Методичні розробки 3 модуль

4. ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ ВО ВРЕМЯ ПОДГОТОВКИ К

4.2. Теоретические вопросы к занятию:

1.Структура организации онкологической стоматологической помощи. 2.Принципы диспансеризации пациентов с опухолями головы и шеи. 3.Организация онкологической стоматологической помощи. 4.Медицинская документация хирурга-стоматолога.

5.Классификация опухолей челюстно-лицевой локализации.

6.Методика обследования пациента с онкологическими заболеваниями.

4.3. Практические работы (задания), которые выполняются на занятии:

1.Провести курацию пациента с опухолью челюстно-лицевой области.

2.Составить схему обследования пациента с опухолью или опухолеподобным заболеванием челюстно-лицевой локализации.

5. СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ:

Диспансеризация – активный метод динамического наблюдения за состоянием здоровья как практически здорового населения, так и пациентов, имеющих хронические и длительно протекающие заболевания.

Диспансерный метод наблюдения – это система профилактических и лечебных мероприятий, направленных на укрепление здоровья, улучшение физического развития, активное выявление заболеваний на ранних стадиях, систематическое наблюдение за состоянием здоровья лиц, взятых на диспансерный учет, оказание им своевременной лечебной помощи, сохранение их трудоспособности, а также активную профилактику осложнений заболеваний, т.е. на осуществление активных мероприятий индивидуальной и социальной профилактики, оздоровление производственных и бытовых условий.

Диспансеризация пациентов стоматологического профиля - система лечебных мероприятий, направленных на как можно более раннее выявление заболеваний органов и тканей полости рта и челюстно-лицевой области, ликвидацию причин, вызывающих эти заболевания, качественное комплексное обследование, лечение пациентов, пребывающих на диспансерном учете, сохранение их трудоспособности. Организация проведения и учет диспансерной работы в стоматологии регулируется приказом Министерства здравоохранения № 327 от 08.12.2000 « Про возобновление диспансеризации населения и внедрение мониторинга состояния его здоровья».

Принципы диспансеризации стоматологических больных:

-плановость и комплексность лечебно-профилактических мероприятий;

-дифференцированный подход с использованием современных методов диагностики, лечения и профилактики заболеваний челюстно-лицевой локализации;

-постоянное повышение квалификации врачей.

Элементы диспансеризации стоматологических пациентов:

-отбор;

-наблюдение;

-оздоровление;

-планирование;

-управление.

В диспансерном наблюдении у хирурга-стоматолога нуждаются пациенты с:

-предраковыми заболеваниями челюстей, органов и тканей полости рта;

-злокачественными новообразованиями челюстей и полости рта (совместно с онкологами в зависимости от стадии заболевания).

Порядок и методы обследования онкостоматологического больного.

4.выяснение жалоб и сбор анамнеза;

5.объективное обследование с использованием физикальных методов;

6.использование дополнительных методов обследования.

При опросе пациента следует обратить внимание на жалобы:

-неспецифические жалобы, обусловленные наличием новообразования (наличие опухоли, асимметрия лица, деформация органа и др.);

-жалобы на неспецифические функциональные нарушения (затруднение жевания, речи, глотания, изменение тембра голоса, носового дыхания, во время открывания рта, во время

неврологическая симптоматика при опухолях периферических нервов, специфический характер боли при остеоид-остеоме и др.);

-жалобы общего характера (слабость, недомогание, потеря аппетита и др.). После выяснения жалоб пациента переходят к сбору анамнеза заболевания и жизни:

-время появления новообразования или момент, когда пациент его впервые заметил;

-с чем пациент связывает возникновение опухоли;

-какими были первые признаки;

-темпы роста новообразования, ускорение роста, периоды увеличения-уменьшения, присоединение воспалительных явлений, появление новой симптоматики и др.;

-обращался ли пациент за медицинской помощью и ее результат;

-предыдущая оценка состояния здоровья пациента;

-условия труда и быта;

-наследственность и др.

Изучение Status localis заключается в тщательной оценке:

-симметрии лица;

-состояния кожных покровов;

-функции височно-нижнечелюстных суставов;

-состояния полости рта, глотки;

-функции слюнных желез и состояния их протоков;

-состояния регионарных лимфатических узлов (для исключения лимфогенных метастазов при злокачественных опухолях).

