Методичні розробки 3 модуль

Министерство здравоохранения Украины Высшее государственное учебное заведение Украины

«Украинская медицинская стоматологическая академия»

«Утверждено» на заседании кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии

с пластической и реконструктивной хирургией головы и шеи

Заведующий кафедрой д. мед. н. Аветиков Д.С.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ

ВО ВРЕМЯ ПОДГОТОВКИ К ПРАКТИЧЕСКОМУ (СЕМИНАРСКОМУ) ЗАНЯТИЮ

Полтава – 2012

1. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.

Врачам-стоматологам любого профиля в определенной степени выпадает необходимость обследования и лечения больных с опухолями кровеносных и лимфатических сосудов мягких тканей и челюстей. Важным моментом является проведение дифференциальной диагностики между добро- и злокачественными образованиями, что требует от врача теоретических знаний и практических умений относительно клинического и параклінічного обследование больного, умения интерпретировать данные дополнительных методов обследования и назначить адекватное лечение каждому конкретному пациенту, ведь от этого зависит качество жизни больной в дальнейшем.

2. КОНКРЕТНЫЕ ЦЕЛИ:

2.1.Анализировать этиологию и патогенез опухолей кровеносных и лимфатических сосудов челюстно-лицевой области.

2.2.Объяснять факторы, которые способствуют возникновению опухолей кровеносных и лимфатических сосудов челюстно-лицевой области.

2.3.Предложить новые подходы в диагностике опухолей кровеносных и лимфатических сосудов челюстно-лицевой области.

2.4.Классифицировать опухоли кровеносных и лимфатических сосудов челюстно-лицевой области.

2.5.Трактовать дополнительные методы обследования в диагностике опухолей кровеносных и лимфатических опухолей челюстно-лицевой области.

2.6.Рисовать схемы рентгенологической картины опухолей кровеносных и лимфатических опухолей костей лицевого скелету.

2.7.Проанализировать данные дополнительных методов обследования при опухолях кровеносных и лимфатических сосудов челюстно-лицевой области.

2.8.Составить план лечения больных с опухолями кровеносных и лимфатических сосудов челюстно-лицевой области.

3. БАЗОВЫЕ ЗНАНИЯ, УМЕНИЯ, НАВЫКИ, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ (междисциплинарная интеграция).

4. ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ ВО ВРЕМЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ.

4.1. Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:

2.Кровеносная система лица.

3.Лимфатическая система лица.

4.3. Практические работы (задания), которые выполняются на занятии:

1.Отработка алгоритма обследования и назначения лечения пациентам с сосудистыми опухолями лица.

2.Трактовка данных дополнительных методов обследования больных с сосудистыми опухолями лица (рентгенограммы, данные цитологического и гистологического исследования).

5. СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ:

ГЕМАНГИОМА – доброкачественная опухоль кровеносных сосудов. Происхождение этого новообразования до настоящего времени точно не установлено. По современным представлениям, она возникает при нарушении закладки сосудов и регуляции ангиогенеза в эмбриональном периоде, перенесенными травмами, нарушениями системы иммунитета (возможно после вакцинации в детском возрасте).

Международная гистологическая классификация опухолей и опухолеподобных поражений сосудов

1.Доброкачественная гемангиоэндотелиома.

2.Капиллярная гемангиома.

3.Кавернозная гемангиома.

4.Венозная гемангиома.

5.Гроздевидная (ветвистая) гемангиома (артериальная, венозная, артериовенозная).

6.Внутримышечная гемангиома (капиллярная, кавернозная, артериовенозная).

7.Системный гемангиоматоз.

8.Гемангиоматоз с врожденным артерио-венозным свищом или без него.

9.Гломусная опухоль (гиомангиома).

10.Ангиомиома (сосудистая лейомиома).

11.Гемангиома грануляционного типа (пиогенная гранулема).

Классификация сосудистых опухолей (П.М.Горбушина, 1978)

1.Кавернозные или пещеристые: а) инкапсулированные б) диффузные

2.Капиллярные или простые: а) поверхностные б) глубокие

3.Гроздевидные или ветвистые: а) артериальные б) венозные

4.Фиброангиомы

Дифференциальная диагностика:

аневризмы, лимфангиома, невус, меланома, лимфосаркома

Методы лечения:

Диспансерное наблюдение, оперативное, эмболизация, электрокоагуляция, криодеструкция, лучевая терапия, склерозирующая терапия, системная терапия гормональными препаратами и др.

