Классификация инфекций мочевыводящих путей (и.Г.Березняков, 2004) По локализации

Инфекции верхних мочевыводящих путей (пиелонефрит, острый и хронический)

Инфекции нижних мочевыводящих путей (цистит, уретрит, бактериальный простатит)

По характеру течения

Неосложненные

Осложненные

Неосложненные инфекции возникают при отсутствии структурных изменений в почках и мочевыводящих путях у больных без серьезных сопутствующих заболеваний; они, как правило, наблюдаются в амбулаторной практике.

Осложненные инфекции возникают у больных с различными обструктивными уропатиями (мочекаменная болезнь, аномалии развития почек, стриктуры мочеточника или уретры, доброкачественная гиперплазия предстательной железы и др.), на фоне катетеризации мочевого пузыря, а также у больных с сопутствующей патологией (сахарный диабет, иммуносупрессивная терапия и др.).

Внебольничные инфекции (возникают в амбулаторных условиях).

Нозокомиальные инфекции (развиваются после 48 ч пребывания пациента в стационаре).

Катетер-ассоциированные инфекции (инфицирование происходит в стационаре в результате катетеризации мочевого пузыря, часто антибиотикорезистентными госпитальными штаммами, однако большинство подобных инфекций исчезает вскоре после удаления катетера).

Категории инфекции мочевого тракта (Американское общество инфекционных болезней и Европейское общество клинической микробиологии и инфекционных заболеваний).

1	Острая неосложненная инфекция нижнего мочевого тракта у женщин (цистит)
2	Острый неосложненный пиелонефрит
3	Осложненная инфекция мочевых путей и инфекция мочеполовых органов у мужчин: пиелонефрит, уретрит, простатит, эпидидимит, орхит.
4	Уросепсис
5	Асимптоматическая бактериурия
6	Рецидивная инфекция мочевого тракта

Клинические проявления. ИМП может проявляться клинически следующими симптомами: неудержимыми позывами к мочеиспусканию, учащенным мочеиспусканием, болями в поясничной области, напряжением в костовертебральном углу, болями над лоном, лихорадкой, а может протекать и без таковых. Клинические проявления крайне разнообразны: от тяжелой формы обструктивного пиелонефрита с угрозой развития уросепсиса, до катетер-ассоциированной инфекции в послеоперационном периоде, клинические симптомы которой спонтанно исчезают вслед за удалением катетера.

В зависимости от заболевания, преморбидного состояния, возраста пациента те или иные диагностические признаки играют ведущую роль. При диагностике следует иметь в виду, что часть признаков может вообще отсутствовать. Ниже приводятся характеристика основных инфекций мочевых путей.

ПИЕЛОНЕФРИТ.

Пиелонефрит - инфекционно-воспалительный неспецифический процесс, первично поражающий  интерстициальную ткань, канальцы, лоханку и чашечки почки. В конечной стадии он распространяется на кровеносные сосуды и клубочки.

РАСПОСТРАНЕННОСТЬ ПИЕЛОНЕФРИТА.

Пиелонефрит является самым частым заболеванием почек в любых возрастных группах, составляющих около 2/3 всех урологических заболеваний. У детей пиелонефрит занимает второе — третье место по частоте после заболеваний органов дыхания. Среди всех заболеваний беременных доля пиелонефрита составляет 6 —12%. Пиелонефрит наблюдается у 44 % беременных страдающих сахарным диабетом. Острый пиелонефрит встречается у 2,5% беременных женщин.

ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ВОЗНИКНОВЕНИЮ ПИЕЛОНЕФРИТА:

• НАРУШЕНИЯ УРОДИНАМИКИ:

• рефлюксы на различных уровнях (пузырно-мочеточниковый, мочеточниково-лоханочный и др.);

• дисфункция мочевого пузыря ("нейрогенный мочевой пузырь" )

• аденома предстательной железы;

• нарушения сократительной способности верхних мочевых путей, приводящие к уростазу, ослаблению и угасанию уродинамики у пожилых больных;

• мочекаменная болезнь

• опухоли мочевых путей

• нефроптоз, дистопия почек, гиперподвижность почек;

• нарушение анатомического строения почек (удвоение и др.);

• беременность;

• НАРУШЕНИЯ ПОЧЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ:

• атеросклеротическое поражение почечных артерий

• васкулиты при гломерулонефрите

• гипертоническая и диабетическая ангиопатия

• нарушения, вызванные гипотермией (местное охлаждение).

• ИММУНОДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯ:

• лечение цитостатиками

• лечение преднизолоном

• дефекты клеточного и гуморального иммунитета

• инволютивные неспецифические иммунодефициты

• нарушения иммунитета при сахарном диабете

Этиология.