Методы объективного клинического обследования:

-осмотр;

-пальпация;

-перкуссия (зубов, располагающихся в зоне новообразований челюстей);

-аускультация (ветвистые гемангиомы, хемодектомы, сосудистые аневризмы – для выявления систолического шума).

Последовательность характеристики новообразования:

-локализация;

-размеры;

-цвет;

-форма и контуры;

-состояние поверхности;

-консистенция;

Б. Задачи для самоконтроля:

1. Пациент А., 53 лет, обратился к врачу хирургу-стоматологу с жалобами на наличие язвы на боковой поверхности языка, которая образовалась вследствие травмирования острым краем протеза. Язва образовалась более месяца тому.

Какой должна быть тактика врача?

(Ответ: если после удаления травмирующего фактора, язва не исчезнет в течение 2 недель,

(Ответ: направить больного в онкодиспансер)

3. Пациент обратился к хирургу-стоматологу с жалобами на плохое заживление лунки зуба, удаленного более двух недель тому. Врач несколько раз сделал выскабливание лунки, а через три недели, когда появилась постоянная боль в челюсти, направил пациента на консультацию в онкологический диспансер, где после гистологического исследования грануляций, был поставлен диагноз злокачественной опухоли.

Какую ошибку совершил врач?

(Ответ: грануляции, удаленные из лунки, нужно было обязательно направить на гистологическое исследование)

В. Материалы для тестового контроля. Тестовые задания с одним правильным ответом

(α=ІІ):

1.Укажите характеристику, не свойственную злокачественной опухоли: А. Инфильтративный рост.

В. Не имеет капсулы. С. Клеточный атипизм. D. Не дает метастазов.

Е. Нарушает общее состояние. (Правильный ответ: D)

2.Укажите характеристику, не свойственную доброкачественной опухоли? А. Имеет хорошо выраженную капсулу.

В. Не дает метастазов.

С. Склонность к распаду опухоли. D. Не нарушает общего состояния. Е. Не имеет атипизма клеток.

(Правильный ответ: С)

3.Для какого заболевания характерны такие признаки: ухудшение самочувствия пациента, кахексия, наличие припухлости, увеличение регионарных лимфатических узлов, клеточный и тканевой атипизм?

А. Воспалительные заболевания. В. Диспластические процессы.

С. Опухолеподобные образования. D. Доброкачественные опухоли. Е. Злокачественные опухоли. (Правильный ответ: Е)

Г. Учебные задачи 3-го уровня (нетипичные задачи):

1. Пациент Д., 41 года, обратился к врачу хирургу-стоматологу с жалобами на наличие припухлости в правой околоушножевательной области, которая появилась более 10 лет тому назад, медленно росла. При объективном исследовании обнаружено новообразование до 3 см в диаметре, мягко-эластической консистенции, безболезненное, с подлежащими тканями не спаяно, подвижное.

Какой должна быть тактика врача? Какие дополнительные методы обследования следует провести?

(Ответ: врач должен взять материал для цитологического исследования. Дополнительные методы обследования: лабораторные (общий и биохимический анализ крови), при необходимости рентгенологический (сиалограмма, учитывая расположение новообразования)

2. Врач хирург-стоматолог направил на цитологическое исследование материал, взятый из язвы в левой поднижнечелюстной области. По результатам цитологического исследования найдены атипичные клетки.

Какие дальнейшие действия врача?

(Ответ: направить пациента в онкологический диспансер)

3. Пациент А., 42 лет, обратился к хирургу-стоматологу в связи с тем, что у него возникла сухость во рту. При объективном исследовании установлено: асимметрия лица за счет припухлости в правой околоушно-жевательной области, птоза правого глаза и опущения правого угла рта. Кожные покровы в цвете не изменены. Правые поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, спаяны между собой, неподвижны. Открывание рта свободное. Слизистая оболочка правой щечной области без видимой патологии, сухая, слюна из устья протока околоушной слюнной железы не выделяется.

Поставьте предварительный диагноз. Какой должна быть тактика врача?

(Ответ: злокачественное новообразование правой околоушной слюнной железы. Цитологическое и рентгенологическое исследование. Консультация и последующее лечение у врача-онколога)

7. ЛИТЕРАТУРА: Основная литература:

1.Дунаевский В.А., Шеломенцев Ю.А. Предопухолевые заболевания и злокачественные опухоли слизистых оболочек полости рта.– Москва: Медицина, 1986. – 184с.

