Семиотика поражения нервной системы

Различают общемозговые и очаговые симптомы поражения ЦНС.

Общемозговые симптомы.К наиболее распространенным относят нарушения сознания, головную боль, головокружение, рвоту, генерализованные судороги.

Нарушение сознания.

Кома – полная утрата сознания, отсутствие активных движений, потеря чувствительности.Сопор - сохранены отдельные элементы сознания, реакция на сильные болевые и звуковые раздражения.

Нарушение сознания вплоть до комы у новорожденных чаще всего связаны с внутричерепной родовой травмой, различными токсикоинфекционными состояниями при генерализованных внутриутробных инфекциях, сепсисе, кишечных инфекциях с дегидратацией др. У детей грудного возраста кома может возникнуть при менингоэнцефалитах, опухолях мозга, тяжелых токсикоинфекционных состояниях. У детей старшего возраста коматозные состояния наблюдаются чаще всего при болезнях обмена веществ: диабетическая кома при сахарном диабете, уремическая – при почечных заболеваниях с хроническим течением, псевдоуремическая (эклампсическая) – при остром гломерулонефрите, ацетонемическая – при нервно-артритическом диатезе.

Кома может развиваться при острой недостаточности надпочечников, тиреотоксикозе, тяжелом поражении паренхимы печени. У детей часто наблюдается кома в связи с эксогенными отравлениями барбитуратами, белладонной, салицилатами, препараторами опия, иногда алкоголем.

Головная больявляется частым симптомом заболеваний нервной системы. Дети жалуются на головную боль при расстройствах крово- и ликворообращения, например при гирертензионно-гидроцефальном синдроме, при опухолях мозга, токсико-инфекционных состояниях, заболеваниях глаз, ушей, при неврозах, раннем развитии шейного остеохондроза, при натальной травме шейного отдела позвоночника.

Рвота – один из наиболее частых общемозговых симптомов. «Мозговая рвота» в отличие от рвоты при других заболеваниях появляется натощак, особенно утром. Ей предшевствует головная боль и, как правило, не предшевствует тошнота.

Судороги чаще всего бывают клоническими, тоническими или смешанными клонико-тоническими. У новорожденных судороги обычно возникают при пороках развития мозга, внутриутробных генерализованных инфекциях, внутричерепном кровоизлиянии. У детей грудного возраста судорожные состояния связаны главным образом с приобретенными токсико-инфекционными заболеваниями (менингит, менингоэнцефалит, коклюш, гипертермические судороги при гриппе и др.). Судороги у детей старшего возраста возникают также при воспалительных заболеваниях ЦНС, кровоизлияниях в мозг и оболочки мозга, опухолях, но особенно часто при эпилепсии. В последнем случае они начинаются внезапно, среди полного здоровья. У ребёнка вырывается крик, сопровождаемый потерей сознания и падением на землю: тело как бы цепенеет, дыхание останавливается, зрачки расширяются, лицо бледнеет, затем синеет. Тоническая фаза длится 15-30 с. затем делает глубокий вдох и начинаются общие клонические судороги. Ребёнок без сознания, дышит шумно, на губах нередко розовая пена из-за прикусывания языка.

Менингеальные симптомы.

Ригидность мышц затылка –проверяется путем наклона головы ребёнка к груди. В связи с некоторой физиологической гипертонией разгибательных мышц шеи следует одной рукой слегка фиксировать грудную клетку. У здоровых новорожденных бывает положительным в 1 – 2% случаев.

Симптом Кернига – распрямляет ногу, согнутую под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах. У новорожденных положительный в большинстве случаев в силу повышения мышечного тонуса в сгибателях.

Верхний (затылочный) симптом Брудзинского – при сгибании головы у больных с гипертензионным синдромом сгибаются ноги в тазобедренных и коленных суставах. У новорожденных носит инвертированный характер: в ответ на сгибание головы происходит не сгибание, а разгибание ног (П.С.Бабкин, 1073). У детей первых трех месяцев жизни положительный в 44,5% случаев.

Нижний симптом Брудзинского –при сгибании и приведении к животу одной ноги, вторая также сгибается. Как и предыдущий, у новорожденных носит инвертированный характер, т.е. в ответ на сгибание одной ноги вторая разгибается. По данным П.С.Бабкина (1974) у детей первых 3-х месяцев жизни положительный в 72,5% случаев.

Необходимо учитывать некоторые существенные особенности менингеальных симптомов у новорожденных, которые обусловлены физиологическим состоянием мышечного тонуса (П.С.Бабкин, 1973, 1974).

