4.Противоаритмические средства (средства, применяемые при тахиаритмиях). Механизм противоаритмического действия.

Противоаритмические средства – лекарственные средства, применяемые для предупреждения или купирования нарушений ритма сердечных сокращений.

У учетом направленности и особенности механизма действия, выделяют:

I класс – мембраностабилизирующие препараты ( блокаторы быстрых натриевых каналов):

IА – хинидин, прокаинамид, дизопирамид – умеренно замедляют проведение, умеренно удлиняют ПД;

IВ – лидокаин, тримекаин, мексилетин, токаинид – минимально замедляют проведение, укорочение ПД;

IС – фенитоин, флекаинид, пропаыенон, морицин, аллопинин – выраженное замедление проведения, минимальное удлинение ПД;

II класс – β-адреноблокаторы – пропранолол, метопралол, надолол, пиндалол, тразикор, корданум – замедляют АВ проводимость, снижают скорость диастолической деполяризации, автоматизм и возбудимость миоцитов, снижают ЧСС;

III класс – препараты, блокирующие калиевые каналы – амиодарон, соталол, кватернидин, бретилия тозилат – препараты, удлиняющие ПД;

IV класс – препараты, блокирующие медленные кальциевые каналы – верапомил, дилтиазем – замедляют проводимость и снижают автоматизм, уменьшают ЧСС.

Некоторые препараты не относятся к группе противоаритмических, но обладают антиаритмическими свойствами: М-холиноблокаторы (атропин, препараты красавки); сердечные гликозиды (дигоксин, строфантин); электролиты (препараты калия и магния); ингибиторы АПФ (каптоприл, лизиноприл, эналаприл, рамиприл).

Механизм действия

IА – основной механизм действия – селективное блокирование натриевых каналов. Каналы могут находиться в одной из трех фаз: активированные (0), инактивированные (И), в покое (Р). В основном они связываются с Na+ каналами в фазе 0 и И, поэтому мало влияют на максимальную скорость деполяризации при нормальной ЧСС.

IА – подавление ими быстрого тока Nа+ в фазу 0, вызывает снижение максимальной деполяризации и следовательно замедление проведение импульса. Угнетение тока К+ увеличивает эффективный рефракторный период и ПД, что способствует прерыванию аритмии по механизму циркуляции импульса путем перевода однонаправленного блока в двухнаправленный. Препараты способны влиять сразу на несколько физиологических параметров как в предсердии, так и в желудочках, это позволяет применять их при разнообразных нарушениях ритма.

IВ – блокируют медленный ток Nа+ в клетку, подавляя повышенный автоматизм эктопических участков в желудочке. Усиливают выход К+ из клетки, укорачивая эффективный рефракторный период и ПД и т. о. устраняют функциональные блокады, прерывая желудочковый ритм. Действие препаратов проявляется только при достижении высокой ЧСС. Имеют узкий спектр действия и применяются только при желудочковых тахиаритмиях.

IС – устраняют автоматическую активность, подавляют медленный ток Nа+ в клетку, сильно угнетают проводимость путем подавления быстрого тока Nа+. Практически не влияют на ПД кардиомиоцитов предсердий. Эффект препарата проявляется даже при нормальной ЧСС. Эффективны при желудочковых тахиаритмиях.

Β- блокаторы – оказывают антиаритмическое действие вследствие блокады соответствующих рецепторов. Они угнетают автоматизм синусового узла, подавляют эктопические очаги в предсердиях, желудочках, снижают скорость проведения возбуждения. Гормон адреналин и другие катехоламины стимулируют бета-1 и бета-2-адренорецепторы, которые имеются в различных органах. Механизм действия бета-блокаторов заключается в том, что они блокируют бета-1-адренорецепторы, “заслоняя” сердце от воздействия адреналина и других “разгоняющих” гормонов. В результате работа сердца облегчается: оно сокращается реже и с меньшей силой.

Общий механизм антиаритмического эффекта препаратов класса III заключается в удлинении потенциала действия путем блокирования калиевых каналов, опосредующих процесс реполяризации, и в увеличении таким образом рефрактерных периодов сердечной ткани. Конечным эффектом является подавление аритмий. Препараты способны подавлять автоматизм (амиодарон в большей, а бретилий в меньшей степени, чем другие). В отличие от других представителей этой группы ибутилид удлиняет потенциал действия преимущественно путем блокады входящих натриевых потоков, а не выходящих калиевых. При медленном ритме фаза 4 потенциала действия удлиняется, и калиевые каналы находятся в закрытом состоянии более длительное время, чем при частом ритме. Поэтому время контакта препаратов с местом связывания, а следовательно, и эффект увеличиваются при медленном ритме и уменьшаются при частом. Амиодарон, в отличие от других препаратов группы, связывается преимущественно с открытыми калиевыми каналами, поэтому его эффект практически не имеет частотной зависимости.

Антагонисты кальция являются селективными блокаторами "медленных кальциевых каналов" (L-типа), локализованными в синоартериальных, атриовентрикулярных путях, волокнах Пуркинье, миофибриллах миокарда, гладкомышечных клетках сосудов, скелетных мышцах. Эти ЛС угнетают автоматизм синусового узла и АВ-проводимость, так как спонтанная деполяризация клеток синусового узла и проводимость по верхней и средней части предсердно-желудочкового узла обусловлены в основном движением ионов Cа++.