Эффекты проаллергических цитокинов

Свойство цитокина	Интерлейкин 4	Интерленкин 13
Индукция дифференциации наивных лимфоцитов до хел­перов Тh2	++	-
Сигнал В-клеткам к образова­нию и высвобождению иммуноглобулинов Е	++	+
Стимуляция экспрессии на клеточной поверхности сосу­дистой клеточной адгезивной молекулы 1	++	++
Экспрессия генов, кодирую­щих стимуляторы секреции эпителиальными клетками	+	++
Стимуляция пролиферации фибробластов и образования коллагена	-	++
Угнетение функций моноци­тов	+	++

Примечание: - - отсутствие соответствующей активности; + - умеренная активность; ++ - выраженная ак­тивность

Свою роль в патогенезе астмы как хемоатграктант эозинофилов играет ннтерлейкнн-5. Аналогичными свой­ствами обладает гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулярующий фактор. Не исключено, что свою роль в патогенезе астмы играет холинергическая бронхоконстрикция. Более зна­чимую роль в патогенез астмы играют аксон рефлексы с участием окончаний сенсорных нервов (быстроа-даптирующиеся рецепторы, С-волокна). В ответ на действие изменений характеристик внешней среды (рез­кое изменение температуры, силы ветра и др.), а также под действием различных примесей к вдыхаемому воздуху окончания сенсорных нервов сенситизируются и начинают высвобождать нейропептиды: субстан­цию Р, нейрокинин А, а также пептид, связанный с геном кальцитонина. Эффекты нейропептндов повыша­ют проницаемость стенок мнкрососудов, усиливают секрецию клетками эпителия и вызывают бронхоконст-рикцню и бронходилатацию.

Острая дыхательная недостаточность у больных с бронхиальной астмой

В основе обострения дыхательной недостаточности при бронхиальной астме лежит неравномерное суже­ние просвета бронхиол и бронхов небольшого диаметра, обусловленное обострением хронического воспа­ления бронхиальной стенки. В результате обострения воспаления усиливается сокращение гладких мышц бронхиальной стенки, патологически растет секреция в просвет дыхательных, а также нарастает отек их стенок.

При обострении бронхиальной астмы тяжесть диспноэ и дыхательной недостаточности становится столь выраженной, что пациента необходимо срочно госпитализировать.

Астматический статус - это обострение астмы, при котором расширяющие бронхи и устраняющие диспноэ средства теряют свою обычную эффективность (табл. 1.4).

Таблица 1.4

Связь признаков астматического статуса и обострения бронхиальной астмы со звеньями их па­тогенеза

Признаки и осложнения астматиче­ского статуса в обострении бронхи­альной астмы	Звенья патогенеза
Свистящие хрипы и стридорозное дыхание	Рост турбулентности тока смеси газов вследствие увеличения его линейной скорости в дыхательных путях небольшого диаметра. Отек слизистой оболочки трахеи; патологическая секреция в про­свет трахеи
Участки легких, над которыми не вы­слушиваются дыхательные шумы и хрипы	Превращение обструктивных расстройств внешнего дыхания в рестриктивные из-за потери проходимости бронхами и бронхио­лами небольших диаметров (следствие патологической секреции, воспалительного отека стенок и бронхоконстрнкция)
Вынужденное увеличение дозы бронходилататоров или потеря эффектив­ности лунными препаратами	Обструкция дыхательных путей мокротой. Бронхоконстрикторное действие лейкотриенов и других цитокинов со свойствами медиа­торов воспаления стенок дыхательных путей
Снижение податливости легких	Рост сопротивления дыхательных путей и рестриктивные рас­стройства альвеолярной вентиляции
Рост воздушности легких, выявляе­мый рентгенологическим исследова­нием Рост переднезаднего размера грудной клетки	Патологическое экспираторное закрытие дыхательных путей. Компенсаторное увеличение дыхательного объема и функцио­нальной остаточной емкости, направленное на предотвращение артериальной гипоксемии вследствие обструктивных расстройств вентиляции
Тахипноэ	Возбуждение центральных хеморецепторов под действием респи­раторного ацидоза. Возбуждение периферических хеморецепто­ров вследствие артериальной гипоксемии. Угнетение чувствительности медленно адаптирующихся рецепто­ров легких под действием гнперкапнии (см. текст)
Увеличение или снижение времени вдоха	Увеличение для обеспечения определенной величины дыхатсльного объема, несмотря на рост сопротивления дыхательных путей. Снижение при возникновении рестриктивных расстройств альве­олярной вентиляции (следствие низкого дыхательного объема)
Парадоксальный пульс (снижение систолического артериального давле­ния во время вдоха)	Рост среднего градиента давлений между полостью левого желу­дочка и плевральной полостью (средостением) в инспираторную фазу
Участие вспомогательных мышц в дыхательном акте	Рост сопротивления дыхательных путей
Цианоз	Артериальная гипоксемия
Лейкоцитоз	Системная реакция на обострение воспаления бронхиальной стен­ки
Эозинофилия	Обострение эозинофильного дескваматозного бронхита
Откашливание слизистой мокроты	Патологическая секреция в просвет дыхательных путей
Артериальная гипоксемия	Патологический рост вариабельности сопротивлений дыхатель­ных путей респиронов
Респираторный алкалоз	Усиление альвеолярной вентиляции при отсутствии ее рестрик­тивных расстройств (гипервентиляция в ответ на артериальнуюгиппоксемию)
Респираторный ацидоз	Рестриктивные расстройства альвеолярной вентиляции
Лактатный ацидоз	Артериальная гипоксемия. Рост потребности в кислороде мышц, участвующих во внешнем дыхании
Пневмоторакс, пневмомедиастинум	Рост давления в альвеолах на периферии легких в экспираторную фазу при патологическом экспираторном закрытии и росте сопро­тивления дыхательных путей