• E. coli -75%

• Proteus - 8%

• Klebsiella - 6%

• Enterococci - 3%

• Staphylococci -3%

• другие - 5%.

Проникновение инфекции в почку может осуществляться:

1)Уриногенно через поврежденные форникальные синусы или канальцевым путем. В этом случае наблюдаются очаги инфекции, распостраняющиеся веерообразно в виде клиньев от лоханки до поверхности почки

2)Гематогенно – через клубочки в капилярную сеть мозгового вещества а оттуда в интерстициальную ткань. Воспалительные очаги располагаются преимущественно в корковом веществе вокруг внутридольковых сосудов.

Гематогенный и уриногенный пути проникновения часто сочетаются

Почечные рефлюксы открывают пути для восходящей инфекции из лоханки в межуточную ткань почки. Благодаря пиеловенозным и пиелолимфатическим рефлюксам происходит инфицирование почки гематогенным путем – микрофлора лоханки попадает в общий ток крови по венозной системе и возвращается в почку по артериальной.

Лоханочная гипертензия приводит к нарушению почечной гемодинамики и лимфатическому стазу в интерстиции, что способствует развитию гнойно-воспалительного процесса и облегчает проникновение микроорганизмов из почки в общий ток крови.

ЛОХАНОЧНО-ПОЧЕЧНЫЕ РЕФЛЮКСЫ.

Многочисленными экспериментальными и клиническими наблюдениями установлено, что форникальная зона чашечек нормальной почки человека вследствие особого ее строения обнаруживает повышенное предрасположение к разрыву, даже при сравнительно небольшом повышении внутрилоханочного давления. Обычно после того, как наступает нарушение целости форникса, моча легко проникает за пределы лоханки и прежде всего в почечный синус.

Существуют два основных вида лоханочно-почечных рефлюксов. Они отличаются друг от друга различным местом проникновения содержимого лоханки в почечную паренхиму и различной морфологической и рентгенологической картиной.

Явление проникновения содержимого лоханки в почечную интерстициальную ткань и ее сосуды в результате нарушения целости слизистой чашечки в области форникса называется форникальным рефлюксом.

Затекание лоханочного содержимого в канальцы сосочка без надрыва слизистой чашечки с последующим проникновением далее из канальцев в межуточную почечную ткань называется тубулярным рефлюксом.

Среди всех видов рефлюксов форникальные наблюдаются в 76,2%., а тубулярные в 23,8%.

Классификация пиелонефрита. Н.А.Лопаткин, В.Е.Родоман, 1974

Первичный или вторичный? Данное разделение очень важно с практической точки зрения. В патогенезе пиелонефрита всегда имеют место проникновение инфекции и нарушение пассажа мочи. Особенности патогенеза, клинической картины и тактики лечения пиелонефрита в наибольшей степени связаны с наличием или отсутствием органических причин нарушения оттока мочи. Поэтому первым вопросом, на который должен ответить врач, диагносцировав у больного пиелонефрит, является вопрос о том, первичный это пиелонефрит или вторичный.

При первичном пиелонефрите органических причин нарушения пассажа мочи нет. При вторичном пиелонефрите имеются органические причины нарушения пассажа мочи и их можно выявить стандартными методами обследования.

Острый пиелонефрит представляет собой острый воспалительный процесс в почечной паренхиме и чашечно-лоханочной системе. В большинстве случаев он протекает как тяжелое инфекционное заболевание, сопровождающееся выраженной интоксикацией. В течении острого пиелонефрита различают две стадии: серозное и гнойное воспаление. Гнойные формы пиелонефрита развиваются у 25–30% больных. К  гнойным формам относят апостематозный пиелонефрит, карбункул и абсцесс почки. В ряде случаев заболевание может осложниться сосочковым некрозом (некротический папиллит).

Первичный острый пиелонефрит. Первичным условно называют пиелонефрит, возникающий без предшествовавшего заболевания почки или мочевых путей, приводящего к нарушению оттока мочи из почки. При первичном пиелонефрите микроорганизмы проникают в почку гематогенным путем из отдаленных очагов инфекции. Общепринятые методы исследования не выявляют нарушения оттока мочи из почки, хотя в большинстве случаев и первич­ному пиелонефриту предшествуют хотя бы кратковременные и неуловимые обычными методами исследования нарушения уродинамики..

