Методичні розробки 3 модуль

4.3. Практические работы (задания), которые выполняются на занятии:

1. Курацяя больных с образованиями меланогенной системы кожи лица и шеи.

2.Отработка методик забора материала для цитологічного и гистологического исследования.

5. СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ:

Невус. Это доброкачественное образование развивается из меланоцитов эпидермиса или дермы, бывает врожденным и приобретенным, часто множественным.

Клинически невус проявляется в виде плоского, приподнятого, гладкого или бородавчатого безболезненного образования. Он локализуется чаще на коже лица и шеи, может самостоятельно исчезать, а также озлокачествлятъся.

Гистологически различают следующие разновидности иевусов: пограничный, сложный, внутридермальный. эпителиоидный, внутриклеточный, из баллонообразных клеток, галоневус, гигантский пигментированный, инволюционный, голубой и клеточный голубой.

Пограничный невус встречается редко (до 3,9%) и может переходить в сложный. Сложный невус имеет бородавчатый вид и иногда содержит волосы. Чаще (до 85%) наблюдается внутридермальный невус.

Эпителиоидный, или верстеноклеточный невус (юношеская мсланома). Это куполообразное новообразование на коже лица, встречается редко (1%). в основном у детей. Гистологическая картина такого невуса иногда напоминает мела ному, хотя является разновидностью сложного невуса. Невус из баллонообразных клеток клинически проявляется в виде небольшого темно-коричневого узелка с ободком эритемы вокруг него.

Галоневус имеет такое название вследствие наличия депигментированного кольца вокруг узелка красно-коричневого цвета. Обычно это образование не превышает 0,5 см, возможна его спонтанная инволюция.

Гигантский пигментированный невус — врожденное образование, часто поражает лицо, волосистую часть головы (рис. 160). Иногда наблюдаются нсвусы-сателлиты. Такие нсвусы представляют собой темнопигментированные волосатые образования, иногда узловатые, наиболее часто озлокачестиляются в мелаиому.

Инволюционный невус (фиброзная папула носа) является результатом фиброзного перерождения невуса и представляет возвышающееся слабопигментированное образование вблизи крыльев носа.

Голубой невус — это образование в виде ограниченного узла размером до 1,5 см, цвет его соответствует названию. Клеточный голубой невус несколько сходен с голубым, однако может достигать размеров до нескольких сантиметров. Ввиду более тесного расположения многочисленных мсланоцитов, что определяется микроскопически, он имеет интенсивную окраску, вплоть до черного цвета,

Невусы в виде плоских пигментированных пятен необходимо дифференцировать от капиллярной гемангиомы. При надавливании на невус изменения ее окраски не происходит, гемангиома кратковременно бледнеет.

Основные признаки озлокачествления невуса: увеличение размера его и степени пигментации, появление воспалительной реакции с гиперемией вокруг «языка пламени», кровоточивость, изъязвление, а также возникновение дочерних образований-сателлитов вокруг пигментированного пятна. Малигнизации часто способствуют травмирование. инсоляция невуса.

Лечение невуса хирургическое, зависит от его размера, локализации и клинических проявлений Большой невус лица, ведущий к эстетическим нарушениям, иссекают с одномоментной пластикой местными тканями или пересадкой свободного кожного аутотрансплантата либо применяют поэтапное иссечение.

Невус, даже небольших размеров, подвергающийся постоянной травме (воротником, очками, расческой и др.), удаляют. При появлении признаков активизации роста невуса требуется дополнительная радиоизотоп на я диагностика, которая позволяет определить доброкачественность или злокачественность процесса. При сохранении доброкачественного характера невуса необходимо провести его иссечение, при этом границы операции должны быть расширены. В последние годы для лечения невусов стали широко использовать криодеструкцию.

Злокачественная меланома. Это высоко злокачественная опухоль, состоящая из аномальных мсланоцитов, пигментированных в различной степени. Встречается редко, преимущественно у лиц молодого и среднего возраста. Меланома может возникать первично на

коже или же развивается из предшествующих изменений в виде невуса, предракового меланоза, мсланотического пятна Гетчиисона.