Классические клинические менингеальные симптомы у новорожденных не дают достаточной информации для суждения о наличии менингеального симптомокомплекса. В этой связи необходимо обратить внимание на другие признаки. Одним из показателей раздражения мозговых оболочек является выбухание, напряжение и пульсация большого родничка, увеличение его размеров в спокойном состоянии новорожденного. Плач и крик монотонного характера, без слез (мозговой крик), а так же во время плача и крика большой родничок напряжен, затылок становится ригидным и пассивное сгибание головы вызывает затруднения. Характерным менингеальным признаком у новорожденных и детей грудного возраста является симптом Лессажа(подвешивания): при поднимании ребёнка за подмышечную область ноги сгибаются и подтягиваются к животу, а голова при этом может запрокидываться кзади.

К настоящему времени описано большое количество и других менингеальных симптомов, среди которых определенное диагностическое значение у новорожденных могут иметь следующие:

Симптом Лафера - заостренные черты лица (при токсикозах).

Симптом Куимова –надавливание на глазные яблоки вызывает болезненную гримасу.

Бехтерова менингеальный симптом –поколачивание по скуловой дуге сопровождается гримасой боли.

Менделя симптом –болезненность при надавливании на переднюю стенку наружного слухового прохода.

При выраженном раздражении мозговых оболочек (особенно у больных менингитом) наблюдается положение в постели – менингеальная поза (поза «лягавой собаки» или поза взведенного курка – по Л.О.Бадаляну, 1975): голова резко запрокинута кзади, ноги согнуты или подтянуты к животу.

При наличии у ребёнка менингеальных симптомов всегда возникает вопрос о характере патологического процесса и наличии менингита. Раздражение мозговых оболочек без воспалительных изменений в спиномозговой жидкости обозначается как менингизм,или синдром Дюпре.Для решения вопроса о наличии менингита необходимо исследование спиномозговой жидкости. Без ликворологических данных диагноз менингита может только быть предположительным.

Очаговые симптомы. Под очаговыми симптомами поражения ЦНС подразумевают клинические проявления поражения определенного участка мозга. К очаговым признакам относятся парезы и параличи. Различают центральные и периферические парезы и параличи.

Центральные парезыи параличи характеризуют повышением мышечного тонуса, сухожильных рефлексов, спастичностью, появлением клонусов и патологических рефлексов. Они наблюдаются при поражении центрального двигательного неврона (пирамидный путь и корково-ядерные волокна черепных нервов).

Периферические парезы и параличихарактеризуются отсутствием или снижением мышечного тонуса, сухожильных рефлексов, атрофией мышц. Они развиваются при поражении периферического двигательного неврона (от клетки переднего рога или ядра черепного нерва до мышц). Причины этих парезов и параличей могут быть разнообразными: внутричерепная родовая травма, натальная травма различных отделов спинного мозга, нейроинфекции, пороки развития мозга.

Очаговая симптоматика очень часто представлена глазными симптомами.

Обращается внимание на ширину и симметричность глазных щелей, форму и величину зрачков, их реакцию на свет, движения глазных яблок в стороны.

Зрачки несколько сужены, может быть в норме их незначительная ассиметрия, которая обычно исчезает в течение первых 10 – 15 дней жизни. Расширение зрачков и вялая их реакция на свет часто встречаются в течение нескольких суток при асфиксии и внутричерепной родовой травме. Более длительная сохранность этих нарушений характерна для внутричерепных кровоизлияний с общим тяжёлым состоянием новорожденного.

Следует также обратить внимание на наличие следующих феноменов:

Симптом «заходящего солнца» (Вилли) наступающий при быстрой перемене положения тела: если лежащего ребёнка быстро посадить, то глазные яблоки на несколько секунд поворачиваются вниз и внутрь. При этом радужная оболочка частично перекрывается нижним веком, а между верхним веком и радужной видна полоска склеры. Этот симптом может встречаться у здоровых новорожденных в течение нескольких недель У недоношенных он наблюдается чаще и может сохранится до 3 меяцев.

Симптом Грефе: при опускании головы к низу верхнее веко отстаёт от движения глазного яблока. В итоге между верхним веком и краем радужки видна полоска склеры. У новорожденных при любом экзонтальме (наследственный, вследствие повышения внутричерепного давления и др.) может наблюдаться симптом Грефе при покоящемся состоянии глазных яблок.

Симтом «кукольных глаз» (Андре Тома и Бертельсона) при повороте головы в стороны, вверх или вниз глазные яблоки движутся в противоположном направлении.

Обычно выражен в первые дни жизни, затем постепенно редуцирует с развитием фиксации взора.

Горизонтальный, вертикальный, вращательный или ротаторный, нистагм –

Ритмичный осцилляторный тремор глазных яблок. Чаще всего при поражении ЦНС встречается горизонтальный нистагм.

