Признаки и звенья патогенеза гипотиреоза

Вид признаков	Клинические проявления	Звенья патогенеза
Неврологические	Спутанное сознание, обмороки, замедленные речь и мыслительные процессы, головные боли, потеря слуха, ночная слепота, медленные неловкие движения; мозжечковая атаксия; медленные низкоамплитудные α-волны на электроэнцефалограмме; низкий на уровне всего организма уровень активации системы циклического аденозинмонофосфата в ответ на действие адреналина, глюкагона и паратиреоидного гормона	Снижение мозгового кровотока как причина гипоксии нейронов головного мозга; системное снижение содержания на клеточной поверхности β-адренорецепторов
Эндокринопатии	Увеличение содержания в сыворотке крови тиреотропина при первичном гипотиреозе; увеличение размеров клеток аденогипофиза, секретирующих тиреотропин (тиреотропов); рост концентрации в сыворотке крови пролактина при галакторее; низкий уровень катаболизма кортизола при нормальном содержании данного гормона в сыворотке крови	Нарушения синтеза тиреоидных гормонов или захвата йода ее клетками для образования гормонов щитовидной железы; компенсаторный рост секреции тиреотропина; стимуляция лактотропов аденогипофиза действием тиреотропин-рилизинг-гормона; связанное с гипотиреозом угнетение действия эндогенных систем инактивации кортизола

Таблица 6.1. (продолжение)

Вид признаков	Клинические проявления	Звенья патогенеза
Расстройства репродуктивных функций	Снижение секреции андрогенов у мужчин, рост образования эстриола у женщин; повышенная концентрация в сыворотке крови половых гормонов, не связанных со связывающим данные гормоны глобулином; ановуляция, угнетение либидо; частые спонтанные аборты, импотенция в сочетании с олигоспермией у мужчин	Снижение катаболизма эстрогенов и андрогенов; низкое образование глобулина, связывающего половые гормоны
Гематологические	Нормоцитарная нормохромная анемия; макроцитарная анемия, не связанная с дефицитом витамина В12, а также с низкой кишечной абсорбцией фолиевой кислоты	Снижение потребления кислорода организмом и системной потребности клеток в О2; низкие образование и секреция эритропоэтина; отсутствие оптимальной реакции гемопоэза на действие тиреоидных гормонов и витамина B12
Сердечно-сосудистые	Снижение ударного объема и частоты сердечных сокращений; патологически низкий уровень минутного объема кровообращения; высокое общее периферическое сосудистое сопротивление Холодные и бледные кожные покровы На электрокардиограмме: синусовая брадикардия, увеличение интервала PR, депрессия зубца P, уплощение или инверсия зубца T, низкий вольтаж	Низкое потребление кислорода организмом как причина низких минутного объема кровообращения и насосной функции сердца Снижение чувствительности адренорецепторов сердца и сосудов

Таблица 6.1. (продолжение)

Вид признаков	Клинические проявления	Звенья патогенеза
Со стороны системы внешнего дыхания	Диспноэ Гиповентиляция	Микседематозные изменения дыхательных мышц Низкое высвобождение углекислого газа во внутреннюю среду на путях метаболизма
Со стороны почек и водно-солевого обмена	Низкий клиренс креатинина Гипонатриемия Расширение интерстициального жидкостного сектора	Падение тока крови в почках как следствие угнетения системного кровообращения Уменьшение скорости клубочковой фильтрации Падение водного диуреза Снижение натрий- уреза Микседематозное перерождение интерстиция как причина большей задержки в нем свободной воды
Со стороны органов желудочно-кишечного тракта	Запоры	Снижение чувствительности и спонтанной активности нейронов системы местной регуляции функций кишечника

При первичном гипотиреозе потеря части ткани щитовидной железы обуславливает низкий уровень секреции тиреоидных гормонов как причину усиленной секреции тиреотропина аденогипофизом. В результате усиленного действия тиреотропина формируется зоб. Вторичный гипотиреоз – это чаще всего следствие неспособности аденогипофиза синтезировать тиреотропин в соответствии с потребностями организма. Послеродовый питуитарный некроз (синдром Шихана) и опухоли гипофиза – наиболее частые причины вторичного гипотиреоза.