Вторичный острый пиелонефрит возникает на фоне заболеваний, нарушающих отток мочи из почки. Самой частой причиной вторичного острого пиелонефрита (примерно у ²/з больных) являются камни почки и мочеточника, затем идут аномалии мочевых путей, беременность, стриктура мо­четочника и мочеиспускательного канала, аденома предстательной железы,  у детей —нарушения уродинамики (ослож­нения в послеоперационном периоде, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, мочекаменная болезнь). Вторичный пиелонефрит отличается от первичного острого пиелонефрита боль­шей выраженностью симптомов местного характера, что позволяет скорее и легче распознать заболевание. Общепринятые методы исследования позволяют выявить нарушениие оттока мочи из почки.

Симптоматика и клиническое течение. Для острого пиелонефрита характерна триада симптомов — высокая температура тела, боль в поясничной области, изменения в моче, характерные для воспалительного процесса (лейкоцитурия, бактериурия). В клинической картине различают общие и местные симптомы. Первичный острый пиелонефрит чаще сначала проявляется общими симптомами: ознобом, повышением температуры тела до высоких цифр, обильным потоотделением и головной болью (пре­имущественно в лобных долях), болью в мышцах и суставах, тош­нотой, рвотой, общим недомоганием. Язык сухой, обложен. Пульс частый. Такие признаки наблюдаются при разнообразных инфек­ционных заболеваниях, поэтому возможны диагностические ошиб­ки. Местные симптомы связаны с появлением болей в области поч­ки, пораженной воспалительным процессом (т. е. в поясничной об­ласти, в подреберье). Боли могут быть интенсивными, но тупыми и носят постоянный, а не приступообразный характер. Температура тела по вечерам достигает 39–40 ° и снижается к утру до 37,5–38 °С. Симптом Пастернацкого поло­жительный. Мочеиспускание, как правило, не нарушено, кроме тех случаев, когда острый пиелонефрит является осложнением острого цистита либо приводит к воспалительному процессу в мочевом пу­зыре. Количество мочи чаще уменьшено вследствие обильного по­тоотделения.

При наличии камня или другого оклюзирующего фактора атаке пиелонефрита нередко предшествует типичный приступ почечной ко­лики. Застой мочи и инфекция приводят к более выраженной кли­нической картине острого пиелонефрита, чем при первичном вос­палительном процессе в почке. Самочувствие больного быстро ухудшается: повышается температура тела, которая удерживается на цифрах 38–39°С, возникает общая слабость, адинамия, го­ловная боль, жажда, сухость во рту, появляются рвота, эйфория, тахикардия. Боли в поясничной области принимают постоянный интенсивный характер. Пальпируется увеличенная и болезненная почка. Усиливается и становится «огненной» болезненность при пальпации в подреберье, резко выражен симптом Пастернацкого. Наблюдается выраженное защитное напряжение поясничных мышц и мышц передней брюшной стенки. У детей вторичный гной­ный пиелонефрит проявляется симптомами лихорадки: температу­ра тела очень быстро достигает высоких цифр, чаще ремиттирующего характера. Появляется озноб потрясающего характера, воз­никающий нередко в одни и те же часы суток по несколько раз в день. Вслед за ознобом повышается температура тела до 39— 41 °С, резкая головная боль, затем потливость с падением темпе­ратуры тела. До появления последующего озноба ребенок, особен­но младшего возраста, находится в состоянии адинамии. В отличие от взрослых, у детей на первый план в клинической картине выступают общие симптомы, а не местные, что может затруднить диагностику.

Диагноз. В диагностике острого первичного пиелонефрита основным критерием являются клиническая симптоматика и ре­зультаты лабораторных исследований.

Изменения в анализе мочи:

• лейкоцитурия (пиурия);

• бактериурия

• микро- и макрогематурия;

• протеинурия (до 3 г/л);

• гиалиновые и эпителиальные, реже зернистые цилиндры.

Наибольшее значение в диагностике острого пиелонефрита имеют лабораторные методы исследования, в первую очередь вы­явление лейкоцитурии и бактериурии с определением их степени. Однако в ранней стадии острого первичного пиелонефрита лейкоцитурия может отсутствовать и клиническая картина заболевания может ошибочно расценивается как проявление холецистита, ап­пендицита, гриппа, брюшного тифа и других инфекционных забо­леваний. Вторая ситуация, когда могут отсутствовать изменения в анализе мочи – это полная окклюзия мочеточника (камнем или вследствие его случайной перевязки во время различных операций) при вторичном одностороннем пиелонефрите, когда в мочевой пузырь поступает моча только из здоровой почки. В остальных случаях выявляется лейкоцитурия, которая бывает значительной (более 30–40 лейкоци­тов в поле зрения), активные лейкоциты выявляют у всех больных, клетки Штернгеймера — Мальбина — более чем у половины из них. Протеинурия наблюдается у большинства больных, но коли­чество белка в моче не превышает 1 г/л. Реже отмечается неболь­шая цилиндрурия, которая указывает на вовлечение в воспалитель­ный процесс клубочкового аппарата.

