Особенности лабораторно-инструментального обследования.

Исследование цереброспинальной жидкости.Цереброспинальную жидкость исследуют с диагностической и лечебной целью. Наибольшее значение исследование спинномозговой жидкости имеет при инфекциях ЦНС, объемных процессах, гидроцефалии. Бактериологическое и вирусологическое исследования позволяют обнаружить возбудителя заболевания.

Жидкость извлекают с помощью люмбальной, субокципитальной и вентрикулярной пункций. Нормальный объем спиномозговой жидкости у доношенных новорожденных составляет 40 мл, у 7-летних детей возрастает до 70 мл, у подростков и взрослых до 150 мл. Приблизительно 15% от общего объема спиномозговой жидкости обновляется ежечасно.

Люмбальную пункцию осуществляют при положении больного лежа или сидя. Ребёнка укладывают на бок, ноги сгибают в коленных суставах, бедра максимально приводят к животу, голову сгибают кпереди. Пункцию производят иглой с мандреном, так как быстрое излияние жидкости через полую иглу может привести к резкому падению давления цереброспинальной жидкости. Иглу вводят в промежуток между остистыми отросткамиIII–IVпоясничных позвонков. При определении места пункции следует помнить, что у детей раннего возраста спинной мозг оканчивается на уровнеIIIпоясничного позвонка. Введение иглы производят медленно, нерезко. В момент прокола твердой мозговой оболочки ощущают «провал» иглы в субарахноидальное пространство. Затем очень медленно вынимают мандрен и собирают в стерильную пробирку небольшое количество ликвора. Если давление большое и скорость выхода жидкости высока, её ограничивают частичным обратным введением мандрена. У маленьких детей забирают 1 – 3 мл цереброспинальной жидкости.

Субокципитальная пункцияпозволяет получить жидкость из мозжечково – мозговой цистерны.

Вентрикулярную пункцию производят для анализа желудочкового содержимого, определения степени внутренней водянки, для выведения ликвора, введения контрастных веществ.

Рентгенологические и лучевые методы исследования. Обзорная рентгенография черепа (краниография)проводится в прямой и в строго боковой проекции. При необходимости исследование дополняют аксиальными и полуаксиальными укладками. При анализе краниограммы можно выявить: врожденные или приобретенные деформации черепа; обызвествления; признаки повышения внутричерепного давления и гидроцефалию, которые ведут к усилению пальцевых вдавлений, расширению сосудистых бороздок, расхождению швов, истончению костей, изменению турецкого седла (расширение входа, углубление дна)

Спондилография. Рентгеновское исследование позвоночника выполняют в передней и боковой проекции, обычно по частям (различные отделы). Развитие позвонков у детей не завершено, и каждая возрастная группа имеет свои особенности. При спондилографии выявляют: искривления позвоночника; травматические повреждения; остеохондропатии; остедистрофии; опухоли позвоночника.

Контрастные методы исследования. Эти методы используют для диагностики опухолей, сосудистых аномалий, атрофических и дистрофических поражений головного и спинного мозга. Исследование головного мозга включаетангиографию, вентрикулографию с констрастными веществами. Исследование спинного мозга включает миелографию(восходящую и нисходящую), изотопную миелографию.

Компьютерная томография головного мозга (КТ) – один из наиболее перспективных из вышеперечисленных методов. К достоинствам КТ относят: безвредность, неинвазивность, высокая разрешающая способность, возможность визуального представления структуры объекта в различных плоскостях «среза», КТ позволяет различать в головном мозге серое и белое вещество, ткани опухолей, визуализировать желудочки и подоболочечные пространства мозга.

Магнитно-резонансная томография (МРТ).Изображения, получаемые при помощи МРТ, не только содержит информацию анатомического характера (например, возможность дифференцировать белое и серое вещество), но и отражают изменения некоторых физико-химических свойств живых тканей. Использование МРТ сделало возможным более раннюю диагностику ишемических поражений мозга, выявление злокачественных опухолей и их специфической гистологической структуры, диагностику демиелинизирующих заболеваний (рассеяного склероза, лейкоэнцефалитов и др.).

Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ).Метод дает информацию о структуре и функции головного мозга. Применение функциональных нагрузок (зрительные, слуховые, тактильные и другие виды стимуляции) позволяют одновременно получать информацию о взаимосвязи функции, метаболизма и кровотока в соответствующих зонах коры мозга.

