3. Послеоперационные период.
Массивная антибактериальная терапия направленного действия. В настоящее время введение антибиотиков в брюшную полость не применяется. Антибиотики преимущественно вводятся: В/В, а В/М - только после нормализации циркуляторных нарушений.
Схемы антибактериальной терапии, используемые при перитоните
Аминогликозид (амикацин, гентамицин, нетилмицин) + полусинтетический пенициллин или линкомицин + метронидазол;
аминогликозид + клиндамицин;
цефалоспорин III поколения + метронидазол;
цефоперазон/сульбактам (Сульперазон);
цефепим (Цефалоспорин 4 покол) + метронидазол;
Альтернативный режим:
карбапенемы (меропонем или имипенем или циластатин);
фторхинолоны (ципрофлоксацин) + метронидозол
пиперациллин/тазобактам + аминогликозид
.
Борьба с парезом кишечника, помимо хирургических мер в виде наложения кишечных стом, интубации кишечника, предполагает:
медикаментозные методы (прозерин, питуитрин)
перидуральную анестезию, обладающую способностью активировать работу кишечника.
для декомпрессии желудочно-кишечного тракта устанавливают также назогастральный зонд.
Борьба с интоксикацией бывает экстра- и интра- корпоральной. Экстрокорпоральный метод предполагает очистку крови от токсинов за пределами организма. К этим методам относиться гемосорбция или лимфосорбция (отвод крови из организма и ее очистка на специальных колонках, заполненных сорбентом-активированным углем медицинских марок. Плазмаферез – у больного забирают определенную часть крови и разделяют ее на форменные элементы и плазму. Все токсины содержатся в плазме, поэтому форменные элементы возвращаются в организм, а плазма, содержащая большое количество токсинов утилизируется (сливается в канализацию), для восполнения потери больному переливается донорская плазма. Все эти методы в связи со своей сложностью используются только в ограниченном количестве ЛПУ.
Интракорпоральный метод, борьба с интоксикацией в самом организме. Метод самый распространенный, но сводиться только к разбавлению токсинов с помощью в/в переливания большого количества жидкости, по сути это разбавления токсинов. Препараты, которые связывали токсины в самом организме (гемодез), признаны небезопасными и сняты с производства.
Коррекция водно-электролитных, белковых, кислотно-щелочных нарушений.
Парентеральное питание – обеспечение потребностей организма в пластических и энергетических материалах за счет их В/В введения.
Энергетические потребности, для больного с последствиями обширных операций составляют 3000-6000 ккал/сут., они могут частично обеспечиваться: переливание раствора глюкозы (10-20%) с инсулином, жировых эмульсий (интралипид, липофундин, допускается переливания небольших доз этилового спирта
Пластические материалы: в настоящее время для этих целей используются смеси аминокислот (альвизин, аминостерил и др.). Такие препараты, как гидролизаты белков, альбумин, протеин, цельная плазма для целей именно парентерального питания мало эффективны и сей час используются реже.
Обеспечение адекватной-легочной вентиляции и газообмена, при необходимости больной переводиться на постоянную (продленную) ИВЛ.
Адекватное обезболивание: промедол, морфий, трамал; перидуральная анестезия
Лечение других осложнений (терапия по показаниям): сердечные средства, антикоагулянты при ДВС, глюкокортикостероиды и пр.
Борьба с сосудистой недостаточностью. В условиях тяжелой интоксикации острая сердечно сосудистая недостаточность является основной причиной смерти больных. Для поддержания деятельности сердца и тонуса сосудов в условиях реанимационного отделения проводиться инотропная поддержка в виде постоянного в/в введения допамин в дозе 2,5—5,0 мкг/кг/мин.
Прочее: витаминотерапия, антикоагулянты, иммунокоррекция, ГБО, УФО-крови, плазмоферез
Клиническая картина и лечение местных ограниченных форм перитонита (абсцессов брюшной полости).
Поддиафрагмальный абсцесс. К истинным поддиафрагмальным абсцессам относятся те, которые располагаются между нижней поверхностью диафрагмы и верхней поверхностью печени. Чаще встречаются правосторонние поддиафрагмальные абсцессы, что связано с большой частотой правосторонней локализации первичного очага инфекции в брюшной полости. На первом месте стоят заболевания желудка–30%, печени и желчных путей–25.5 %, червеобразного отростка–20.4 %. Летальность при поддиафрагмальных абсцессах высока и достигает 30 – 40 %.
Клиническая картина. Наличие высокой температуры (длительной), появление озноба, нарастание гипохромной анемии, лейкоцитоз, со сдвигом влево, ускорение СОЭ, одышка, вынужденное возвышенное положение в кровати. При тщательном исследовании удается установить болезненность в правом подреберье, нижних межреберьях. Перкуторно имеется увеличение верхней границы печени. При значительных размерах поддиафрагмального абсцесса определяется ассиметрия грудной клетки, за счет выпячивания нижних ребер, межреберий. Поколачивание по реберной дуге резко болезненно. Положительный «френикус–симптом».