Активные лейкоциты — это лейкоциты, попавшие в мочу из очага воспаления в мочевых путях, активно фагоцитирующие бактерии. При микроскопии осадка мочи отмечается броуновское движение протоплазмы. При добавлении к осадку мочи капли метиленового синего наряду с броуновским движением протоплазмы отмечается бледно-голубое окрашивание лейкоцитов в связи с поступлением красителя внутрь для выравнивания осмотической концентрации внутри и вне клетки (клетки Штернгеймера— Мальбина). Как активные лейкоциты, так и клетки Штернгеймера — Мальбина свидетельствуют о наличии активного воспаления в мочевых путях.

Бактериологическое исследование мочи имеет целью не только выяснение характера микрофлоры, но и количественное ее опреде­ление, т. е. подсчет количества микроорганизмов в 1 мл мочи. В на­стоящее время установлено, что в моче у здоровых людей нередко можно обнаружить микроорганизмы, в том числе и условно-па­тогенные (кишечная палочка и протей), так как в дистальном от­деле мочеиспускательного канала и у женщин, и у мужчин посто­янно вегетирует микрофлора. Однако если у здоровых лиц в све­жевыпущенной моче, как правило, обнаруживают не более 2–10 микроорганизмов в  1мл  мочи, то при возникновении инфекцион­ного процесса в почках или мочевых путях происходит существен­ное увеличение степени бактериурии — 10⁵ и более микроорганиз­мов в 1 мл мочи. Определение степени бактериурии в диагностике острого пиелонефрита играет исключительно важную роль, так как этот симптом появляется в первые дни заболевания, часто гораздо раньше лейкоцитурии. Одновре­менно производится определение чувствительности микроорганиз­мов к антибиотикам и химиопрепаратам различными методиками.

Изменения в анализе крови:

• лейкоцитоз, сдвиг формулы влево;

• токсическая зернистость лейкоцитов;

• умеренное снижение уровня гемоглобина (в тяжелых случаях);

• повышение СОЭ.

Изменения биохимических и коагулологических показателей крови:

• повышение уровня мочевины и креатинина (не обязательно);

• понижение концентрации общего белка крови (в тяжелых случаях);

• увеличение уровня a(alfa)2- и g(gamma)-глобулинов;

• гипергликемия (в тяжелых случаях);

• гипербилирубинемия (в тяжелых случаях);

• гиперфибриногенемия, положительные тесты на продукты паракоагуляции, снижение антитромбина III, фибринолитической активности (признаки ДВС-синдрома);

Вопросы диагностики острого пиелонефрита. Когда наличие пиелонефрита не вызывает сомнений, первый вопрос, на который должен ответить врач – какой это пиелонефрит, первичный или вторичный? Современные методы исследования позволяют выявить клинически значимое нарушение уродинамики. Могут быть использованы следующие методы:

Хромоцистоскопия. Производится для определения выделительной функции каждой почки отдельно. При этом пациенту вводится внутривенно 5 мл 0,4% раствора красящего вещества индигокармина, которое выделяется с мочой. Через цистоскоп наблюдают за выделением этого вещества из мочеточников. В норме струйка окрашенной индигокармином мочи зеленовато-синего цвета должна выделяться из каждого мочеточника через 3-5 минут после его внутривенного введения. Если выделение красящего вещества одним из мочеточников задерживается, предполагается нарушение выделительной функции одной из почек или наличие препятствия оттоку мочи из почки в виде камня, сужения мочеточника, сдавления мочеточника и т.д. Запаздывание выделения индигокармина из двух мочеточников более 10-12 минут предполагает нарушение работы обеих почек.

Ультразвуковое исследование. Позволяет выявить изменения почек, характерные для острого пиелонефрита и признаки нарушения оттока мочи.

Изменения почек, выявляемые при ультразвуковом исследовании:

• увеличение почки в размерах,

• утолщение и уплотнение паренхимы,

• Ограничение подвижности почки

• расширение чашечек и лоханки почки при вторичном пиелонефрите

Экскреторная урография при остром пиелонефрите.

• на обзорном снимке одна из почек оказывается несколько увеличенной в объеме: в среднем на 1,5 см в длину и в ширину. Тень почки кажется как бы разбухшей.

• Определяется нечеткость или отсутствие контура поясничной мышцы вследствие отека околопочечной клетчатки, а также небольшой сколиоз в сторону поражения.

• при первичном пиелонефрите контрастируются не расширенные полостные системы обеих почек, при вторичном – полостная система почки на стороне поражения расширена или не определяется вследствие высокого внутрилоханочного давления.

