Методичні розробки 3 модуль

Механизмы противоопухолевой резистентности организма

Теории возникновения рака:

-«иммунологического наблюдения» (Bernet, 1970) – активные Т-лимфоциты не могут распознать и уничтожить опухолевые клетки с момента их появления.

-мутационная теория – в основе заболевания лежат изменения в геноме клетки

(нагромождение мутаций в специфических зонах клеточной ДНК, приводящее к образованию дефектных белков). Злокачественные опухоли развиваются из одной клетки, т.е., имеют моноклональное происхождение. Однако, Lawrence A. Loeb (1974), считает, что в основе канцерогенеза лежит возникновение огромного количества мутаций.

-ранней нестабильности (К.Лингаур, 1997) – ранняя хромосомная нестабильность обусловливает появление мутаций в онкогенах и генах-супрессорах.

-анеуплоидии (П.Дюсберг, 1999) – рак - следствие анеуплоидии – укорочения и удлинения хромосом, перемещения их больших участков (транслокации).

Биологические характеристики опухолевой ткани: 7. Тканевая и клеточная анаплазия или метаплазия.

Под анаплазией понимают утрату специфических функций исходной ткани и приближение опухолевых клеток к эмбриональному состоянию. Метаплазия – приобретение опухолью свойств другой ткани.

8. Неконтролируемый и чаще всего неограниченный рост.

9. Автономность опухолевой ткани. Взаимоотношения злокачественных опухолей и организма

рассматривают как конкурентные. В процессе жизнедеятельности опухоль интенсивно поглощает питательные вещества и трофические факторы из кровяного русла, выделяя в кровь продукты жизнедеятельности, большинство из которых токсичны. Это является основным механизмом кахексии при злокачественных опухолях.

10.Смена метаболизма опухолевых клеток более характерна для злокачественных опухолей. Она заключается в активации гликолиза с одновременной сменой (угнетением) окислительного фосфорилирования и упрощением биохимической структуры.

11.Смена механизмов регуляции. Опухолевая ткань не реагирует или неадекватно реагирует на нормальные механизмы нейрогуморальной регуляции. В то же время в опухолевой ткани возникают собственные регуляторные механизмы, связанные с интенсивным выделением паракринных регуляторов и факторов роста.

12.Смена антигенных свойств опухолевой клетки. Опухолевая ткань по своим антигенным свойствам отличается от тканей организма, однако опухоль достаточно эффективно избегает механизмов иммунологического контроля.

Онкологическая настороженность – это врачебная тактика, направленная на раннее выявление онкологических заболеваний. Главное правило этой тактики: «Независимо от повода, по которому обратился к врачу пациент, врач должен исключить у него диагноз онкологического заболевания».

Онкологическая настороженность заключается в следующем:

-знание симптомов предраковых заболеваний, их лечение и предупреждение;

-знание симптомов злокачественных опухолей в ранних стадиях и их лечение;

-знание принципов организации онкологической помощи, что позволяет своевременно направить пациента с подозрением на злокачественное новообразование по назначению;

-тщательное соблюдение схемы обследования пациента для исключения наличия онкологического заболевания;

-при неясной клинической картине следует всегда помнить о вероятности нетипичного стертого проявления опухоли.

Врач, который придерживается принципов онкологической настороженности, большей мерой гарантирован от несвоевременной диагностики и ошибочной тактики в отношении пациента с онкологической патологией.

Вобследовании каждого пациента, а онкологического особенно, должна быть четкая и определенная система. Другое важное положение – тщательное изучение симптомов заболевания.

Третье положение – активный сбор анамнеза. Особенно тщательно врач должен обследовать пациентов с различными хроническими заболеваниями: хронические трещины, язвы на коже лица, слизистой оболочке полости рта, хейлиты, стоматиты и др.

В анамнезе онкологического пациента имеет место непрерывное увеличение количества и тяжести симптомов. При присоединении воспалительного компонента, симптомы злокачественного новообразования нивелируются.

Следует всегда интересоваться образом жизни пациента. Особенно должен настораживать факт наличия злокачественного новообразования другой локализации – это может свидетельствовать о наличии раковой болезни. Некоторые заболевания могут служить фоном для возникновения злокачественной опухоли (хронический гайморит, лейкоплакия).