Гемангиомы и гемангиоэндотелиома относятся к неостеогенним опухолям челюстей. Изолированные гемангиомы челюстей встречаются сравнительно редко. Чаще имеет место

сочетание гемангиомы мягких тканей лица или полости рта с гемангиомой челюсти. В таких случаях слизистая оболочка десен и неба бывает ярко-красного или сине-багрового цвета, что облегчает постановку диагноза.

Значительно труднее установить диагноз гемангиомы челюсти в тех случаях, когда окружающие мягкие ткани не вовлечены в поражение. Такие изолированные гемангиомы челюстей могут проявляться повышенной «беспричинной» кровоточивостью десен; при лечении пульпитов и периодонтитов возникает упорная кровоточивость из корневых каналов. Серьезным осложнением является мощное артериальное кровотечение из гемангиомы челюсти в том случае, когда поставлен неправильный диагноз (остеобластокластома, остеодисплазия, остеофиброма и т. п.) и производится биопсия или удаление расположенного в зоне гемангиомы резко расшатанного зуба. Такое внезапно возникшее кровотечение может оказаться смертельным, особенно в случае возникновения его в условиях поликлиники, на приеме у неопытного врача. Однако чаще всего больные с гемангиомой челюсти обращаются в клинику по поводу повышенной кровоточивости из десен или из канала зуба.

Клиника Клиника зависит от локализации, степени распространения опухоли и ее гистологического

строения. Гемангиома челюсти может быть ограниченной и распространенной, капиллярной и кавернозной. Распространяясь на кортикальную часть челюсти, она может обусловить симптом целлулоидной игрушки или симптом флюктуации, истончив или полностью разрушив на определенном участке спонгиозную и кортикальную ткань челюсти. При этом возможно разрушение альвеолярного отростка и связанное с этим прогрессивное усиление симптома расшатанности зубов, вздутия кости, в связи с чем больной может явиться к врачу с просьбой удалить такой препятствующий жеванию зуб или даже группу зубов.

Прорастая из надкостницы в слизистую оболочку десны, гемангиома челюсти становится заметной по своему синюшному цвету; зубы при этом едва удерживаются в мягких тканях. В таких случаях больные обращаются к врачу по поводу неоднократно повторяющихся упорных кровотечений из десны, из полости разрушенного зуба или из носа. Значительной асимметрии лица при гемангиоме обычно не отмечается, так как чрезмерного разрушения челюсти не происходит из-за кровотечений.

На рентгенограмме гемангиома челюсти проявляется вздутием кости, мелкоили среднеячеистым рисунком, иногда имеют место периостальные наслоения.

Патологическая анатомия. Внутрикостные гемангиомы челюстей бывают, как правило, кавернозными, ветвистыми или сочетаются с капиллярными. Реже они представляют собой сплетение ветвистых аневризм либо сплетение расширенных крупных сосудов. В еще более редких случаях гистологическая картина представляет преимущественно капиллярную форму гемангиомы.

Диагноз Диагностика гемангиом челюстей представляет значительные трудности тогда, когда

отсутствуют жалобы на кровоточивость десен и опухоль не приблизилась к слизистой оболочке десны. В таких случаях приходится дифференцировать гемангиому от остеобластокластомы, адамантиномы, миксомы. Пункция гемангиомы почти всегда является достаточным ориентиром. Однако отсутствие крови в шприце еще не дает полного основания отвергнуть диагноз гемангиомы. Поэтому в таком случае следует повторить пункцию с другого полюса опухоли, а полученный пунктат при первой пункции подвергнуть цитологическому исследованию.

Большим подспорьем в неясных случаях является биопсия. Однако, решившись на взятие кусочка подозреваемой гемангиомы, хирург должен быть готов к тому, что во время биопсии появится сильное кровотечение, которое необходимо будет срочно остановить и произвести восполнение кровопотери.