Рентгенологическое исследование выявляет высокое стояние правого купола диафрагмы, причем при заднем абсцессе больше приподнят задний край диафрагмы, при переднем расположении – передний, с соответствующим смещением средостения и изменением перикардиальнодиафрагмального угла. Диафрагма уплощается, ограничивается в подвижности, развивается реактивный плеврит. Наличие газа в полости абсцесса облегчает диагностику (наличие уровня на Р-грамме). В современных условиях наиболее эффективным методом диагностики является УЗИ и компьютерная томография.
Лечение. Основным методом лечения поддиафрагмального абсцесса является хирургическое вмешательство. Вскрытие абсцесса представляет значительные трудности в связи с опасностью вскрытия свободной полости плевры, или брюшины и инфицирование их. Известны три доступа к поддиафрагмальному пространству: 1) чресплевральный (А. А. Троянов, 1986), 2) внеплевральный (А. В. Мельников , 1921), 3) абдоминальный (по Клерману).
Чресплевральный доступ требует расчленения операции на два этапа: а) резекция ребра, вскрытие плевральной полости и подшивание к ране диафрагмы, б) рассечение диафрагмы и опорожнение гнойника.
Даже при соблюдении этих правил, при чресплевральном доступе нередко возникает инфицирование плевры.
Наилучшие результаты получены при внеплевральном доступе по Мельникову. Разрез по ходу 11 ребра от паравертебральной линии, до среднеподмышечной линии. Резецируются 11 и 12 ребра, рассекается задний листок надкостницы, отыскивается переходная складка плевы, которая тупым путем отслаивается от диафрагмы кверху, после чего вскрывается диафрагма и опорожняется гнойник. Также удается одномоментно вскрыть гнойник под диафрагмой, пользуясь внебрюшинным способом Клермана. Разрез проводится по краю реберной дуги через все слои мышц, до поперечной фасции, которая вместе с брюшиной отслаивается от нижней поверхности диафрагмы.
Абсцесс дугласова пространства. Причиной является деструктивный аппендицит, при тазовом расположении червеобразного отростка, или затекание гнойного экссудата из верхних отделов брюшной полости. Частота абсцессов этой локализации составляет 0.2–1%.
Клиника. Повышение температуры, боли внизу живота, озноб, частые позывы на стул, слизь в стуле, позднее зияние сфинктера, недержание кала, газов. Учащение пульса, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. При пальцевом ректальном исследовании-нависание передней стенки прямой кишки, инфильтрат, флюктуация. Диагноз подтверждается на УЗИ и КТ.
Лечение. Основным методом лечения является оперативное вскрытие абсцесса дугласова пространства через задний свод влагалища у женщин, или через прямую кишку у мужчин, с последующим дренированием.
Межкишечные абсцессы. Развиваются на ограниченном участке брюшины, замкнутом петлями кишечника (чаще всего тонкой кишки), брыжейки его, иногда сальником. Размеры, локализация гнойников разнообразны. Диагностика их трудна. Чаще всего они возникают при обратном развитии разлитого перитонита.
Клиническая картина. Обычно на второй–третьей неделе после перенесенной операции, по поводу одного из гнойных заболеваний органов брюшной полости, возникают общие признаки рецидива воспалительного процесса (повышается температура, озноб, тахикардия, возникают боли в животе). При тщательном исследовании можно обнаружить, некоторую ассиметрию брюшной стенки, за счет ограниченного выпячивания. В этой же зоне определяется укорочение перкуторного звука, болезненность при глубокой пальпации. Симптомы раздражения брюшины выявляются непостоянно.
Лечение. При подозрении на возникновение межкишечного абсцесса показано оперативное вскрытие. Разрез производится строго над местом расположения предполагаемого гнойника. После послойного рассечения брюшной стенки частично острым, частично тупым путем, вскрывается гнойник и опорожняется от гноя. Манипуляции, производимые в брюшной полости, должны быть максимально щадящими. Полость после удаления гноя дренируетсяВ послеоперационном периоде проводится дезинтоксикационная и антибактериальная терапия.
Рекомендуемая литература .
1. Кузин М. И. «Хирургические болезни» М., 2002.
2. Савельев В. С., Кириенко А. И. Хирургические болезни 2009.
3. Симонян К. С. «Перитониты», М., 1971.
4. Савчук В. Д. «Гнойный перитонит», М., 1979.
5. «80 лекций по хирургии» Под редакцией В.С.Савельева – М. Литтера, 2008.
6. Савельев В. С. «Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости», М., 2004.
7 . Черноусов А.Ф. Хирургические болезни 2010 г.