Знание профессиональных вредностей, с которыми соприкасается пациент, часто позволяет выявить склонность к тому или иному злокачественному новообразованию.

При обследовании пациента необходимо учитывать наследственность. Следует уделять внимание национальным обычаям (жевание бетеля и маста часто приводит к развитию рака дна полости рта), место постоянного проживания (регионы с жарким климатом), нарушение личной гигиены.

Вопросы классификации опухолей и опухолеподобных новообразований челюстно-

лицевой локализации очень сложные, поскольку голова и шея характеризуются сложной анатомическим строением и гистоархитектоникой. С 1971 г. ВОЗ начала разработку и публикацию серий Международной гистологической классификации опухолей (МГКО), каждая из которых есть классификацией группы новообразований, выделенных по принципу анатомической локализации.

Опухоли челюстно-лицевой локализации и шеи представлены в таких сериях МГКО:

-МГКО № 3 «Гистологическая классификация опухолей мягких тканей»;

-МГКО № 4 «Гистологическая классификация опухолей полости рта и ротоглотки»;

-МГКО № 5 «Гистологическая классификация костных опухолей»;

-МГКО № 6 «Гистологическая классификация одонтогенных опухолей, кист челюстей и подобных поражений»;

-МГКО № 7 «Гистологическая классификация опухолей слюнных желез»;

-частично МГКО № 12 «Гистологическая классификация опухолей кожи»;

-МГКО № 19 «Гистологическая классификация опухолей носа и придаточных пазух». МГКО имеет ряд преимуществ сравнительно с ранее предложенными классификациями,

основными из которых такие:

1.Объективность критериев, которые используют для определения опухоли к той или другой группе: злокачественность, гистогенез, локализация, строение.

2.Единство номенклатуры, терминологии и принципов классификации новообразований во всех сериях МГКО.

3.Классификация является универсальной и общепринятой, создана с привлечением ведущих специалистов из разных стран и использованием данных основных мировых центров.

4.МГКО постоянно дорабатывают и пересматривают с учетом последних научных данных. 5.Включает все известные на сегодня новообразования.

6.Содержит детальную характеристику клинической, морфологической и рентгенологической картины опухолей.

В соответствии с МГКО все опухоли классифицируют по:

1.Локализации (опухоли полости рта и ротоглотки, опухоли полости носа и придаточных пазух, опухоли слюнных желез, опухоли ЦНС, опухоли щитовидной железы, опухоли и кисты челюстей, опухоли кожи).

2.По гистогенезу (эпителиальные опухоли, опухоли мягких тканей, опухоли костей и хрящевой ткани, опухоли лимфоидной и кроветворно ткани, опухоли смешанного генеза, вторичные опухоли (метастазы злокачественных опухолей внутренних органов в челюстно-лицевой области), опухоли спорного или неясного гистогенеза, опухолеподобные образования).

3.По особенностям клинической картины и биологического поведения

(доброкачественные и злокачественные).

4. Опухолеподобные поражения:

-эмбриональные пороки развития, нарушения закладки и формирования органов и тканей

(сосудистые аномалии и мальформации, лимфангиомы, гамартомы, брахиогенные и дермоидные кисты, фиброзная остеодисплазия, фолликулярные кисты и др.);

-проявление наследственных синдромов (нейрофиброматоз, херувизм и др.);

-проявление системных заболеваний (синдром Шегрена, фиброматоз десен при гормональных заболеваниях, болезнь Педжета, паратиреоидная дистрофия);

-следствие острой или хронической травмы (травматическая неврома, простая или травматическая костная киста, фиброзные разрастание и папилломатоз слизистой оболочки полости рта);

-реактивная гиперплазия при хроническом воспалении (пиогенная гранулема, радикулярные кисты, опухоль Кюттнера);

-нарушение оттока (ретенция) секрета экзокринных желез (ретенционные кисты слюнных желез, атеромы);

-опухолеподобные поражения, генез которых до конца не изучен (аневризмальная костная киста).

Классификация злокачественных опухолей по системе TNM

T0 – первичная опухоль не определяется.

T1 – опухоль 1-2 см в диаметре в пределах пораженной ткани (органа).