Синдромы поражения вегетативной нервной системы

В тонической диагностике вегетативных расстройств можно различать поражения вегетативных ганглиев, спиномозговые, стволовые, гипоталамические и корковые вегетативные нарушения.

Поражение нервных сплетенийвызывает вегетативные расстройства вследствие поражения вегетативных волокон, входящих в состав нервов. В зон иннервации соответствующих нервов наблюдается вазомоторные, трофические, секреторные, пиломоторные расстройства.

Особое место в неврологической клинике занимают синдромы поражения гипоталямуса или диэнцефальные синдромы. Чёткой грани между отдельными формами синдромов нет. Одни и те же симптомы часто наблюдаются при разных синдромах. Наиболее характерны следующие симптомокомплексы:

Нарушение сна и бодрствования.Проявляются в виде параксизмальной гиперсомнии, перманентной гиперсомнии, извращения формулы сна, бессонице.

Нейро-эндокринный синдромхарактеризуется появлением параксизмально возникающих ваготонических или симптоматикоадриналовых кризов. Часто они сочетаются или предшествуют друг другу.

Диэцефальная эпилепсия проявляется в виде пароксизмального изменения окраски кожных покровов, головной боли, озноба, чувства жажды, голода, полиурии. В ряде случаев это сопровождается изменением сознания, судорожным синдромом, мышечной слабостью.

Нейротрофический синдром характеризуется истончением и сухостью кожи, наличием язв, пролежней, нейродермита, внутритканевых отёков, явлениями дистрофии; отмечаются язвы и кровотечения со стороны желудочно-кишечного тракта, изменение костей – остеопороз, склерозирование и т.д.

Астенический синдромпроявляется раздражительностью, слабостью, расстройствами сна, вегетативными нарушениями, возбудимостью, ощущением внутренней тревоги и т.д. Этот синдром связывают с понижением активности ретикулярной формации мозга.

В клинике важно исследовать дермографизм (реакция кожи на раздражение в виде побледнения кожи или покраснения) и пиломоторный рефлекс (рефлекс «гусиной кожи»).

Местный дермографизмвызывается штриховым раздражением кожи тупым предметом. Белый дермографизм указывает на повышение тонуса симпатическое нервной системы, выраженный красный дермографизм – на повышение тонуса парасимпатической нервной системы. Характер местного дермографизма может зависеть от степени давления.

Рефлекторный дермографизмопределяется путем проведения иглой по коже. Образуется красная полоса. Иннервация сосудорасширителей обеспечивается центрами спинного мозга, поэтому при поражении париферических нервов и сигментарного аппарата спинного мозга наступает выпадение этого рефлекса в зоне сегмента, а ниже и выше места поражения от вызывается. Иногда встречается возвышенный дермографизм , при котором в ответ на раздражение в ответ возникает приподнятый кожный валик.

Пиломоторный рефлексвызывается быстрым охлаждением кожи эфиром, холодной водой или щипковым её раздражением в области надплечья. В ответ возникает сокращение гладких волосковых мышц на стороне раздражения (феномен «гусиной кожи»). Дуга пиломоторного рефлекса замыкается в спинном мозге. Поражение спинного мозга сопровождается выпадением пиломоторного рефлекса на соответствующем уровне. Рефлекс сохраняется выше и ниже уровня поражения.

Глазо-сердечный рефлекс (Ашнера) - надавливание двумя пальцами на переднюю и боковые поверхности глазных яблок пациента в течение 20 – 30 сек. До надавливания и после него считают пульс, дыхание, измеряют АД. В норме пульс замедляется на 8 – 10 ударов в минуту, несколько снижается АД, дыхание углубляется, урежается. При отсутствии подобного эффекта рефлекс считается отрицательным. У детей этот рефлекс становится положительным с возраста 1 – 3 месяца. У новорожденных при надавливании на глазные яблоки пульс учащается.

Эпигастральный (солярный) рефлексвызывают надавливанием на стенку живота в эпигастральной области. Ребёнок при этом должен лежать на спине в расслабленном состоянии. Рука врача проникает в глубину до ощущения пульсации аорты. Пульс при этом должен замедлятся на 4 – 12 ударов в минуту. При повышенном тонусе симпатического отдела замедление может быть более значительным.

Ортостатическая проба – переход ребёнка из горизонтального положения в вертикальное в норме вызывает учащение пульса на 10 – 12 ударов в минуту.

Клиностатическая проба –переход ребёнка из вертикального положения в горизонтальное - внорме замедление пульса на 1- - 12 ударов в минуту. При дисфункции вегетативных отделов нервной системы при смене положения тела изменения в частоте пульса могут быть более вырваженными.