Еще одним вопросом диагностики является распознавание фазы воспалительного процесса – серозный или гнойный пиелонефрит?

Гистологически выделяют три фазы острого пиелонефрита: серозную, гнойную и фазу мезенхимальной реакции.

Серозная - выявляются признаки венозного полнокровия и отека интерстициальной ткани. На фоне нарастающего отека стромы увеличиваются признаки нейтрофильной инфильтрации, распространяющейся в основном перитубулярно.

Гнойная - прогрессирует венозное полнокровие и отек интерстиция. Лейкоцитарная инфильтрация, распространяясь в корковом и мозговом веществе, принимает диффузный характер. Появление и развитие признаков дистрофии, деструкции капсул клубочков, канальцев и трубочек приводит к возникновению подкапсульных милиарных мочевых экстравазатов - апостем. Иногда они исходят из одного общего инфильтрата, сливаются между собой и образуют карбункул почки, который может быть на поверхности или в глубине органа.

Мезенхимальная - проявляется сменой альтеративнои и экссудативной фаз воспалительного процесса пролиферативной. Разрастание соединительной ткани говорит об обратном развитии процесса. В случаях диффузного разрастания соединительной ткани развивается равномерное сморщивание почки - пиелонефротическая сморщенная почка.

Острый гнойный процесс в почке сопровождается рядом характерных клинических проявлений и изменениями физического статуса (цит. по А.С.Переверзеву, 2006 г):

Клинические признаки:

гектическая лихорадка

потрясающие ознобы

боль в проекции почки

повышенная потливость

общая слабость, вялость, усталость, недомогание

отсутствие аппетита

диспептические расстройства

уменьшение количества мочи

потеря пространственной ориентации

Объективный статус:

резкое напряжение мышц боковой стенки живота

выраженная болезненность при легком прикосновении

вздутие живота

изгиб позвоночника в здоровую сторону

бледность кожных покровов

цианоз губ

сухой, шершавый язык

herpes labialis

Однако перечисленные признаки не являются достоверным подтверждением конкретной стадии процесса (серозной или гнойно-деструктивной). Имеется большое количество работ, посвященных поискам специфических лабораторных тестов, указывающих на наличие интраренального гнойно-деструктивного процесса. Разработанные в последние годы тонкие лабораторные методы диагностики (иммунологические, цитохимические и др.) в большей мере расширили представление о патогенезе острого пиелонефрита, но не помогли в оперативной диагностике локализации процесса, его стадии и распространенности. Существующие визуализирующие методы диагностики - рентгенологические, радиоизотопные, тепловидение - оказались недостаточно информативными для своевременной и динамической оценки эволюции тканевых структур при пиелонефрите.

Лишь с усовершенствованием методов ультразвуковой диагностики появилась возможность эхографической оценки локальных морфологических изменений, их эволюции относительно фаз патоморфогенеза пиелонефрита. Использование высокоразрешающего УЗИ с тканевой допплерангиографией позволяет своевременно получить информацию о наличии, локализации, стадии, распространенности и эволюции воспалительных изменений в почечной ткани. Эхография позволяет не просто выявлять признаки изменений в почке, а дифференцировать тканевые изменения соответственно фазам патоморфогенеза, не ориентируясь на клинические проявления. Постоянство этих изменений позволяет обозначить признаки 4 последовательно развивающихся стадий морфологических трансформаций, лежащих в основе патоморфогенеза пиелонефрита:

• фаза воспалительной инфильтрации

• фаза гнойной экссудации (предеструктивная)

• фаза деструкции

• фаза репарации.

Возникновение и течение острого гнойного пиелонефрита непременно ассоциируется с септическими состояниями, объединяемыми емким термином «уросепсис». Уросепсис является частным разделом понятия «сепсис». Частота возникновения сепсиса в урологических клиниках составляет 6%, а смертность достигает 30%.

Уросепсис - синдром мультиситемной дисфункции, обусловленный воспалительным процессом, локализованным в мочевых путях, инвазией микроорганизмов или их токсинов в кровяное русло с последующим развитием болезненного состояния, вызванного системным воспалительным ответом на инфекцию.

При остром гнойном пиелонефрите инфекция попадает в кровь двояким путем – посредством рефлюксов и гематогенно – вследствие массивного неконтролируемого размножения микробов в паренхиме почки с деструкцией сосудов. Бактериемия и эндогенная токсемия приводит к вторичной иммунодепрессии и резкому снижению естественной реактивности с нарушением гомеостаза. При уросепсисе возникает дефицит факторов иммунной защиты, которых становится недостаточно для предотвращения повреждающих действий микробов и токсинов на основные физиологические системы, в том числе на иммунную.