Клиническая картина меланомы разнообразна. Она проявляется в виде пигментированного плоского пятна, грибовидного или папилломатозного разрастания, располагается на узком или широком основании, имеет разные форму и размеры. Поверхность ее гладкая или шероховатая, нередко изъязвляется, консистенция от мягкой до плотноэластичной, отмечается различная степень пигментации, включая бсспигментные образования. Меланома обычно не достигает большого размера, так как в ранние сроки метастазирует по лимфатическим и кровеносным путям

вкожу, сердце, легкие, приводяк генерализации процесса. Она обладает цикличностью течения. При появлении метастаза процесс как бы затихает, затем через определенный промежуток времени наступает следующая волна метастазирования. Травмирование меланомы способствует быстрому распространению процесса, что обусловлено особенностями гистологической структуры опухоли: меланоциты характеризуются слабым сцеплением между собой (сепарация или сегрегация мсланоцитов), и даже при незначительной травме происходит отрыв клеток (А. И. Пачсс).

Меланому диагностируют на основании анамнеза и клинических данных. Однако установить окончательный диагноз не всегда возможно.

Вдиагностике широко используют радиоизотопное исследование с помощью радиоактивного 32Р, а также реакцию лучевой меланурии. Для определения последней проводят исследование мочи после 2—3-кратного облучения опухоли. Возможно также применение тсрмовизнографии.

Для морфологической верификации используют цитологическое изучение мазка или отпечатков с поверхности изъязвившейся опухоли. Не рекомендуется производить соскоб с язвенной поверхности, пункцию и биопсию опухоли, так как незначительная травма ведет к генерализации процесса.

Лечение. В настоящее время применяют комбинированное лечение, заключающееся в предоперационной лучевой терапии с последующим широким иссечением пораженных тканей, отступя не менее чем на 3 см от границ опухоли. Удаление регионарных метастазов осуществляют

ввиде операции Крайля или фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи в едином блоке с первичным очагом. В последние годы используют метод криодеструкции, а также имеются попытки применения химио- и иммунотерапии.

Прогноз неблагоприятный. Результат лечения зависит от степени инвазивности меланомы. Если опухоль не распространяется за пределы эпидермиса кожи, эффект лучше, чем при инвазии опухолью дермы. Наихудший прогноз отмечается при распространении меланомы в подкожную жировую клетчатку.

6. МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ: А. Задания для самоконтроля:

1.Схемы обследования онкологических больных.

2.Фото пациентов с новообразованиями меланогенной системы кожи головы и шеи.

Б. Задачи для самоконтроля:

1.Больной, 38 лет, обратился к врачу с жалобами на новообразование на грани волосяного покрова и кожи шеи, его постоянную травму одеждой. Объективно: образование до 2 см в диаметре, темнокоричневого цвету, бугристое, признаки воспаления отсутствуют, при пальпации безболезненное, региональные лимфатические узлы не пальпируются.

Какая тактика врача.

(Ответ: удаление невуса в плановом порядке. Диспансерный присмотр на протяжении года)

2.Больная, 24 годов. Обратилась в клинику челюстно-лицевой хирургии с жалобами на "родимое пятно" на боковой поверхности шеи и требованием удалить образование. Объективно: на боковой поверхности шеи слева имеет місцк образование до 0,5 см в диаметре, плоское, светлокоричневого цвета, безболезненное.

Какие действия врача?

(Ответ: убедить пациентку отказаться от удаления новообразования)

3.Пациент, 57 лет. Жалобы на новообразование правой щеки, боль, кровоточивость. Объективно: в правом щечном участке новообразования бледно-коричневого цвета мягко-эластичной

консистенции с признаками воспаления около основы, слегка болезненное при пальпации, подчелюстные лимфатические узлы справа увеличены безболезненные.

Какая тактика хирурга-стоматолога.

(Ответ: придерживаясь правил врачебной этики и деонтологии направить пациента на консультацию к онкологу)

В. Материалы для тестового контроля. Тестовые задания с одним правильным ответом

(α=ІІ):

1.Больной 49-ти лет обратился к хирургу-стоматологу с жалобами на наличие "родимого пятна", которое увеличивается в размерах, его лущения, ощущения зуда. Со слов больного, измененная в цвете и размерах участок кожи появился 1 год назад, после травмы ее в момент бритья. При объективном обследовании в подглазничной области слева определяется интенсивно пигментированное пятно коричневого цвета размером до 2 см, с мелкими узлами на поверхности; овальной формы, выступающая над кожей, с признаками лущения, безболезненная при пальпации. Регионарные лимфоузлы увеличены, спаянные с кожей, безболезненные.