Электрофизиологические методы исследования.

Электроэнцефалография (ЭЭГ) –это один из наиболее информативных методов дифференциальной диагностики различных заболеваний ЦНС, особенно судорожных состояний, а также констации мозговой смерти. Электроэнцефалографическая картина имеет существенные возрастные различия, отражает глубинное созревание функций головного мозга ребёнка.

У ребёнка до 3-х летнего возраста происходит очень быстрая эволюция ЭЭГ;

Затем отмечают умеренные изменения до 7 – 8 лет и очень выраженную динамику в периоде от 8 тдо 21 года. К окончанию пубертатного периода ЭЭГ полностью соответствует таковой у взрослых (альфа-ритм в затылочной области, бета-активность в лобных отделах, смешанный в височной области).

Изменения ЭЭГ при патологических состояниях:

-отсутствие признаков электрической активности указывает на кортикальную смерть;

-острые волны и пики высокого вольтажа и гиперсинхронизация основного ритма характерны для различных форм судорожных заболеваний, особенно эпилепсии;

-общемозговые расстройства (преобладание медленных волн, дизритмию и неустойчивость амплитуд колебаний) отмечают при многих заболеваниях нервной системы, в частности воспалительных поражениях вещества и оболочек мозга (менингиты, энцефалиты);

-крайне низкую активность ЭЭГ или длительное сохранение при заболеваниях или после них патологически высокой активности на ЭЭГ (параксизмы групповых высокоамплитудных медленных волн или острые волны) считают прогностически неблагоприятными симптомами.

Картирование ЭЭГ.Метод основан на одномоментной компьютерной записи и расшифровке спектограмм всех областей головного мозга с представлением карты доминирующих частот в каждой области головы испытуемого. Метод позволяет оценить выраженность асимметрии ЭЭГ, наличие и локализацию очагов патологической активности; является наиболее информативным при сосудистых нарушениях в мозге.

Реоэнцефалография (РЭГ) – метод исследования мозгового кровотока; позволяет оценить гемодинамику как каротидных, так и вертебрально-базилярных артерий. Цифровой анализ реографических кривых позволяет уточнить характер изменений, определяемых визуально, и выявить целый ряд особенностей в состоянии сосудов изучаемой области.

Электромиография (ЭМГ) – метод регистрации биоэлектрической активности мышц. Электромиограмма помогает отдифференцировать поражения самой мышцы от патологии периферического нерва или переднего рога спинного мозга.

Ультразвуковые методы.

Эхоэнцефалография (Эхо-ЭГ). С помрощью Эхо-ЭГ выявляют смещение срединных структур мозга, расширение некоторых отделов желудочковой системы мозга, наличие внутричерепной гипертензии. Эхо-ЭГ применяют в комплексном обследовании для диагностики объемных процессов головного мозга, атрофических процессовЮ гидроцефалии.

Нейросонография.Метод основан на ультразвуковом изображении анатомических структур головного мозга. Благодаря своей простоте, безопасности и высокой информативности этот метод позволяет выявить в режиме реального времени различные церебральные нарушения (гематомы; перивентрикулярную лейкомаляцию; объемные процессы – опухоли, кисты; гидроцефалию; врожденные пороки развития и др.). Нейросонография включает в себя: УС (ультрасонографию) черепа и головного мозга; УС позвоночника и спинного мозга; интраоперационную УС.

Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) –метод исследования состояния сосудов и кровотока в них. Среди УЗДГ-методов выделяютдопплерографическое исследование проходимости магистральных сосудов шеи и транскраниальную допплерографию, обнаруживающую изменения в сосудах самого мозга (ТДГ). Методом ТДГ выявляют гемодинамически значимые стенозы и окклюзии внутричерепных отделов внутренней сонной артерии и пощзвоночной артерии, а также средней, передней и задней мозговых артерий, артериовенозные мальформации. При допплерографическом исследовании с получением одновременно двухмерного изображения сосуда и дуплексного сканированияможно распознать весьма небольшие сужения экстракраниальных сосудов.

Офтальмоневрологическое исследование.При исследовании функции глазодвигательных нервов обращают внимание на глазные щели, их ширину и равномерность. Оценивают реакцию зрачков на свет, на конвергенцию, изучают подвижность глазных яблок.