Диагноз сепсиса можно поставить клинически при наличии четырёх из нижеперечисленных пяти критериев:

1. Достаточная очевидность клинической инфекции (пиелонефрит, абсцесс предстательной железы, и т.д.).

2. Гипертермия (38,3°С) или же гипотермия (35,6°С).

3. Лейкопения (<3,5-109/л) либо лейкоцитоз (> 15-109/л).

4. Тромбоцитопения, которую невозможно объяснить предшествовавшим циррозом печени, гематологическими или другими заболеваниями.

5. Наличие хотя бы одного из следующих критериев:

• а) олигурия (30 мл/час и менее), несмотря на проводимую инфузионную терапию;

• б) увеличение уровня лактата (3 ммоль/л и более);

• в) прогрессирующая дыхательная недостаточность, необходимость в проведении вспомогательной или искусственной вентиляции лёгких.

Наиболее грозное проявление пиелонефрита и уросепсиса - бактериемический (эндотоксический) шок, дающий высокую леталь­ность (30–70%). Вызывается он эндоксинами как грамположительных, так и грамотрицательных микроорганизмов, но при вто­ром виде микробной флоры возникает чаще, чем при первом. Он является проявлением или следствием обострения уросепсиса. Чаще бактериемический шок развивается у больных пожилого возраста (старше 60 лет), имеющих сопутствующие заболевания (сахарный диабет, хроническая легочно-сердечная недостаточ­ность, хроническая почечная недостаточность, латентная гепатопатия). Другими факторами, способствующими увеличению частоты бактериемического шока у урологических больных, являются вы­сокая устойчивость возбудителей неспецифических воспалитель­ных заболеваний почек и мочевых путей к широко применяемым антибиотикам и химическим антибактериальным препаратам и на­личие госпитальных штаммов микроорганизмов, чаще всего таких, как протей и синегнойная палочка.

Нередко бактериемический шок возникает у больных после оперативного вмешательства на почках и мочеполовых органах, когда в результате недостаточного оттока мочи создаются благо­приятные условия для проникновения микроорганизмов и их ток­синов из очага воспаления в общий ток крови. При нарушенном пассаже мочи введение больших доз антибиотиков может привес­ти к высвобождению значительного количества эндотоксина, обус­ловливающего шок. Поэтому антибактериальную терапию на­значают только после обеспечения хорошего оттока мочи. У неко­торых больных бактериемический шок развивается после инстру­ментальных урологических обследований и манипуляций (цисто­скопия, ретроградная пиелография, бужирование уретры), в ре­зультате которых патогенные микроорганизмы, к которым еще не выработан иммунитет, проникают в ток крови из мочеиспускатель­ного канала. Тяжесть течения бактериемического шока зависит от коли­чества, токсичности и биологических особенностей эндотоксинов, поступающих в кровь из гнойного очага, а также степени сниже­ния детоксикационной функции ретикулоэндотелиальной системы. Наиболее тяжело шок протекает у больных гнойным пиелонефри­том, так как развивается он на фоне уже сниженной функции по­чек. У этих больных очень рано наступает анурия.

К ранним признакам бактериемического шока относят высокую лихорадку с потрясающим ознобом, горячую сухую кожу, возбуж­дение, сопровождающееся коронарной недостаточностью, умерен­ное снижение артериального давления, желудочно-кишечные рас­стройства. Выявление бактериемии является важным фактором для подтверждения бактериемического шока. Бактерии чаще мож­но обнаружить в крови, взятой у больного на высоте лихорадки и потрясающего озноба, а быстрее — с помощью фазово-контрастной микроскопии, нежели бактериологически. Стадия развитого бактериологического шока характеризуется низким артериальными давлением, сонливостью, холодным потом, одышкой, гиповолемией, ацидозом. В третьей, необратимой, стадии бактериемического шока клиническая картина заболевания усугуб­ляется признаками почечной недостаточности (олигурия), выра­женной сердечно-легочной недостаточностью с низким артериаль­ным давлением, не поддающимся коррекции лекарственными пре­паратами, декомпенсацией периферических сосудов (появление петехиальных высыпаний или кровоизлияний на коже).

При бактериемическом шоке лечение проводят по следующим принципам: 1) применяют высокие дозы антибиотиков и химических антибактериальных препаратов широкого спектра действия с учетом функциональной способности почек. 2) для борьбы с сосудис­тым коллапсом назначают внутривенно капельно гипертензивные средства, вазопрессорные средства, низко­молекулярный декстран, плазму крови с учетом гематокрита, сред­ства для устранения ацидоза и электролитных нарушений; 3) на­значают антигистаминные препараты и антикоагулянты; 4) проводят оксигенотерапию.