Поставьте предыдущий диагноз. A . Меланома.

B. Невус пигментированный. C. Невус бородавчатый.

D. Плоскоклеточный рак. E. Папилломатоз. (Правильный ответ: А)

2.Больной обратился с жалобами на усиление роста опухоли из прирожденного невусуа на щеке, который достаточно часто травмировался во время бритья. Выявлено бородавчатую пигментированную опухоль размером 1,5 на 1 см. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.

Установите предыдущий диагноз. A . Плоскоклеточный рак.

B. Базалиома. C. Меланома.

D. Бородавчатый прередрак. E. Воспаление невуса. (Правильный ответ: С)

3.Больной 47-ми лет обратился к врачу с жалобами на наличие опухоли в правом щечном участке, которая чешется и значительно увеличилась за последнее время. При осмотре

выявленная опухоль неправильной формы, размером до 1,5 см, черного цвета, блестящая. Какой предыдущий диагноз можно установить у больной?

A . Меланома кожи. B. Пигментный невус. C. Базалиома кожи. D. Рак кожи.

E. Кожный рог. (Правильный ответ: А)

Г. Учебные задачи 3-го уровня (нетипичные задачи):

1.Больной, 48 лет, на волосяной части председателя пол года назад заметил увеличение родинки, за помощью обратился впервые. Последние три недели отмечает боль в правом подреберье, снижение массы тела, быстрое наступление усталости на протяжении дня.

Какой патологический процесс можно заподозрить у пациента? (Ответ: метастазирование меланомы в печенку)

2.Пациентка, 30 лет, заметила, что последний год на коже шеи увеличились количество родинок. Из анамнеза выяснено, что больная злоупотребляет посещением солярия.

Какая тактика врача?

(Ответ: провести беседу с соблюдением этики и деонтології о возможных осложнениях от данного вида процедур)

3.У пациента, 53 годов, врач заподозрил меланому кожи лица.

Как убедить больного без вреда для его душевного состояния обратиться в онкологическую клинику.

(Ответ: объяснить эту необходимость наличием в онкологической клинике "самого современного оборудования" для проведения дополнительного обследования)

7. ЛИТЕРАТУРА: Основная литература:

1. Колесов А.А., Воробьев И.Ю. Новообразования мягких тканей. – К., Здоровья, 1991 -

312 с.

2.Маланчук В.О., Копчак А.В. Доброякісні пухлини та пухлиноподібні ураження щелепно-лицевої ділянки та шиї / Навчальний посібник. – К.: Видавничий дім «Асканія», 2008. – 320 с.

3.Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. - М.: Медицина, 1997. - 450 с.

4.Сагатбаев Д.С. Опухоли челюстно-лицевой области, 1998. – 206

5.Солнцев А.М., Колесов В.С. Доброкачественные опухоли лица, челюстей и органов полости рта. - Кмев: Здоровья, 1985. - 150 с.

6.Шаргородский А.Г. Атлас опухолей мягких тканей и костей лица. Москва, 1998.-221 с.

Дополнительная литература:

1.Губайдулина Е.Я., Цегельник Л.Н. Опухоли, опухолеподобные поражения и кисты лица, органов полости рта, челюстей и шеи // Хирургическая стоматология . - М.: Медицина, 1996.

–С.512-624.

2.Кабаков Б.Д., Ермолаев И.И. и др. Лечение злокачественных опухолей челюстнолицевой областиУМ.: Медицина, 1978. -342 с.

3.Кривопляс А.И., Коломенчук Б.Я. Актуальные вопросы диагностики и лечения злокачественных опухолей челюстно-лицевой области//Вестник стоматологии. - 1994. - №1. - с.

36.

4.Рибалов О.В., Одабашьян А.Я. Онкологія щелепно-лицьової ділянки. – Полтава: АСМІ,

1999. - 114 с.

