Клиника

Для установления диагноза заболевания, локализации процес­са, его отношения к соседним органам, - у больных с медиастинальной патологией необходимо проводить полное клиническое обследование, включающее изучение анамнеза, данных ЭКГ, рентгенологические исследования.

Необходимо отметить, что заболевание в начальных стадиях протекает бессимптомно, и патологические образования являются случайной находкой при рентгеноскопии или флюорографии.

Обычно больные жалуются на боли в груди или области серд­ца, межлопаточной области. Часто болевым ощущениям предшест­вует чувство дискомфорта, выражающееся в ощущении тяжести или постороннего образования в груди. Нередко наблюдается одышка, затрудненное дыхание. При сдавлении верхней полой вены может наблюдаться цианоз кожи лица и верхней половины туловища, их отечность.

При исследовании органов дыхания необходимо тщательно проводить перкуссию и аускультацию, определить величину жиз­ненной емкости легких и других показателей внешнего дыхания. Важны электро- и фонокардиографаческое исследования.

При внутригрудинном зобе и аберрантной щитовидной железе необходимо провести определение основ-ного обмена, сканирова­ние с I³¹ , у больных с тимомой - томографическое исследование.

Основной метод диагностики новообразовании средостения - рентгенологический.. Рентгенография и рентгеноскопия должны обязательно прово­диться в двух проекциях (прямая и боковая).

Томография и многощелевая рентгенокимография дополняют топический диагноз.

Важное место занижает пневмомедиастинография, диагностичекий пневмоперитонеум н пневмоперикардиум, пневмоторакс, ангиокардиография, контрастная аортография.

Инструментальные исследования - торакоскопия, прескаленная биопсия, пункция бифуркационных лимфоузлов, медиастиноскопия, ультразвуковая биолокация, сканирование легких. Уточ­няют морфологический характер процесса. Нередко окончатель­ный диагноз можно поставить только при диагностической торакотомии,

Особенности течения отдельных заболеваний органов средостения

Воспалительные заболевания.

Острый неспецифический медиастинит - воспаление клетчатки средостения, вызываемое гнойной неспецифической инфекцией. Характерной особенностью являются - тяжесть заболевания, срочность ранней диагностики, высокая летальность.

Попадание инфекции происходит в результате повреждения ор­ганов средостения (пищевод, трахея, бронхи), либо занесение ин­фекции различными путями. Наиболее часто причиной медиастинита являются разрывы пищевода. Различают четыре основные причины перфорации пищевода:

1. Внешняя травма,

2. Ятрогенные повреждения во время операций или диагностических манипу­ляций,

3. Инородные тела,

4. Спонтанный разрыв.

Клиника острого медиастинита проявляется загрудинными бо­лями, одышкой, дисфагиеи, ознобом, лихорадкой. Ведущим яв­ляется болевой синдром.

У большинства отмечается синдром верхней полой вены в виде отека верхней половины туловища, лица, шеи, расширением подкожных вен. Все это сопровождается общими симптомами, вызванными интоксикацией. Важна тактическая диагностика передних и задних медиастинитов для выбора оперативного доступа.

Передний медиастинит	Задний медиастинит
1. Боль за грудиной 2. Усиление боли при поколачивании по грудине. 3. Усиление боли при откидывании головы - симптом А. Герке 4. Пастозность в области грудины 5. Симптомы сдавления верхней полой вены: го- ловная боль, шум в ушах, цианоз лица, вздутие вен шеи 6. Рентгенологически - тени в пе­реднем отделе средостения	1. Боль в груди, иррадиирующая меж­ду лопатками 2. Усиление боли при надавливании на остистые отростки 3. Усиление боли при глотании 4. Пастозность в области грудных позвонков 5. Симптомы сдавления непарной и полунепарной вен: расширение межре­берных вен, выпот в плевре и перикарде 6. Рентгенологически - тени в зад­нем отделе средостения, затекание ба­рия из пищевода

Обычно рентгенологически выявляется воздух в средостении или плевральной полости. Для уточнения необходима эзофагоско­пия под наркозом.

В лечении медиастинитов оправдана активная хирургическая тактика с последующей интенсивной терапией.

