитонит. Указывает на непродолжительные сроки воспаления. В брюшной полости имеется прозрачный светлый выпот без запаха, светло-желтого или желтого выпота. Количество его может быть небольшим или значительным.
Серозно-фибринозный перитонит. Появляются сгустки фибрина белого цвета, они плавают в выпоте, или находятся на брюшине. Обычно их больше там, где находиться источник воспаления. Их легко удалить или смыть с кишечной стенке или брюшины.
Гнойный перитонит. Выпот превращается в гной, сгущается, становится непрозрачным. Гной в брюшной полости обычно рано или поздно становится колибациллярным (Гр-) и отличается от тех гнойников которые мы видим в мягких тканях (кокки, Гр+), где гной обычно сливкообразный. В брюшной полости гнойный выпот жидкий, грязно-серого цвета, с пятнами жира. Постепенно появляется резкий специфический запах.
Гнойно-фибринозный перитонит. В брюшной полости не только появляется большое количество гноя и фибрина, но последний начинает покрывать обширные участки брюшины. Фибрин проникает глубоко в стенки органов и просто удалить его со стенок кишок не удается, если приложить усилия то с фибрином будет содрана брюшина вплоть до мышечного слоя. Богато покрытый инфекцией фибрин склеивает кишечные петли в обширные конгламераты в центре которых формируются гнойники.
Одна из важных классификаций перитонита, эта классификация по СТАДИЯМ (по Симоняну К. С.). Она в первую очередь отражает патофизиологические изменения в организме в зависимости от стадии процесса, а так же связанные с этими процессами клинические проявления.
Данная классификация предполагает три этапа патофизиологических изменений происходящих в организме. Она основана на взаимоотношении защитных (иммунных) сил и сил инфекции, находящихся в брюшной полости. При постепенном истощении иммунных свойств организма и поражении внутренних органов за счет интоксикации одна стадия перитонита переходит в другую. Деление на стадии по времени (24, 24-72 часа, 72 часа и более) носит приблизительный и условный характер. В зависимости от индивидуальных особенностей организма, наличие сопутствующих иммунно-депрессивных заболеваний (диабет, ВИЧ, туберкулез), а так же от особенностей инфекции эти сроки могут значительно меняться в ту и другую сторону.
I. Реактивная стадия (24 часа) Местная и общая реакция организма на попадание в брюшную полость инфекции. Проявляется бурной защитной реакцией организма на инфекцию. Со стороны брюшины: гиперемия, повышенная проницаемость сосудов, экссудация, образование пленок фибрина, склеивание кишок. Постепенное преобразование серозного выпота в гнойный.
Общая реакция: неспецифическая воспалительная гипоталямо-гипофизарная-адреналовая реакция, интоксикация экзо и эндо токсинами. Гормоны (ГКС), катехоламины и микробные токсины стимулируют выработку интерлейкинов. Но несмотря на интоксикацию, все органы и системы справляются со своей функцией. Если в течение 24 часов выполнить операцию и удалить источник перитонита, организм справляется с инфекцией и наступает выздоровление.
Клинически больной жалуется на очень сильные боли в животе, возможно вынужденное положение (поза «эмбриона» при прободной язве). Появляется и нарастает интоксикация: повышенная температура до субфибрильных цифр, тахикардия, тахипное, сухость во рту. Иногда рвота. В крови появляется лейкоцитоз и сдвиг лейкоформулы влево, преимущественно за счет увеличения палочкоядерных форм нейтрофилов более 5.
При осмотре живота: последний частично или полностью не принимает участия в дыхании. В какой-либо области или по всему животу отмечается болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки (ригидность, дефанс), положительные симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга, симптом Менделя – поколачивание кончиками пальцев), болезненность тазовой брюшины при ректальном или вагинальном исследовании.
Летальность для этой стадии не характерна и не превышает 3%.
II. Токсическая стадия (24-72 часа). Истощение защитных и компенсаторнвых сил организма, прорыв биологических барьеров , сдерживающих эндогенную интоксикацию (к ним, прежде всего, относятся печень, брюшина, кишечная стенка). Тяжелая интоксикация экзо- и эндотоксинами, интерликинами, продуктами деструкции клеток приводит к поражению всех органов и систем и развитию полиорганной недостаточности, которая поначалу носит обратимый характер (мультиорганная дисфункция).
Если выполнить операцию в эту стадию, одного удаления источника перитонита может оказаться недостаточно. Лечение заболевания требует комплекса мер по дренированию брюшной полости, подавлению инфекции антибиотиками, коррекции интоксикации и водно-электролитных нарушений и пр. При проведении активных лечебных мероприятий нарушения деятельности всех органов постепенно исчезает, и организм справляется с инфекцией.
Клинически: Состояние тяжелое. Обычно любой перитонит в эту стадию носит разлитой характер. Язык сухой (как щетка), сухие губы, рвота. Мышцы передней брюшной стенки напряжены, положительные симптомы раздражения брюшины. Перкуторно (и на УЗИ) можно определить выпот в отлогих местах брюшной полости.
Развернутая картина интоксикации. «Лицо Гиппократа» осунувшееся, с запавшими глазами. Больной адинамичен и поза его выражает как бы бессилие. Пульс частый, слабый, снижается артериальное давление, гектический характер температуры, дыхание частое, свободное, шумное.