Лечение пиелонефрита.

Учитывая принципиальную разницу в лечебной тактике при первичном и вторичном остром пиелонефрите для их дифференциальной диагностики в первую очередь необходимо определить характер оттока мочи из почек. Если он не нарушен, то имеет мес­то первичный пиелонефрит, если нарушен — вторичный. Для этих целей применяют ультразвуковое исследование почек (как менее инвазивный и малотравматичный метод), экскреторную урографию, радиоизотопную ренографию и хромоцистоскопию.

При первичном остром пиелонефрите в большин­стве случаев лечение консервативное, больной должен быть госпи­тализирован в стационар. Основной лечебной мерой является воздействие на возбудителя заболевания антибиотиками и химическими антибактериальными препаратами в соответствии с данными антибиограммы, дезинтоксикационная и иммуностимулирующая терапия при наличии имму­нодефицита.

При остром пиелонефрите лечение следует начинать с наиболее эффективных антибиотиков и химических антибактериальных пре­паратов, к которым чувствительна микрофлора мочи, чтобы воз­можно быстрее ликвидировать воспалительный процесс в почке, не допуская перехода его в гнойно-деструктивную форму.

В тех случаях, когда нельзя быстро определить чувствитель­ность возбудителя к современным антибактериальным препаратам, приходится ориентировочно судить о чувствительности по тому ви­ду, к которому относится данный микроорганизм, так как имеются сведения о примерной чувствительности основных возбудителей пиелонефрита к современным антибактериальным препаратам. Если у больного с острым пиелонефритом не удается выделить из мочи возбудителя заболевания, то скорее всего прове­денное до поступления в стационар антибактериальное лечение оказалось эффективным и его следует продолжить. У большинства больных при рано начатом лечении течение острого первичного пиелонефрита благоприятное. Спустя 3–5 сут температура тела снижается до нормальных цифр, улучшается общее состояние, уменьшаются, а затем проходят боли в пояснич­ной области, нормализуется гемограмма, уменьшается токсичность крови по уровню средних молекул. Бактериурия исчезает в течение 7 дней, лейкоцитурия — позже, спустя 7–10 дней после бактериурии. СОЭ умень­шается до нормальных цифр в ближайшие 3–4 нед. Более продол­жительное время сохраняется общая слабость, но примерно через 3–4 нед от начала заболевания у большинства больных наступа­ет клиническое выздоровление. Что бы уменьшить вероятность рецидива пиелонефрита и перехода его в хроническую форму, антибактериальная терапия долж­на продолжаться непрерывно не менее 6 нед. Это связано с тем, что при благоприятном течении острого пиелонефрита от момента проникновения инфекции в почку до полной ликвидации воспали­тельного процесса проходит в среднем 5 нед. При наличии у больного ремиссии заболевания проводят курсы противорецидивного антибактериального лечения продолжитель­ностью 7–10 дней ежемесячно в течение 6 мес. Для лечения целе­сообразно использовать те препараты, к которым ранее была выяв­лена чувствительность возбудителя пиелонефрита. В последующем при отсутствии признаков обострения заболевания контрольные обследования больного проводят 1 раз в 3 мес на протяжении 2 лет.Необходимость противорецидивного лечения и длительного контрольного диспансерного наблюдения за больными, перенес­шими острый первичный пиелонефрит, обусловлена тем, что при обследовании этих больных в отдаленные сроки (через 2–2,5 года после атаки пиелонефрита) устанавливают хроническую форму заболевания у 20–25% из них.

При вторичном остром пиелонефрите первоочередной задачей лечения больных является быстрое восстановле­ние оттока мочи. Консервативное лечение больных с острым пиелонефритом при наличии окклюзии мочевых путей не приносит успеха, несмотря на приме­нение самых мощных антибиотиков и химических антибактериаль­ных препаратов. Кроме того, назначение больным с острым вторичным пиелонефритом антибиотиков резко пововышает вероятность возникновения бактериотоксического шока, так как в кровь посредством рефлюксов начинают поступать не только бактерии, но и токсины, образующиеся при их гибели.