5.Соловьев М.М. Онкологические аспекты в стоматологии. М: Медицина 1983. – 158 с.

Министерство здравоохранения Украины Высшее государственное учебное заведение Украины

«Украинская медицинская стоматологическая академия»

«Утверждено» на заседании кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии

с пластической и реконструктивной хирургией головы и шеи

Заведующий кафедрой д. мед. н. Аветиков Д.С.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ

ВО ВРЕМЯ ПОДГОТОВКИ К ПРАКТИЧЕСКОМУ (СЕМИНАРСКОМУ) ЗАНЯТИЮ

Полтава – 2012

1. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.

Опухоли и опухолевидные поражения периферийных нервов лица встречаются достаточно редко (1,5% от всех опухолей лица), но требуют достаточно основательного дифференциального диагностического подхода и выбор оптимальных методов лечения.

2. КОНКРЕТНЫЕ ЦЕЛИ:

2.1.Анализировать причины возникновения опухолей периферийных нервов лица. 2.2.Объяснять гистологическое строение опухолей периферийных нервов лица. 2.3.Предложить новые етико-деонтологические подходы к проблемам онкостоматологии. 2.4.Классифицировать опухоли и опухолевидные поражения периферийных нервов лица.

2.5.Трактовать результаты цитологических и гистологических исследований при опухолях периферийных нервов лица.

2.6.Рисовать схемы иннервации челюстно-лицевой области.

2.7.Проанализировать возможные прогнозы при опухолях и опухолеподобных поражениях периферийных нервов лица.

2.8.Составить план обследования и лечения больных с опухолями периферийных нервов лица.

3. БАЗОВЫЕ ЗНАНИЯ, УМЕНИЯ, НАВЫКИ, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ (междисциплинарная интеграция).

4. ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ ВО ВРЕМЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ.

4.1. Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:

4.2. Теоретические вопросы к занятию:

1.Этиология и патогенез опухолей и опухолевидных поражений периферийных нервов лица. 2. Классификация опухолей и опухолевидных поражений периферийных нервов лица. 3.Клиническая картина нейрофибромы, нейрофиброматоза лица, травматической невромы.

4.Диагностика и дифференциальная диагностика опухолей и опухолевидных поражений периферийных нервов лица.

5.Методы лечения опухолей и опухолевидных поражений периферийных нервов лица.

4.3. Практические работы (задания), которые выполняются на занятии:

1.Обследовать больного с опухолью, установить диагноз и назначить лечение.

2.Уметь провести пункцию или взять материал для цитологического или гистологического исследования.

5. СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ:

Эти опухоли и опухолеподобныс поражения встречаются редко и составляют менее 1,5 % всех опухолей лица и челюстей. К доброкачественным опухолям относят нейрофиброму и нейрилеммому (шванному), к опухолеподобным поражениям — травматическую неврому и нейрофиброматоз (болезнь Реклингхаузена), к злокачественным — злокачественную шванному (нейрогенная саркома).

Нейрофиброма развивается из оболочек периферических нервов Существует мнение, что клетки опухоли имеют нейроэктодермальное происхождение, то есть являются производными нейролеммы (шванновской оболочки); в связи с этим опухоль описывается еще и под названием шванномы, леммомы.

Возникновение ее в области лица и полости рта связано с пороком развития зачатков тройничного или лицевого нерва.

Располагается опухоль по отношению к нерву или моноцентрически (в толще нерва определяется один узел), илн полицентрически (в толще нерва определяется ряд узлов, частично соединенных между собой). Нейрофибромы и нейрофиброматоз отмечены в нашей клинике у 1,87% больных, госпитализированных по поводу доброкачественных новообразований челюстнолицевой области

Локализуются нейрофибромы чаше всего в толще щеки (уходя обычно своим внутренним полюсом под скуловую кость), в области подбородочных отверстий, виска, языка.

Клиника. В начальной стадии заболевания больной является к врачу с жалобой на наличие болезненной (реже — безболезненной) опухоли, вызывающей асимметрию лиПа. Болезненная опухоль побуждает, естественно, обращаться к врачу в ранние сроки. Пальпаторио определяется под кожей щеки, подбородка, виска, в языке, плотная, а иногда мягкая опухоль размерами от 1 до 10 см и более. Степень плотности опухоли зависит от удельного веса фиброзных разрастаний: если в опухоли их мало, она мягкая и по своей структуре приближается к невроме. Пальпация нередко вызывает значительные болевые ощущения, иррадиируюшие по ходу тройничного нерва.