Исследование остроты зрения.Об остроте зрения грудных детей судят по их реакции на свет, по способности фиксировать взглядом яркие предметы и следить за их перемещением. У детей дошкольного возраста остроту зрения определяют по простым картинкам различных размеров. Для детей, хорошо знающих алфавит, используют таблицы Сивцова.

Нарушение остроты зрения могут быть следствием не только поражения зрительного нерва или других отделов зрительного анализатора, но чаще связаны с патологией рефракции, которую следует исключить в первую очередь.

Исследование полей зрения.Периферическое поле зрения развивается у детей в течение первого года жизни. Однако у детей младше 5-ти лет исследование полей зрения затруднительно, поскольку ребёнок не может фиксировать взор на центральной метке, отвлекается на движущийся объект. Грубые выпадения полей зрения можно установить без периметра. Гемианопсию выявляют, если больному предложить указать середину предмета, расположенного горизонтально перед лицом (палка или растянутое полотенце). При гомонимной гемианопсии больной делит пополам только видимую часть предмета, «игнорируя» вторую его половину.

Исследование глазного дна.Цель исследования – установить изменения соска зрительного, сетчатки сосудов. Осмотр сосудов глазного дна позволяет косвенно судить о состоянии сосудистой системы мозга, изменениях мозговой гемодинамики. В условиях повышенного внутричерепного давления повышается кровяное давление во внутричерепных венах, затрудняется отток крои из полости черепа. Вены глазного дна при этом расширяются, становятся извитыми, калибр вен намного превышает калибр артерий. В норме сосок зрительного нерва круглый, имеет розовый цвет, четкие границы. От центра диска зрительного нерва на периферию направляются сосуды сетчатки. У детей первого года жизни глазное дно слабо пигментировано, диск зрительного нерва бледный.

Отек соска зрительного нервасвидетельствует о повышении внутричерепного давления.

Отоневрологическое исследование. Остроту слуха отдельно для каждого уха. Обследуемого просят закрыть глаза и шепотом на расстоянии произносят отдельные слова или фразы. Устанавливают максимальное расстояние, при котором слова ребёнком воспринимаются правильно. У маленьких детей слух исследуют путем оценки двигательной реакции на звуковой раздражитель. Понижение остроты слуха называетсягипакузией, потеря –глухотой, обострение слуха –гиперакузией.Более детально остроту слуха исследуют с помощью аудиометрии.Этим методом можно установить незначительные нарушения слуховой функции на ранних стадиях и облегчить диагностику очаговых поражений ствола мозга.

Воздушную и костную проводимостьисследуют с помощью камертонов (проба Ринне, проба Вебера). При исследовании локализации звуковбольной с закрытыми глазами должен определить направление источника звука.

Количественные показатели нарушения вестибулярной функцииисследуют при помощиэлектронистагмографии. Метод основан на записи корнеоретинального потенциала при движении глазных яблок в горизонтальной и вертикальной плоскосях и позволяет получить графическое изображение нистагма, его амплитуды, ритма, длительности, направления.

СХЕМА ИССЛЕДОВАНИЯ НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА РЕБЁНКА

*Общемозговые симптомы.

*Меннингеальные симптомы.

*Черепные нервы.

*Бульбарный и псевдобульбарный паралич.

*Двигательная свера: осмотр; сухожильные и надкосничные рефлексы; суставные рефлексы; кожные рефлексы; рефлексы со слизистых оболочек; патологические рефлексы; координация движений.

Чувствительность (болевая, температурная, тактильная, проприоцептивная, чувство локализации, стереогноз): симптомы натяжения; болевые точки; зоны Захарьина-Геда.

Вегетативно-трофическая свера.Кожа: потоотделение, сальность, температура, трофика. Дермографизм, рефлекторный, местный. Пиломоторные рефлексы. Потовые рефлексы. Проницаемость сосудов, холодовая проба. Ортоклиностатическая проба, симптом Ашнера.

*Тазовые функции.

*Высшие корковые функции.Гнозис. Праксис. Речь. Письмо, чтение, счет. Память, Внимание. Интелект.

*Эмоциональная сфера. Интересы. Поведение. Сон.

*Топический диагноз, локализация патологического процесса.

*Клинический диагноз.