Желательно до хирургического вмешательства произвести ангиографию лицевого скелета, благодаря которой можно установить источник гемангиомы, а также обширность ее распространения к основанию черепа (при локализации на верхней челюсти). Ангиографию должен производить специально подготовленный рентгенолог. Наконец, нужно отметить, что каждый больной с гемангиомой лица должен быть тщательно обследован для выявления у него гемангиомы челюсти. Раннее выявление ее способствует раннему применению консервативных способов лечения.

Лечение Небольшие костные гемангиомы можно ликвидировать повторными инъекциями в

опухоль 1-2 мл 95% этилового спирта или 2% раствора салициловой кислоты на 80% спирте, раствора хинина гидрохлорида с уретаном и др. Последний раствор выписывают по прописи: уретана — 6.5, хинина гидрохлорида — 12.5, дистиллированной воды — 100.0. Количество

одноразово вводимого хининуретанового раствора — от 3 до 5 мл. Вводят его с интервалами в 3-5 дней до 12-20 раз (в зависимости от размеров опухоли).

В результате введения склерозирующих растворов происходит свертывание крови в полостях гемангиомы, фибротизация и запустение их.

При костных гемангиомах челюстей у детей костная полость пломбируется с помощью полимерного адгезива КЛ-3, характеризующегося высокой эластичностью; он является полиуретаном, который имеет определенное соотношение открытых и закрытых пор. Вводится КЛ-3 через иглу с помощью шприца. Метод обладает следующими преимуществами:

1) удается добиться остановки кровотечения из костной полости за счет большой поверхности полимера; 2) постепенно рассасываясь, адгезив замещается соединительной тканью, а затем костью; 3)способ атравматичен и быстро осуществляется технически; 4) метод высокоэффективен (Л. В. Харьков и соавт., 1995).

Наиболее обширные гемангиомы челюсти обычно подвергаются хирургическому лечению. Если гемангиома локализуется на верхней челюсти, производят резекцию ее. При локализации гемангиомы в толще тела нижней челюсти можно произвести (через экстраоральный доступ) резекцию наружной кортикальной пластинки челюсти, при этом широко раскрыть гемангиому, перевязать приводящие к ней сосуды, затампонировать дно костной раны лоскутом жевательной мышцы. После этого наружную рану сообщить с полостью рта (путем разреза по переходной складке), на наружную рану наложить послойные швы, а со стороны полости рта рану тампонировать йодоформной марлей на 7-10 дней. Еще до начала операции необходимо в гемостатических целях произвести двустороннюю перевязку наружных сонных артерий, а во время операции следить за адекватным восполнением кровопотери. При наличии противопоказаний к операции необходимо провести курс глубокой рентгенотерапии.

Прогноз благоприятный лишь при условии раннего выявления и лечения гемангиомы в челюсти. В противном случае возможны переломы кости, обильные профузные кровотечения.

ГЕМАНГИОЭНДОТЕЛИОМА

Общие сведения Эта опухоль встречается в челюстных костях исключительно редко. А. А. Колосовым

(1964) отмечено лишь 2 случая из 1034 опухолей челюстей. Патогенез

Опухоль исходит из эндотелия кровеносных сосудов челюсти. По степени зрелости занимает промежуточное положение между гемангиомой и гемангиосаркомой.

Клиника Наблюдается, главным образом, у детей. Отличается от ангиом более быстрым ростом с

инфильтрацией и прорастанием в окружающие ткани; чаще вызывает кровотечение и изъязвления слизистого покрова десны.

Локализуясь за нижним зубом мудрости, гемангиоэндотелиома способна прорастать кзади и кнутри — в толщу мягкого неба; при этом экстраоссальная часть опухоли приобретает бугристый рельеф, она слегка болезненна, имеет мягко-эластическую консистенцию. Регионарные лимфатические узлы при этой опухоли не увеличены. Если происходит перерождение опухоли в гемангиосаркому, при этом на рентгенограмме определяется обширная зона деструкции челюстной кости.

Патологическая анатомия. Макроскопически опухоль имеет вид довольно плотных узлов, на разрезе — пористая, красновато-серого цвета. Возможно наличие в ней мелких полостей. Микроскопически гемангиоэндотелиома сходна с гемангиомой, но отличается от нее тем, что пролиферирующий эндотелий сосудов характеризуется резким полиморфизмом и может расти сплошной клеточной массой, затушевывая сосудистый рисунок опухоли. Разрастания эндотелия кровеносных сосудов могут иметь также вид тяжей и трубок, заполненных кровью.