В большинстве случаев первичный гипотиреоз связан со следующими заболеваниями:

• с острым тиреоидитом, который развивается вследствие бактериального инфицирования ткани щитовидной железы (редкое заболевание);

• с подострым тиреоидитом, обусловленным инфицированием ткани железы вирусом;

• с аутоиммунным тиреоидитом (болезнь Хашимото, хронический лимфоцитарный тиреоидит).

Как при остром тиреоидите, так и при подостром тиреоидите проявлениями болезни являются лихорадка, болезненность железы при пальпации, а также ее увеличение. Морфопатогенез аутоиммунного тиреоидита составляется деструкцией части ткани железы посредством действий тиреоидных антител, циркулирующих с кровью, и лимфоцитарной инфильтрацией ткани железы. Нередким признаком аутоиммунного тиреоидита является зоб.

Полное отсутствие ткани щитовидной железы (тиреоидный дисгенез) – это редкая наследственная патология, которая встречается только у новорожденных девочек. Кроме того, возможны наследственные дефекты синтеза тиреоидных гормонов. Действие тиреоидных гормонов необходимо для нормального эмбрионального развития ткани головного мозга. Ребенок вырастает умственно отсталым, если во время внутриутробного развития формирование головного мозга не определяется действием тироксина. Тяжесть задержки умственного развития у детей вследствие недостаточного действия тиреоидных гормонов на организм плода во многом снижает эффект экзогенных тиреоидных гормонов после родов. Можно считать тяжесть умственной неполноценности детей с гипотиреозом прямой функцией его тяжести, а также длительности задержки терапии с использованием экзогенных тиреоидных гормонов.

Клинические проявления наследственного гипотиреоза могут быть неявными до 4 месяца жизни. К ним относят затруднения при глотании, хриплый плач, высунутый изо рта язык (следствие микседемы тканей ротовой полости и голосовых связок), недоразвитие мышц брюшного пресса как причину отвислого живота, запоры, пупочную грыжу, низкую температуру тела, патологическую сонливость, брадикардию, задержку роста, холодную пятнистую кожу. Задержка роста возникает в результате нарушений белкового синтеза, низкого кишечного всасывания нутриентов, а также недостатка минерализации костей. У детей с данными признаками гипотиреоза высока вероятность гипотиреоидной (микседематозной) комы.

Рак щитовидной железы – это самая частая эндокринная опухоль. В общей совокупности летальных исходов вследствие злокачественного клеточного роста 0,5% случаев связаны с раком щитовидной железы. В 10% случаев гиперплазия щитовидной железы трансформируется в ее рак. Факторами риска (условиями возникновения тиреоидной карциномы) являются дефицит экзогенного йода, поступающего во внутреннюю среду, а также действие ионизирующего излучения. Следует заметить, что риск гипотиреоидной комы при раке щитовидной железы невелик, так как у большинства пациентов с тиреоидной карциномой выявляют эутиреоидное состояние.

Неотложное лечение при опасном обострении гипотиреоза и микседематозной коме

Неотложная терапия при критическом обострении гипотиреоза преследует следующие цели:

• Срочное восстановление нормальной действующей концентрации тиреоидных гормонов в циркулирующей крови.

• Идентификация и устранение действия факторов критического обострения гипотиреоза.

• Обратное развитие расстройств обмена веществ, вторичных по отношению к тяжелому гипотиреозу.

• Предупреждение и устранение критических расстройств внешнего дыхания и кровообращения.

