Дисбаланс жидкости и электролитов

Дисбаланс воды и электролитов сопровождает многие заболевания. Жидкостный дисбаланс приводит к нарушениям функции клеток и органов, что влияет на конечный результат лечения. Особенно большое значение водно-электролитный баланс имеет в критическом состоянии, когда у больного нарушен энтеральный путь усвоения жидкости и питательных веществ. Возмещение жидкости и электролитов требует точного расчета потерь, поскольку сам организм в экстремальных ситуациях не может компенсировать эти нарушения. Невыявленные и некорригированные нарушения могут приводить к фатальным осложнениям. У всех больных с потенциальными или реальными жидкостными и электролитными нарушениями необходим мониторинг жидкостного баланса. Для полноценного возмещения важно установить источник жидкостных потерь, определить их объем и состав.

Клинические и лабораторные признаки нарушений баланса воды и электролитов.

Диагноз устанавливается на основании анамнестических, клинических и лабораторных данных

Анамнез: - кровотечение, рвота, диарея, время последнего приема пищи и жидкости.

Клинические симптомы:

• жажда (считается главным первым признаком дефицита воды), степень, продолжительность.

• Состояние кожных покровов, языка, слизистых оболочек (сухость, цвет, эластичность, температура кожи).

• Отеки ( выраженность, распространенность, скрытые отеки, изменение массы тела)

• Общая симптоматика (вялость, апатия, адинамия, слабость)

• Неврологический и психический статус (неадекватность, патология сухожильных рефлексов, нарушение сознания, маниакальное состояние, кома).

• Температура тела (понижение или повышение, кожно-ректальный градиент)

• Состояние гемодинамики (АД, ЧСС, ЦВД, индекс шока, кровоток ногтевого ложа – симптом белого пятна).

• Дыхание – (частота, гипо- гипервентиляция)

• Почасовой диурез (количество мочи, признаки почечной недостаточности).

• ОЦК, осмолярность и коллоидно-осмотическое давление плазмы, электролиты, показатели КОС, концентрация белка плазмы, гематокрит.

ВИДЫ НАРУШЕНИЙ БАЛАНСА ВОДЫ И ЭЛЕКТРОЛИТОВ.

Расстройства водного баланса – дисгидрии – могут быть в любом секторе, выделяют клеточную, внеклеточную и общую дисгидрию; дефицит жидкости и гипергидратация.

Нарушения внеклеточного объема жидкости зависят от потерь или избытка натрия, хлора и бикарбоната – основных осмотических компонентов, определяющих движение жидкости из внутриклеточного во внеклеточное водное пространство.

Дегидратация (дефицит жидкости)

1. Гипертоническая дегидратация - наблюдается при преимущественных потерях воды, солевой перегрузке. Причины: недостаток питьевой воды, недостаточное поступление свободной, безэлектролитной воды у больных, находящихся в бессознательном состоянии; заболевания, сопровождающиеся лихорадкой, обильным потоотделением, гипервентиляцией, полиурией с низкой плотностью мочи, потерей свободной воды, острые инфекционные процессы, сепсис, астматическое состояние, заболевания почек, сахарный и несахарный диабет. Распознавание гипертонических дегидратаций основано на клинических и лабораторных данный (жажда, олигурия, мозговые симптомы, повышение концентрации натрия в плазме, увеличение осмолярности плазмы).

I Степень (дефицит около 2 л) – утомляемость, тахикардия, слабость, апатия, анорексия, наклонность к ортостатическим коллапсам, АД в положении лежа нормальное.

II Степень (дефицит около 4 л): апатия, анорексия, рвота, падение АД даже в положении лежа.

III Степень (дефицит 5-6 л): помрачение сознания, шок, падение систолического давления АД в положении лежа ниже 90 мм рт.ст.

Степень дегидратации может быть определена по следующим показателям:

По объему диуреза, по проценту потери веса тела (до 3% - 1 ст, до 6% - 2 ст, до 9 % -3 ст.);

По скорости рассасывания физиологического раствора 0,25 мл в/к, норма – 45-60 мин.

Клиника: в клинической картине преобладают симптомы дефицита воды: жажда, доходящая до крайней степени выраженности, сухость и гиперемия кожных покровов, сухость слизистых оболочек, иногда повышение температуры тела. Со стороны ЦНС возбуждение, беспокойство, делирий, кома. Почечная недостаточность, острая сердечная недостаточность, которая может развиться внезапно. К этой группе нарушений относится несахарный диабет. Гиперосмолярный синдром может быть вызван не только увеличением концентрации натрия, но и повышением уровня глюкозы, мочевины и других веществ в плазме крови.

Лабораторно: увеличение осмолярности выше 300 ммоль/л, увеличение концентрации натрия или глюкозы, увеличена вязкость, гематокрит, повышение плотности мочи. Избыток натрия в 3 м/моль/л соответствует дефициту жидкости в 1 л.

Лечение: в случае гипернатриемии – прекратить, затем ограничить введение растворов, содержащих натрий – 2,5%-5% растворы глюкозы, затем гипотонические и изотонические растворы электролитов с растворами глюкозы в соотношении 1:1. Для ускорения выведения натрия – лазикс. Общее количество растворов может быть определено по формуле:

290

Дефицит жидк.,л = (1 – осмол.плазмы) х 60% массы тела, кг.

ДЖ = 0,6 х масса т в кг х ( измер.содерж.натрия : 140) – 1).

Коррекция должны быть не слишком быстрой, т.к. быстрое восстановление клеточного объема может вызвать водную интоксикацию. Большой дефицит воды восполняется в течение 2-3 суток. Скорость вливания – 500 мл/час., может быть увеличена в 2-3 раза.

2. Изотоническая дегидратация - общие потери. Причины: заболевания желудочно-кишечного тракта (холера, острый гастрит, острый энтероколит, пищевые токсикоинфекции, кишечная непроходимость, перитонит, панкреатит, желудочные и кишечные свищи, потери крови и плазмы, обширные раневые процессы, ожоги, множественная механическая травма, изостенурия, полиурия. Теряемая жидкость изотонична плазме. Симптомы дефицита ОЦК – снижение АД, ЦВД, циркуляторные нарушения, олигурия, концентрация натрия в плазме не изменена.

Лечение проводят преимущественно изотоническим электролитными растворами, при циркуляторной недостаточности и шоке дополнительно вводят плазмозамещающие растворы. Дозировка и скорость зависят от степени дегидратации и определяются конкретной клинической картиной. При умеренных дефицитах – 2,5- 3,5 л/сутки. При выраженных потерях – 5 л/сут и более. Инфузионный раствор должен соответствовать основным целям и корригировать не только объем, но и ионный состав и сдвиги КОС.

3. Гипотоническая дегидратация - преимущественные потери солей или проведение терапии без ионов натрия и хлора.

Причины: заболевания, сопровождающиеся потерей электролитов, превышающих потери воды (болезнь Аддисона, надпочечниковая недостаточность, сахарный диабет, заболевания, приводящие к истинному дефициту натрия в сочетании с относительным избытком свободной воды, гипотонической дегидратации способствуют энергичное восполнение потерь жидкости безэлектролитными растворами.

Лечение проводят с помощью инфузий растворов, имеющих в составе натрий: раствор Рингера, изотонический раствор хлорида натрия. При выраженном дефиците применяют молярный раствор хлорида натрия. При достижении концентрации натрия 130 ммоль, проводят обычную поддерживающую терапию.