Лечение разрывов пищевода заключается в раннем обнажении травмированного участка, ушивании разрыва, дренировании пле­вральной полости, наложении временной гастростомы, интенсив­ной антибактериальной и детоксикационной терапии. Летальность после операции достигает 20%.

Для вскрытия гнойников при медиастините применяют:

1. Шейный доступ по В. И. Разумовскому (1899).

2. При наличии повреждения пищевода в нижней трети - чрезбрюшинная сагитальная диафрагмотомия по Савиных-Роза­нову.

3. При, низко расположенных гнойниках заднего средостения- медиасинотомия по И. И. Насилову.

Виды дренирования - резиновыми дренажами, тампонами с мазью Вишневского и др. Н. Н. Каншин и соавт. (1973 г.) достиг­ли отданных результатов бестампонным дренированием средосте­ния раствором антисептика и активной аспирацией.

Повреждения грудного лимфатического протока могут иметь место при:

1) закрытой травме груди;

2) ножевых н огнестрельных ранениях;

3) во время внутригрудных операций.

Эти повреждения сопровождаются тяжелым и опасным ослож­нением хилотораксом. При безуспешной консервативной терапии в течение 10-25 дней необходимо оперативное лечение: перевязка грудного лимфатического протока выше и ниже повреждения, в редких случаях пристеночное ушивание раны протока, имплантация в непарную дену.

Клинические симптомы различных объемных образований це­лесообразно сформулировать в два основных синдрома:

- компрессионный;

- патоэндокринный.

Компрессионный синдром проявляется сдавлением органов средостения В первую очередь сдавливаются вены - плечеголовная и верхняя полая - синдром верхней полой вены. При даль­нейшем разрастании отмечается сдавление трахеи и бронхов. Это проявляется кашлем и одышкой. При сдавлении пищевода нару­шается глотание и прохождение пищи. При сдавлении опухоли возвратного нерва - нарушения фонации, паралич голосовой связки на соответствующей стороне. При сдавлении диафрагмаль-ного нерва - высокое стояние парализованной половины диаф­рагмы. При сдавлении пограничного симпатического ствола синдром Горнера - опущение верхнего века, сужение зрачка, западание глазного яблока.

Нейроэндокринные нарушения проявляются в виде поражения суставов, нарушениях сердечного ритма, нарушениях эмоциональ­но-волевой сферы.

Симптоматика разнообразна. Ведущая роль в постановке диагноза, особенно на ранних этапах до появления клинических симптомов, принадлежит рентгенологическому методу.

Оперативное лечение показано:

1) при установленном диагнозе или подозрении на опухоль или кисту средостения;

2) при острых гнойных медиастинитах, инородных телах средо­стения, вызывающих боли, кровохарканье или нагноение в капсуле.

Следует отметить, что в выборе объема оперативного вмеша­тельства у онкологических больных следует учитывать не только характер ростами распространенность опухоли, но и общее состоя­ние больного, возраст, состояние жизненно важных органов.

Операция противопоказана при:

1) установленных отдаленных метастазах в другие органы или шейные, и подмышечные лимфоузлы;

2) сдавлении верхней полой вены с переходом на средостение;

3) стойких параличах голосовой связки при наличии злокачест­венной опухоли, проявившейся осиплостью голоса;

4) диссеминации злокачественной опухоли с возникновением геморрагического плеврита;

5) общем тяжелом состоянии больного с явлениями кахексии, печеночно-почечной недостаточности, легочной и сердечной недо­статочности.

Гнойный медиастинит требует экстренного оперативного вмешательства как единственный способ спасения больного независи­мо от тяжести его состояния.

Оперативные доступы должны быть удобными для манипуля­ций в средостении. В 1888 г. И. И. Насилов разработал метод задней экстраплев­ральной медиастинотомии.

В 1897 г. Добромыслов предложил метод передней чрезгрудинной медиастинотомии. Методы имели цель предотвратить пневмо­торакс. В настоящее время прибегают к классическому переднему чрезплевральному доступу.

При удалении опухолей и кист заднего средостения применяет­ся интраплевральный задне-боковой доступ. У ряда больных при опухолях переднего средостения целесообразно применение трансстернального доступа.