Терапию препаратами на основе тиреоидных гормонов начинают немедленно при появлении признаков критического обострения гипотиреоза и микседематозной комы. При этом не дожидаются результатов исследований концентраций тиреоидных гормонов и тиреотропина в сыворотке крови. Предпочтительней использовать действие левотироксина (T₄), так как максимум действия препаратов на основе тетрайодтиронина наступает не так быстро, как у средств на основе экзогенного трийодтиронина. Поэтому при использовании левотироксина реже встречаются такие осложнения системного эффекта экзогенных тиреоидных гормонов как нарушения сердечного ритма и ишемия миокарда.

Начальная доза левотироксина составляет 300-500 мкг внутривенно в одном шприце. Поддерживающие суточные дозы составляют 50- 100 мкг при внутривенном введении. При этом осуществляют мониторинг электрокардиограммы (ЭКГ) с целью своевременного выявления расстройств сердечного ритма, а также ишемии миокарда. При появлении соответствующих изменений ЭКГ дозу левотироксина снижают на 25%.

Необходим активный поиск факторов риска критического обострения гипотиреоза и микседематозной комы с целью их элиминации. К факторам риска критического обострения гипотиреоза и микседематозной комы в частности относят:

• Переохлаждение.

• Инфекции (обычно дыхательных путей и легких).

• Обострение систолической и диастолической дисфункций левого желудочка.

• Травму любой степени тяжести.

• Побочное действие лекарств (фенотиазинов, барбитуратов, экзогенных опиоидов, анестетиков, бензодиазепинов, препаратов лития и др.)

• Нарушения мозгового кровообращения.

• Кровотечение и кровопотерю.

• Гипоксию.

• Гиперкапнию.

• Гипонатриемию.

• Гипогликемию.

Гиповентиляция нередко составляет патогенез микседематозной комы. О вентиляционной дыхательной недостаточности свидетельствует лишь рост напряжения углекислого газа в артериальной крови и респираторный ацидоз, которые не проявляются какими-либо клиническими признаками. ИВЛ после эндотрахеальной интубации быстро устраняет респираторный ацидоз.

Гипогликемия обычно связана со вторичным гипотиреозом. Если при микседематозной коме выявляют гипогликемию как звено патогенеза стойкой утраты сознания, то начинают внутривенную инфузию 5% раствора глюкозы, периодически определяя ее концентрацию в сыворотке крови.

Гипонатриемия редко представляет собой значимое звено патогенеза микседематозной комы. Это относится и к гиперкальциемии.

Признаки застойной сердечной недостаточности, ишемия миокарда, расстройства сердечного ритма, экссудат в плевральной полости и полости перикарда, - все эти патологические явления вторичны по отношению к гипотиреозу и устраняются действием левотироксина.

Артериальная гипотензия при критическом обострении гипотиреоза может быть связана с риском летального исхода. Гипотензия служит показанием к внутривенной инфузии изоосмоляльных растворов, применению действия непрямых адреномиметиков (5-10 мг эфедрина внутривенно), непрерывной инфузии препаратов с положительным инотропным действием (допамин, добутамин). Следует учитывать, что действие левотироксина может существенно усилить эффекты вазопрессоров и средств, повышающих сократимость сердца.

Гипотермия, связанная с обострением гипотиреоза, устраняется действием экзогенных тиреоидных гормонов.

При микседематозной коме внутривенно вводят 300 мг гидрокортизона. Затем внутривенное введение гидрокортизона в дозе 100 мг повторяют каждые 6-8 часов. Дело в том, что микседематозная кома нередко является проявлением гипопитуитаризма, а недостаточность надпочечников той или иной степени тяжести всегда сопутствует гипотиреозу.

Рациональная неотложная терапия критического обострения гипотиреоза и микседематозной комы практически исключает вероятность летального исхода.

Этиология и патогенез гипертиреоза

Гипертиреоз - патологическое состояние организма вследствие избыточного действия гормонов щитовидной железы на свои клетки- мишени (табл. 6. 2).

Таблица 6.2