Медленно адаптирующиеся рецепторы относятся к рецепторам растяжения легких, которые локализованы в гладких мышцах стенок трахеи, бронхов и бронхиол. При увеличении давления в просвете дыхательных путей и альвеолах, обусловленном обструктивными расстройствами альвеолярной вентиляции, растет воз­буждение медленно адаптирующихся рецепторов. Следствием активации данных механорецепторов являет­ся увеличение продолжительности выдоха. В начальной стадии развития астматического статуса тенденция ения частоты дыхательных движений, связанная с активацией медленно адаптирующихся рецепторов, противостоит тенденции тахипноэ в ответ на возбуждение периферических хеморецепторов под действием артериальной гипоксемии. При этом респираторный алкалоз начальной стадии обострения бронхиальной астмы снижает активацию инспираторных нейронов дыхательного центра в ответ на возбуждение централь­ных хеморецепторов. По мере прогрессирования астматического статуса респираторный алкалоз подверга­ется обратному развитию, и последовательно возникают псевдонормализация напряжения углекислого газа в артериальной крови и респираторный ацидоз. Рост парциального давления углекислого газа в просвете дыхательных путей и альвеолах респиронов снижает чувствительность медленно адаптирующихся рецепто­ров. В результате увеличивается фаза выдоха, и растет частота дыхательных движений. Кроме того, при тя­желом астматическом статусе причинами тахипноэ являются респираторный ацидоз н артериальная гипок­семия. Еще одна причина тахипноэ при тяжелом астматическом статусе - это рестриктивные расстройства альвеолярной вентиляции, ограничивающие дыхательный объем и соответственно повышающие частоту дыхательных движений.

Во многом патогенез расстройств альвеолярной вентиляции при обострении дыхательной недостаточности у больных с бронхиальной астмой складывается из патологического экспираторного закрытия дыхательных путей (см. выше).

Ведущей причиной полной потери проходимости дыхательными путями небольших диаметров является патологическая секреция в их просвет, обусловленная обострением воспаления бронхиальной стенки. Респираторному ацидозу при астматическом статусе и обострении бронхиальной астмы предшествует рес­пираторный алкалоз. Респираторный алкалоз - это следствие гипервентиляции в ответ на артериальную ги-поксемню. Ее причина - патологическая вариабельность вентиляционно-перфузионных отношений респи­ронов как следствие асинхронного роста сопротивлений их дыхательных путей (см. выше).

Артериальную гишжсемию такого происхождения быстро устраняет обогащение кислородом вдыхаемой гаэоовой смеси. По мере снижения выделения углекислого газа легкими дыхательный алкалоз сменяется дыхательным аци­дозом. Причина дыхательного ацидоза - снижение числа респиронов, участвующих в легочном газообмене. Число респиронов снижается из-за закупорки дыхательных путей патологическим секретом. Перед возник­новением респираторного ацидоа значение напряжение углекислого газа в артериальной крови возвращает­ся в физиологические пределы Возвращение величины напряжения в диапазон среднестатистической нормы является неблагоприятным прогностическим признаком и показанием к искусственной вентиляции лег­ких. Это явление называют псевдонормализацией напряжения углекислого газа в артериальной крови (табл. 1.5).

Рост отрицательного давления в плевральной полости при усиленном сокращения дыхательных мышц в инспираторную фазу сказывается на действиях сердца как насоса системного кровообращения. Во время вдоха, и в особенности на его высоте, возрастает абсолютная величина градиента ля»га«* между плевраль­ной полостью и полостью левого желудочка. Саркомеры левого желудочка сокращаются, действуя против данного отрицательного градиента давлений. Рост градиента может снизить ударный объем левого желу­дочка и скорость выброса крови в аорту в фазу изгнания. При непрерывной регистрации артериального дав­ления у больных в астматическом статусе рост отрицательного градиента давлений между плевральной по­лостью н полостью левого желудочка снижает систолическое давление в инспираторную фазу. Это явление называют парадоксальным пульсом (табл. 1.4).

В одной трети случаев у больных в состоянии астматического статуса развивается лактатный ацидоз. Его обуславливают:

1. патогенно высокая потребность в кислороде мышц, участвующих во внешнем дыхании;

2. низкая объемная скорость тока крови в печени, как причина низкого очищения гепатоцитами плазмы крови от молочной кислоты.

Объемную скорость тока крови в печени снижают:

1. Констрикция микрососудов органов живота вследствие системной адренергической стиму­ляции в ответ на артериальную гипоксемию и респираторный ацидоз.

2. Недостаточность системного кровообращения как следствие сердечных аритмий и падения общего периферического сосудистого сопротивления, обусловленного респираторным и лактатным ацидозом.

Таблица 1.5