В более поздней стадии нейрофиброма имеет вид свешивающихся на ножке четко образных мягких полиповидных узлов. Иногда развивается громадная плотная опухоль.

Диагноз основывается на медленном росте опухоли, расположенной по ходу ветвей тройничного или лицевого нерва, плотно-эластической консистенции, гладкой поверхности и болезненности опухоли.

Лечение хирургическое: под местной анестезией производят разрез кожи и подкожной основы сообразно с направлением ветвей лицевого нерва. Затем методом тупой отсепаровки тканей вылущивают нейрофиброму, не повреждая прилежащих разветвлений лицевого нерва. Чтобы легче было ориентироваться в ране относительно границ опухоли, некоторые хирурги вводят в

опухоль инъекционную иглу и по ней — 0.2-0.3% водный раствор метиленового синего, который быстро распространяется в пределах опухоли и окрашивает ее, четко обрисовывая. После этого производят инфильтрационную анестезию.

Прогноз благоприятный.

Нейрофиброматоз (болезнь Реклингхаузена). Это врожденное системное образование, характеризующееся симптомокомплексом в виде деформации скелета, наличия на теле пятен кофейного цвета и обезображивания лица. Последнее обусловлено разрастанием периферических нервных волокон и фиброзной ткани, ведущим к избытку кожи и подкожной клетчатки, с потерей тургора и отвисанию их. Часто наблюдается одностороннее поражение головы, лица и шеи, при этом увеличивается и смещается вниз вместе со всеми тканями ушная раковина. При пальпации пораженной ткани отмечаются болезненность и наличие в глубине плотных тяжей, напоминающих вермишель.

Лечение заключается в поэтапном иссечении пораженных тканей. Проводят его с целью устранения обезображивания лица.

Травматическая неврома. Локализуется по переходной складке преддверия полости рта соответственно месту выхода подбородочного нерва. Встречается преимущественно у пожилых лиц с полной адентией и атрофией альвеолярного отростка нижней челюсти, пользующихся съемным зубным протезом. Возникновение невромы связано с постоянной травмой краем протеза подбородочного нерва у выхода из подбородочного отверстия.

Клинически определяется округло-овальное образование размером до 0,5 см, болезненное, плотноэластической консистенции, располагающееся под слизистой оболочкой переходной

складки с вестибулярной стороны соответственно малым коренным зубам. Диагностируется на основании анамнеза и клинических данных.

Лечение травматической невромы направлено на устранение постоянного раздражения ее краем протеза путем коррекции последнего или прекращения пользования им. Хирургическое лечение обычно не проводят, так как иссечение невромы ведет к потере чувствительности тканей, иннервируемых подбородочным нервом, которая воспринимается больным не менее тягостно, чем болезненность самой травматической невромы.

6. МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ: А. Задания для самоконтроля:

1.Фото больных с опухолями и опухолевидными образованиями периферийных нервов лица. 2.Схемы обследования онкостоматологических больных.

Б. Задачи для самоконтроля:

1.Больной, 78 лет, обратился в клинику с жалобами на наличие округлого болезненного образования нижней челюсти по переходной складке, что появилось полгода назад. Год назад пациенту изготовили полный съемный протез. Объективно: лицо симметрично, подчелюстные лимфоузлы не пальпируются. Выраженная атрофия альвеолярного отростка нижней челюсти. На участке правого ментального отверстия болезненное, плотно-эластичное округлое образование до 0,5 см в диаметре.

Какой предыдущий диагноз? (Ответ: травматическая неврома)

2.Больной, 48 лет, жалуется на болезненную припухлость левой щеки. Объективно: лицо асимметрично за счет припухлости левого щечного участка, кожа без изменений, лимфатические узлы не пальпируются. В толще левой щеки определяется болезненное округлое образование плотно-эластичной консистенции до 5 см в диаметре не спаяно с прилегающими тканями.