2.Колесов А.А., Воробьев Ю.И., Каспарова Н.Н. Новообразования мягких тканей и костей лица у детей и подростков. – Москва: Медицина, 1989. – 304с.

3.Машкилейсон А.Л. Предрак красной каймы губ и слизистой оболочки полости рта. – Москва: Медицина, 1970. – 109с.

4.Онкологія: підручник/ В.П.Баштан, А.Л.Одабашьян, П.В.Шелешко. – Тернопіль: «Укрмедкнига», 2003. – 313с.

5.Пачес А.Г. Опухоли головы и шеи. – Москва : Медицина, 1983. – 416с.

6.Рибалов О.В., Одабашьян А.Л., Соколова Н.П., Саяпіна Л.М. Онкологія щелепно-лицевої ділянки і навчальний посібник для студентів та лікарів-інтернів стоматологів. – Полтава: АСМІ, 1999. – 114с.

Дополнительная литература:

1.Солнцев А.М., Колесов В.С., Доброкачественные опухоли лица, челюстей и органов полости рта. – Киев: Здоровье, 1985. – 150с.

Министерство здравоохранения Украины Высшее государственное учебное заведение Украины

«Украинская медицинская стоматологическая академия»

«Утверждено» на заседании кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии

с пластической и реконструктивной хирургией головы и шеи

Заведующий кафедрой д. мед. н. Аветиков Д.С.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ

ВО ВРЕМЯ ПОДГОТОВКИ К ПРАКТИЧЕСКОМУ (СЕМІНАРСКОМУ) ЗАНЯТИЮ

Полтава – 2012

1. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.

Опухоль как болезнь возникает вследствие реакции организма на вредные внешние и внутренние воздействия. Она формируется всеми своими индивидуальными свойствами в зависимости от особенностей реакции индивидуума и от внешних и внутренних воздействий, вызвавших ее рост. Эти два обстоятельства формируют биологические качества опухоли. Эти биологические особенности разные при разных опухолях, и эта разница наиболее выражена у доброкачественных и злокачественных опухолях. Особенности злокачественной опухоли как болезни большей мерой определяются качествами ее клеток, значительно отличающихся от нормальных клеток. Эти качества определяют рост, распространение, метастазирование опухоли и ее воздействие весь организм. Новообразования требуют для диагностики целый комплекс методов обследования и лечения.

2. КОНКРЕТНЫЕ ЦЕЛИ:

2.1.Анализировать причины возникновения опухолей и опухолеподобных образований челюстнолицевой области и шеи.

2.2.Объяснять патогенез опухолей и опухолеподобных образований челюстно-лицевой области и шеи.

2.3.Предложить определение понятия «онконастороженность».

2.4.Классифицировать опухоли и опухолеподобные образования челюстно-лицевой области и шеи.

2.5.Трактовать биологические основы клинической онкологии. 2.6.Рисовать схему противораковой защиты организма. 2.7.Проанализировать действие разных канцерогенов на организм человека.

2.8.Составить план профилактики онкологических заболеваний челюстно-лицевой локализации.

3. БАЗОВЫЕ ЗНАНИЯ, УМЕНИЯ, НАВЫКИ, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ (междисциплинарная интеграция).

4. ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ ВО ВРЕМЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ.

4.1. Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:

4.2. Теоретические вопросы к занятию:

1.Онкогенез. Современные взгляды на биологические основы онкогенеза.

2.Биологические принципы лечения доброкачественных и злокачественных опухолей ЧЛО. 3.Система иммунитета при опухолях и опухолеподобных процессах ЧЛО.

4.Что такое онкологическая настороженность?

5.Классификации опухолей головы и шеи.

4.3. Практические работы (задания), которые выполняются на занятии:

4.Провести курацию больного с опухолью челюстно-лицевой локализации.

5.Составить схему обследования больного.

6.Оформить необходимую медицинскую документацию.

5. СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ.

Причиной возникновения опухоли является действие факторов, обусловливающие необратимые изменения в генетическом аппарате клетки, в результате чего нарушается процесс ее распределения. В пораженных клетках возникает неконтролируемая стимуляция распределения или утрачивается (стает неэффективным) его торможение.