Восстановление оттока мочи может быть достигнуто:

• катетеризацией мочеточника мочеточниковым катетером (например при окклюзии мочеточника камнем небольших размеров, что позволяет надеяться на его само­стоятельное отхождение в дальнейшем, и в ранние сроки (от 1 до 3 сут) от начала острого воспалительного процесса в почке)

• самоудерживающимся мочеточниковым катетером (стентом)

• черезкожной пункционной нефростомией (под рентгеновским или ультразвуковым контролем)

• открытой нефростомией

Лечение гнойных форм пиелонефрита. У некоторых больных при неблагоприятных условиях (осо­бо вирулентная инфекция, значительное ослабление иммунобиоло­гических сил организма) первичный острый пиелонефрит может протекать бурно; через 2–3 сут развивается апостематозный пи­елонефрит, появляются карбункулы или абсцесс почки. Лечение гнойных форм пиелонефрита – хирургическое. Оперативное вмешатель­ство заключается в :

• декапсуляции почки, вскрытии гнойников,

• нефростомии

• дренировании забрюшинного пространства

В особо тяжелых случаях, а при тотальном поражении  почки иногда приходится выполнять нефрэктомию.

Прогноз. При остром первичном пиелонефрите прогноз благоприятен, если проведенное антибактериальное лечение приве­ло к стойкой ремиссии заболевания. Если же острый пиелонефрит переходит в хроническую форму, то прогноз становится неблаго­приятным при развитии осложнений (хроническая почечная не­достаточность, нефрогенная артериальная гипертензия, мочека­менная болезнь, пионефроз, вторично сморщенная почка)

При вторичном остром пиелонефрите прогноз ме­нее благоприятен, чем при первичном, так как у этих больных вос­палительный процесс в почке гораздо чаще переходит в хроничес­кую форму, либо осложняется гнойно-деструктивным и изменени­ями в почке, требующими нефрэктомии. Успех лечения пиелонеф­рита, а следовательно, и его прогноз в основном зависят от своев­ременности восстановления оттока мочи из почки.

Острый пиелонефрит беременных.

Ярким примером вторичного острого пиелонефрита является острый пиелонефрит беременных. Ввиду своей высокой частоты он выделен в особую форму забо­левания. Острый пиелонефрит наблюдается, как правило, во вто­рой половине беременности, в среднем в 2,5–5% случаев, когда давление в лоханке почки повышается в 2 раза. Факторами, пред­располагающими к возникновению пиелонефрита у беременных, являются следующие:

• снижение тонуса верхних мочевых пу­тей вследствие нейрогуморальных сдвигов, преимущественно гормонального характера (избыток эстрогенов, прогестерона и глюкокортикоидов). Снижение тонуса верхних мочевых путей отмечается уже при сроке беременности в 8 нед.

• механическое давление беременной матки на мочеточники, особенно правый; Острый пиелонеф­рит беременных гораздо чаще отмечается справа, что можно свя­зать с большим сдавлением правого мочеточника увеличенной маткой.

• наличие асимптоматической бактериурии у 5–10% беременных. Последнее обстоятельство имеет исключительно важ­ное значение, так как острый пиелонефрит возникает в среднем у 30% беременных, имеющих асимптоматическую бактериурию.

Предпочтительным методом восстановления оттока мочи у беременных является дренирование лоханки почки самоудерживающимся мочеточниковым катетером (стентом)

Антибактериальная терапия острого пиелонефрита беременных имеет свои особенности. В первом триместре беременности про­тивопоказано назначение тетрациклинов в связи с их возможным тератогенным действием. Назначение аминогликозидов при бере­менности нежелательно в связи с их ототоксичностью. Для дли­тельного лечения, кроме природных и полусинтетических пенициллинов применяют препараты нитрофуранового ряда (50— 100 мг в сут), а после 18–20 нед беременности — налидиксовую кислоту. Сульфаниламидные препараты могут вызывать у новорож­денных желтуху. Поэтому за 10–14 сут до родов их нужно от­менить.

Профилактика острого пиелонефрита у беременных основы­вается на своевременном выявлении и правильном лечении пред­шествующего хронического пиелонефрита. Обязательному лечению подлежат беременные с асимптоматической бактериурией — пер­вого субклинического признака пиелонефрита. Бактериологические исследования мочи у беременных рекомендуется проводить не реже 1 раза в месяц. При этом в группу риска по возникно­вению острого пиелонефрита относят беременных с многоплодием, многоводием, беременных с крупным плодом и узким тазом. Профилактика пиелонефрита у них заключается в выявлении доклинических нарушений уродинамики с помощью ультразвуко­вого исследования почек во II и III триместрах беременности, выявлении и лечении асимптоматической бактериурии.

Прогноз. При остром пиелонефрите беременных прогноз обычно благоприятный. Однако, если острый пиелонефрит во время беременности является результатом ранее перенесенного пиелонефрита, если не достигается полной ремиссии после родов или возникает острый пиелонефрит при повторной беременности, прогноз становится неблагоприятным вследствие развития хрони­ческого пиелонефрита и его последствий.