Клинические ситуационные задачи

1. Во время плановой операции по поводу правосторонней пахово-мошоночной грыжи хирург обнаружил в грыжевом мешке петлю тонкой кишки и часть слепой кишки с червеобразным от­ростком. Отросток не изменен, но фиксирован плоскостными спайками слепой кишки. Какой следует поставить диагноз? Каковы должны быть действия хирурга?

2. Больной 55 лет был доставлен в приемное отделение с явле­ниями ущемления пахово-мошоночной грыжи. Ущемление разви­лось 15 часов назад. Больной дома безуспешно пытался вправить грыжу. Во время санобработки грыжа самостоятельно вправилась, больной почувствовал себя вполне здоровым и стал просить отпус­тить его домой. Врач отпустил его домой. Через 6 часов его вновь доставили в больницу с явлениями перитонита. В чем заключается ошибка врача? Какая должна быть тактика в этой ситуации?

3. Больной 40 лет был оперирован через 10 часов после ущем­ления пахово-мошоночной грыжи. В грыжевом мешке хирург об­наружил, что в ущемляющем кольце находятся 4 кишечные трубки. После ликвидации ущемления цвет кишок в грыжевом мешке нор­мализовался, они перистальтировали. Все кишки из мешка погру­жены в брюшную полость и выполнена пластика стенки пахового канала. Через сутки у больного диагностирован разлитой перито­нит и он был оперирован. Во время операции была обнаружена перфорация некротизированной петли тонкой кишки. Какая была допущена ошибка? Как следует поступать в такой ситуации?

4. Во время операции по поводу ущемленной бедренной грыжи хирург рассек ущемляющее кольцо в медиальном направлении. Возникло сильное артериальное кровотечение. Что явилось причи­ной кровотечения? Что должен делать хирург?

5. Мужчина 48 лет был планово оперирован 5 недель назад в ЦРБ по поводу грыжи белой линии живота. Он жалуется на уме­ренные боли в эпигастральной области, которые беспокоили его и До операции. Аппетит снижен, нарастает слабость, он значительно похудел. Амбулаторно в ЦРБ ему был проведен курс УВЧ-тера­пии на область послеоперационного рубца, но боли не уменьша­лись. Почему так протекает послеоперационный период? Что следует предпринять?

Ответы на задачи

1. У больного скользящая грыжа. Наличие спаек на червеоб­разном отростке косвенно говорит за хронический аппендицит. При отсутствии острых явлений аппендэктомию делать не следует, т. к. грыжесечение - чистая операция и вскрытие просвета кишки нежелательно.

2. Врач допустил грубейшую ошибку. После самостоятельного или насильственного вправления ущемленной грыжи больной обя­зательно должен быть госпитализирован и находиться под динами­ческим наблюдением хирурга. При появлении симптомов перито­нита такой больной должен быть экстренно оперирован - срединная лапаротомия и резекция нежизнеспособной кишки. В случае отсутствия симптомов перитонита такой больной должен быть оперирован по поводу грыжи в плановом порядке.

3. У больного было ретроградное ущемление и хирург не оце­нил жизнеспособность ущемленной кишки, находившейся в брюш­ной полости. Следует обязательно вывести эту петлю кишки в грыжевой мешок и оценить ее жизнеспособность.

4. В данном случае хирург встретился с ситуацией, когда запирательная артерия отходит от наружной подвздошной или ее вет­вей (“корона смерти”). Следует попытаться найти концы сосуда и перевязать их в ране. Если это не удается, следует выделить в ране бедренную артерию, приподнять крючком паховую связку и на наружной подвздошной артерии, найти кровоточащий сосуд. При этом допустимо пересечь паховую связку. После остановки крово­течения следует решить вопрос о жизнеспособности кишки и сде­лать пластику бедренной грыжи.

5. Есть все основания заподозрить у больного злокачественную опухоль желудка. Следует обледовать больного в этом направлении (рентгенология и фиброгастроскопня). При наличии грыжи белой линии живота у лиц, имеющих желудочный анамнез, и у пожилых пациентов обследование желудка должно быть обяза­тельным в дооперационном периоде.