Лечение Глубокая рентгенотерапия с последующим радикальным удалением опухоли в пределах

здоровых тканей. Некоторые хирурги предпринимают только хирургическое радикальное удаление опухоли, что вряд ли можно считать оправданным.

Прогноз благоприятный лишь при условии раннего выявления и комплексного лечения.

ЛИМФАНГИОМА – доброкачественная опухолевая гиперплазия лимфатических сосудов, связана с нарушением их закладки в эмбриональном периоде.

6. МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ: А. Задания для самоконтроля:

1.Рентгенограммы больных с гемангиомами костей лицевого скелета.

2.Фото больных с сосудистыми опухолями лица.

Б. Задачи для самоконтроля:

1.У больного 20 лет асимметрия лица за счет опухоли верхней губы слева. Кожа над ней синюшного оттенка, позитивный симптом "сжатия" и "наполнения".

Какой самый вероятный диагноз? (Ответ: кавернозная гемангиома)

2.Больной 17 лет, жалуется на наличие опухоли на нижней губе. Из анамнеза выяснено, что опухоль была выявлена сразу после рождения, рола медленно, но за последний год резко увеличилась в размере. При обзоре на нижней губе есть опухоль красного цвета, мягкая, при нажатии пустеет и бледнеет.

Какой предыдущий диагноз? (Ответ: гемангиома нижней губы)

3.К хирургу обратился больной 20 лет с опухолью на левой щеке. Наличие образования отмечает из рождения.При обзоре на коже левой щеки плоская округлой формы пятно, до 1,5 см в диаметре, розово-красного цвета. При нажатии на опухоль пальцем или инструментом образование бледнеет.

Поставьте предыдущий диагноз. (Ответ: гемангиома)

В. Материалы для тестового контроля. Тестовые задания с одним правильным ответом

(α=ІІ):

1.Основным клиническим признаком ветвистой гемангиомы является: А. Пульсация.

В. Наличие флеболита. С. Боль при пальпации.

D. Болезненный инфильтрат. Е. Симптом Венсана. (Ответ: А)

2.Основными методами лечения капиллярной гемангиомы являются: A. Склерозирующая терапия.

B. Прошивка.

C. Электрокоагуляция. D. Лучевая терапия. Е. Иссечение опухоли. (Ответ: А)

3.Клинически лимфангиома характеризуется разновидностями.

A.Ноздреватая, кистозная, литическая.

B.Полиморфная, мономорфная, пролиферативная.

C.Капиллярная, кистозные, кавернозная.

D.Рассеяна, локализованная.

Е. Солидная, мономорфная. (Ответ: С)

Г. Учебные задачи 3-го уровня (нетипичные задачи):

1.В клинику обратился больной с жалобами на значительное увеличение размеров нижней губы. Имеет место увеличение нижней губы (макрохейлия), ткани губы безболезненные при пальпации, бледно-розового цвета, плотно-эластичные.

Поставьте диагноз. Составьте план лечения.

(Ответ: лимфангиома нижней губы, оперативное лечение)

2.Больная, 25 лет, обратилась в районную поликлинику с жалобами на наличие припухлости в левой околоушно-жевательной области. При наклоне голов вниз определяется симптом "наполнения" в левой околоушно-жевательной области. В полости рта слизистая оболочка этого участка в цвете не изменена.

Поставьте диагноз. Какие методы исследования необходимо провести для его обоснования? Составьтете план лечения. Где проводится лечение этой группы больных? (Ответ: кавернозная гемангиома лево-околоушно-жевательной области; диагностическая пункция, контрастная ангиография для определения распространенности образования, рентгенография при наличии ангиолитов; склерозирующая терапия со следующим оперативным вмешательством; отделение челюстно-лицевой хирургии, отделения головы

ишеи в онкодиспансерах)

7. ЛИТЕРАТУРА: Основная литература:

1.Бернадский Ю.И. Основы хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.

–Минск: Белкнига, 1998.