Общепринятой теории опухолевого роста на сегодня еще не существует, но наиболее признаны полиэтиологическая теория и представление о канцерогенезе новообразований, как стадийного процесса преобразования нормальной соматической клетки в опухоль. Изменения в клетках могут быть вызваны прямым или опосредованным действием различных эндогенных (5% всех канцерогенов) и экзогенных факторов (95%) – химических, биологических и физических.

Химические канцерогены – наибольшая группа, их количество постоянно растет в результате развития промышленности, урбанизации, добыче и переработки нефти и др. Они могут иметь биологическое происхождение и образовываться эндогенно в организме человека в результате обменных процессов.

Физические канцерогены – ионизирующее и ультрафиолетовое излучение, повышенная температура, ультразвук высокой интенсивности и гальванические токи, которые непосредственно повреждают ДНК и активируют свободнорадикальное окисление с поражением генетического

проникающие в клетку и встраивающиеся в ее геном. Они или непосредственно содержат ген, отвечающий за опухолевый рост (онкоген), или активируют соответствующие гены в геноме человека.

Хотя канцерогены чрезвычайно разнообразны по своей природе, все они имеют определенные признаки:

1.Канцерогены способны вызывать необратимые изменения в геноме клетки, которые не приводят к ее гибели.

2.Могут проникать через биологические барьеры, в том числе клеточную мембрану (что является условием для взаимодействия канцерогена с ДНК хромосом).

3.Имеют способность к кумуляции и суммации канцерогенного эффекта.

4.Субпороговых концентраций/доз канцерогена не существует, даже минимальная его концентрация может привести к возникновению опухоли.

Большинство канцерогенов угнетает иммунные реакции организма.

Механизмы опухолевого перерождения клетки и дальнейшего развития опухоли.

Механизм деления клеток упрощенно представлен в гипотезе Хьюгса, в соответствии с которой регуляция клеточного деления определяется системой генов-инициаторов, запускающих митоз, и генов-супрессоров, блокирующих ген-инициатор. При репаративной регенерации, воспалении, компенсаторной гиперплазии деление клеток происходит под действием внешних паракринных регуляторных факторов (фактор роста и др.). Деление клеток контролируется и регулируется несколькими механизмами:

-угнетение синтеза факторов роста по механизму обратной связи;

-контактное торможение (клетка перестает делиться после того, как ее мембрана вступает в контакт с мембраной соседней клетки);

-лимит Хейфлика – клетка делится определенное количество раз, потом гибнет.

Фазы канцерогенеза:

3.Инициации – когда происходят необратимые нарушения генотипа нормальной соматической клетки и она становится склонной к трансформации в опухолевую клетку. При взаимодействии генотоксических канцерогенов с ДНК происходит транслокация и усиливается действие протоонкогена – гена, контролирующего рост и дифференциацию клетки и придает характерные ей качества. В стадии инициации происходит около 30 удвоений, т.е. образуется 30 поколений (около 1 млрд) латентных клеток и усиливается выработка онкобелка, с появлением и нарастанием продукции которого наступает вторая фаза канцерогенеза – промоция.

4.Промоция – начало роста опухоли (промоция), как правило, начинается под действием провоцирующего фактора – травмы, воспаления, химических агентов, гормональных стимулов. Опухолевые клетки, которые были в латентном состоянии, начинают активно делиться, формируя опухолевый узел. Считают, что стадия промоции короткая по времени и за ее существование происходит около 10 удвоений трансформирующейся клетки. Рост опухоли сопровождается сменой свойств опухолевых клеток, направленных на повышение автономности новообразования

(опухолевая прогрессия). Главным образом они развиваются в сторону малигнизации и повышения злокачественности опухоли. Наиболее характерны такие изменения:

-увеличение числа спонтанных и индуцированных мутаций в клетках опухолей с появлением низкодифференцированных, агрессивных форм;

-«клональная эволюция» – под действием защитных механизмов организма и медикаментозного лечения (химиотерапии) выживают только самые стойкие опухолевые клетки.

Этим объясняется способность доброкачественных опухолей к злокачественному перерождению и появление рентген- и химиорезистентности в злокачественных опухолях в ходе лечения. Влияния канцерогенного фактора и включения механизмов канцерогенеза еще недостаточно для возникновения опухоли, поскольку в организме существуют различные механизмы противоопухолевой резистентности.