Полиорганная недостаточность проявляет себя олигурией, парезом кишечника (гробовая тишина, вздутие), нарушение сознания, (оглушенность или эйфория). В крови лейкоцитоз, сдвиг формулы влево до юных форм и миелоцитов.
Летальность достигает 20%.
III. Терминальная стадия (свыше 72 часов). При отсутствии операции гнойный выпот распространяется по всей брюшной полости. Фибрин, абсорбировавший на себе большое количество инфекции, покрывает париетальную и висцеральную брюшину, кишечные стенки склеиваются между собой с образованием инфильтратов, в которых зарождаются межпетельные гнойники. Продукты жизнедеятельности микроорганизмов, продукты распада клеток всасываются в кровь, вызывая тяжелейшую интоксикацию. Местные и общие защитные механизмы оказываются полностью несостоятельными. Возможно развитие септического шока. Через 72 часа интоксикация и гипоксия приводит к развитию тяжелейшему поражению всех органов и систем, возникает их тяжелая гипоксия. Изменения, которые в результате этого возникают во внутренних органах, носят тяжелый дистрофический и необратимый характер (гиалиноз, амилоидоз кардиомиоцитов, гепатоцитов, некроз эпителия почечных канальцев и пр.). Возникает почечная недостаточность, шоковое легкое, нарушение (ЦНС), сознания, разрушение иммунитета, токсическое поражение печени, угнетение сердечной деятельности, что в конечном итоге и приводит к гибели больного.
Одним из проявлений полиорганной недостаточности является тяжелый парез кишечника. Несмотря на то, что физически он остается герметичным, в условиях терминальной стадии перитонита он становиться проницаем для грам – кишечной микрофлоры, которая в большом количестве свободно поступает из просвета кишечника в брюшную полость.
Клинически терминальная фаза перитонита проявляет себя признаками тяжелой интоксикации + выраженной полиорганной недостаточностью. Состояние крайне тяжелое. Лицо Гиппократа. Адинамия, прострация, психоз, кома. Возможна рвота с каловым запахом. Тахикардия, нитевидный пульс, снижение АД. Снижение диуреза или олигурия. Угнетение дыхание, снижение сутурации (содержание в крови кислорода, на которые указывают прикроватные мониторы). Для поддержания жизнедеятельности и подъема АД таких больных часто переводят на инотропную поддержку (постоянное в/в введение допамина), для улучшение функции дыхания больных переводят на ИВЛ.
Живот болезненный, вздутие, при аускультации «гробовая тишина», при этом напряжение мышц не выражено.
В крови резкий сдвиг формулы влево: большое количество юных форм и миелоцитов, количество палочкоядерных нейтрофилов составляет 15-30 ед, гиперлейкоцитоз, который в ряде случаев может сменяться лейкопенией
Летальность в терминальной фазе перитонита составляет 90% и выше.
Кроме того появляются новые классификации перитонита, которые пока не нашла широкого применения).
1.
а. перитонит без сепсиса
б. перитонит с сепсисом
в. перитонит с тяжелым сепсисом.
г. септический (инфекционно-токсический) шок
2.
а. Стадия компенсация
б. Стадия декомпенсации
Клиническая картина: соответствует фазе процесса – см. классификацию по стадиям по Симоняну К. С. (стр. 7-9)
Диагностика. Сама диагностика перитонита основана на его клинических проявлениях (см. выше). Инструментальные методы диагностики направлены в первую очередь на идентификацию причин возникновения перитонита. Для этих целей используют обзорную Р-графию (прободная язва, кишечная непроходимость), УЗИ (деструктивный холецистит), КТ (панкреонекроз) и пр.
В отношении собственно перитонита УЗ-исследование может установит наличие выпота в брюшной полости, что очень важно и может послужить основанием к операции. Но надо помнить, что гнойный выпот может отличаться от других жидкостей и на УЗИ его могут просто не заметить даже в большом количестве.
Лечение. Основным и единственным методом лечения больных с перитонитом является оперативное вмешательство. Кроме того большое значение имеет предоперационная подготовки и еще большее – тщательно продуманное ведение послеоперационного периода.
Объем всех мероприятий зависит от стадии и распространенности перитонита. Так при местных проявлениях перитоните при его реактивной стадии в первые часы от начала заболевания лечение заключается только в устранении инфекционного очага, после чего брюшная полость зашивается «наглухо» без дренажа, а послеоперационный период сводиться к назначению анальгетиков, антибиотиков (и то не у всех больных). При токсической и терминальной стадии от правильного выбора метода дренирования и грамотного ведения послеоперационного периода зависит жизнь больного.
Таким образом, для лечении перитонита нужно решить следующие задачи:
1. Предоперационная подготовка: Назначается больным с токсической и терминальной стадией перитонита, практически это означает наличие у больных признаков полиорганной недостаточности. Показанием к проведению такой подготовки является: анурии, снижение АД, длительные сроки заболевания. Подготовка направлена на коррекцию нарушений гомеостаза, стабилизации АД, ЦВД и проводиться в течение 2-3 часов перед операцией, за это время больному в/в переливается 1,5 – 2,0 литра жидкости, что приводит к улучшению диуреза (появление 300-500 мл мочи), подъему АД. При запущенных процессах объём инфузии увеличивается до 3 л в течение 2-3ч. Кроме того, современные представления о предоперационной подготовки предполагают внутривенное введение дозы антибиотиков широкого спектра действия (лонгоцеф) непосредственно перед началом операции