2.Гнатышак А.И. Общая клиническая онкология. – Львов, 1988.

3.Карапетян И.С., Цегельник Е.Я. Предраковые состояния, опухоли, опухолеподобные поражения и кисты лица, органов полости рта и шеи. – М.: МИА, 2004.

4.Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия / Под ред. Проф. Н.А.Александрова. – Л.: Медицина, 1985.

5.Рузин Г.П. Краткий курс лекций по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. – К., «Книга плюс», 2006.

6.Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии / Под ред. В.М.Безрукова, Т.Г.Робустовой. – М.: Медицина, 2000. – в 2-х томах.

7.Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. – М.: Медицина, 1983

8.Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии . – К., 2004.

Дополнительная литература:

1.Атлас пластической хирургии лица и шеи / Под ред. проф. Хитрова Ф.М. – М.: Медицина, 1984

2.Виссарионов В.А. Некоторые аспекты косметической хирургии лица. – Екатеринбург,

1992.

3.Дунаевский В.А. Пластические операции при хирургическом лечении опухолей лица и челюстей. – М.: Медицина, 1976.

4.Колесов А.А., Воробьев И.Ю. Новообразования мягких тканей. – К., 1991.

5.Краевский Н.А., Смольянников А.В. Руководство по патологоанатомической диагностике опухолей человека. – М., 1989.

6.Рузин Г.П., Григорчук Ю.Ф. Онконастороженность в практике врача-стоматолога // Дент. технологии. – 2004. – № 5. – С. 56-61.

7.Солнцев А.М., Колесов В.С. Доброкачественные опухоли лица, челюстей и органов полости рта. – К.: «Здоровье», 1985.

8.Соловьев М.М. Онкологические аспекты в стоматологии. – Л., 1983.

9.Шаргородский А.Г. Атлас опухолей мягких тканей и костей лица. – М.: ВУНЗ, 1998.

Министерство здравоохранения Украины Высшее государственное учебное заведение Украины

«Украинская медицинская стоматологическая академия»

«Утверждено» на заседании кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии

с пластической и реконструктивной хирургией головы и шеи

Заведующий кафедрой д. мед. н. Аветиков Д.С.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ

ВО ВРЕМЯ ПОДГОТОВКИ К ПРАКТИЧЕСКОМУ (СЕМИНАРСКОМУ) ЗАНЯТИЮ

Полтава – 2012

1. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.

Эпителиальные опухоли мягких тканей, особенно, такие как невус наблюдаются на амбулаторном приеме очень часто. Обычно они не представляют угрозы здоровью больного, но при определенных условиях способны перерождаться в злокачественную опухоль. К тому же некоторые злокачественные опухоли могут появляться под видом этих новообразований, в первую очередь такая опасная опухоль как меланома. Четкое знание клинических проявлений этой группы опухолей поможет врачу избежать грубых диагностических ошибок.

2. КОНКРЕТНЫЕ ЦЕЛИ:

2.1.Анализировать распространенность опухолей меланогенной системы.

2.2.Объяснять действие неблагоприятных факторов окружающей среды на течение опухолей меланогенной системы.

2.3.Предложить тактику деонтологического подхода к больным с опухолями меланогенной ситсеми.

2.4.Классифицировать невусы.

2.5.Трактовать данные цитологических и гистологических исследований при опухолях меланогенной системы.

2.6.Рисовать схемы плана дополнительных методов исследования при опухолях меланогенной системы.

2.7.Проанализировать признаки малигнизации невуса.

2.8.Составить план обследования и лечения больных с опухолями меланогенной системы.

3. БАЗОВЫЕ ЗНАНИЯ, УМЕНИЯ, НАВЫКИ, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ (междисциплинарная интеграция).

4. ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ ВО ВРЕМЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ.

4.1. Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:

4.2. Теоретические вопросы к занятию:

1.Классификация невусов.

2.Клиническая картина невусов лица и шеи.

3.Признаки малигнизации невусу.

4.Особенности лечения невусов и диспансерного надзора за больными с этой патологией.

5.Клиническая картина меланомы.

6.Методы диагностики и дифференциальной диагностики меланомы.

7.Лечение и прогноз при меланоме.