Поставьте диагноз. (Ответ: нейрофиброма)

3.У больного, 68 лет, наблюдается искажение лица и шеи слева за счет отвисания кожи, левой ушной раковины. При пальпации отмечается боль, снижение тургора кожи, плотные тяжи в виде вермишели.

Поставьте диагноз.

(Ответ: нейрофиброматоз (болезнь Реклинхаузена))

В. Материалы для тестового контроля. Тестовые задания с одним правильным ответом

(α=ІІ):

1.Что является причиной развития нейрофибромы? A. Врожденный порок нервов.

B. Перенесенный неврит. C. Травма лица.

D. Инфекционные заболевания. E. Этиология не выяснена. (Правильный ответ: А)

2.Где чаще всего локализуется нейрофиброма?

A.Язык.

B.Щека.

C.Подбородок.

D.Скуловая кость.

E.Губы.

(Правильный ответ: В)

3. Нейрофиброматоз это болезнь:

A.Енгля-Реклинхаузена.

B.Таратынова.

C.Реклынхаузена.

D.Боуена.

E.Лыхтенштейна.

(Правильный ответ: С)

Г. Учебные задачи 3-го уровня (нетипичные задачи):

1.Больной, 69 лет, обратился с жалобами на нестерпимые боли в левой половине лица, невозможность пользования протезом. Пациент крайне раздражен. По переходной складке на участке левого подбородочного отверстия определяется образование до 1 см в диаметре.

Какая тактика врача?

(Ответ: провести беседу с пациентом и объяснить необходимость срочного оперативного вмешательства по поводу травматической невромы)

2.Больной, 56 лет, диагностирована нейрофиброма левой щечной и скуловой области. Пациентка убеждена, что у нее злокачественная опухоль, которая составляет угрозу ее жизни.

Что необходимо сделать врачу.

(Ответ: убедить пациентку обратиться к психотерапевту)

3.У пациента, 67 лет, предварительно диагностирован нейрофиброматоз голови (болезнь Реклинхаузена).

Какие дополнительные обследования необходимо провести для постановки окончательного диагноза?

(Ответ: рентгенографию, ортопантомографию, гистологическое исследование новообразования, клинические и биохимические исследования крови и мочи)

7. ЛИТЕРАТУРА: Основная литература:

1.Доброякісні пухлини та пухлиноподібні новоутворення. Ермолов В.Ф., Колесов А.А., Воробьев И.Ю. Новообразования мягких тканей. – К., Здоровья, 1991 - 312 с.

2.Маланчук В.О., Копчак А.В. Доброякісні пухлини та пухлиноподібні ураження щелепно-лицевої ділянки та шиї / Навчальний посібник. – К.: Видавничий дім «Асканія», 2008. – 320 с.

3.Савицкий В.А., Черепанов А.Н. Нейрофиброматоз Реклингаузена Клиника, диагностика

ихирургическое лечение/. - М.: Медицина, 1972.. 250 с

4.Сагатбаев Д.С. Опухоли челюстно-лицевой области, 1998. – 206

5.Солнцев А.М., Колесов В.С. Доброкачественные опухоли лица, челюстей и органов полости рта. - Кмев: Здоровья, 1985. - 150 с.

Дополнительная литература:

1.Губайдулина Е.Я., Цегельник Л.Н. Опухоли, опухолеподобные поражения и кисты лица, органов полости рта, челюстей и шеи // Хирургическая стоматология . - М.: Медицина, 1996.

–С.512-624.

2.Доброкачественные новообразования и опухолеподобные образования слизистой оболочки полости рта: Автореф.дис. д - ра. мед. наук -М., 1995. 46 с.

3.Шаргородский А.Г. Атлас опухолей мягких тканей и костей лица. Москва, 1998.-221 с.

Министерство здравоохранения Украины Высшее государственное учебное заведение Украины

«Украинская медицинская стоматологическая академия»

«Утверждено» на заседании кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии

с пластической и реконструктивной хирургией головы и шеи

Заведующий кафедрой д. мед. н. Аветиков Д.С.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ

ВО ВРЕМЯ ПОДГОТОВКИ К ПРАКТИЧЕСКОМУ (СЕМИНАРСКОМУ) ЗАНЯТИЮ

Полтава – 2012