T2 – опухоль больше 2 см в наибольшем измерении, в пределах одного пораженного органа. T3 – опухоль более 3 см в наибольшем измерении. Поражена большая часть, или весь орган. T4 – опухоль поражает весь орган с переходом на соседние ткани.

N0 – лимфатические узлы не пальпируются.

N1 – односторонние подвижные лимфатические узлы. N2 – двусторонние подвижные лимфатические узлы.

N3 – односторонние неподвижные лимфатические узлы.

N4 – двусторонние неподвижные лимфатические узлы. M0 – метастазы отсутствуют.

M1 – определяются отдаленные метастазы.

6. МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ: А. Задания для самоконтроля:

1. Заполнить графы таблицы:

Механизмы противоопухолевой резистентности организма

2. Дополните сведения в таблице:

Факторы, обусловливающие возникновение опухолей

Б. Задачи для самоконтроля:

1.Пациентка, 42 лет, обратилась к хирургу-стоматологу с жалобами на наличие новообразования в полости рта. При объективном обследовании установлено: на неизмененной слизистой оболочке левой щеки определяется новообразование бледно-розового цвета, округлой формы, на ножке, диаметром до 1см, безболезненное, мягко-эластической консистенции.

Какой метод биопсии следует использовать? (Ответ: эксцизионная биопсия)

2.Пациент С., 24 лет, обратился к хирургу-стоматологу по поводу наличия новообразования в области подбородка, которое медленно увеличивается. Объективно: асимметрия лица за счет наличия новообразования в области подбородка. Кожа в цвете не изменена. Пальпаторно определяется новообразование размером 3х5см, овальной формы, подвижное, безболезненное.

Какую диагностическую манипуляцию следует провести? (Ответ: пункционную биопсию)

3.В хирургическое отделение областной стоматологической поликлиники направлен пациент с подозрением на наличие опухоли правой околоушной слюнной железы.

Какой метод обследования будет самым информативным в данном случае? (Ответ: гистологическое исследование)

В. Материалы для тестового контроля. Тестовые задания с одним правильным ответом

(α=ІІ):

1. У хирурга-стоматолога областной стоматологической поликлиники на диспансерном учете находятся пациенты с опухолями челюстно-лицевой области, прошедшие лечение в отделении головы и шеи областного онкологического диспансера.

Какая документация должна быть на этих больных? А. История болезни стационарного больного.

В. Амбулаторная карточка больного, контрольная карта диспансерного наблюдения.

С. Выписка из медицинской карты больного.

D.Амбулаторная карта больного, журнал учета больных, направленных из стационара.

Е. Документация ВКК. (Правильный ответ: В)

2. После комбинированного радикального лечения рака кожи щеки ІІ клинической группы больной находится на диспансерном учете.

Как часто он должен проходить обследование? А. 1 раз в полгода.

В. 1 раз в год.

С. Первый год – 1 раз на квартал, второй год 1 раз в полгода, потом

–1 раз в год.

D. Первый год – 1 раз в полгода, в дальнейшем – 1 раз в год. Е. Ежеквартально в течении 5 лет.

(Правильный ответ: С)

3. У пациента 56 лет диагностирована опухоль, которая характеризуется инвазивным ростом, инфильтрацией окружающих тканей, образует перифокальные очаги воспаления, часто метастазирует в близлежащие лимфатические узлы и отдаленные ткани.

Для какого типа опухолей присущ такой механизм развития? А. Для неклассифицированных опухолей.

В. Для доброкачественных опухолей. С. Для опухолеподобных образований. D. Для злокачественных опухолей.

Е. Для врожденной патологии. (Правильный ответ: D)

Г. Учебные задачи 3-го уровня (нетипичные задачи):

1.Пациент, 32 лет, обратился с жалобами на наличие образования на языке. Ранее за медицинской помощью не обращался. Внешний вид пациента без особенностей, поднижнечелюстные лимфатические узлы не увеличены. На боковой поверхности языка справа ближе к его основанию определяется округлое образование.

Поставьте предварительный диагноз. Какое заболевание или патологическое состояние Вы можете предположить? Какие дополнительные сведения и клинические данные необходимы для установления окончательного диагноза? Составьте план лечения.

(Ответ: фиброма языка. Полное описание новообразования (размер, консистенция, болезненность при пальпации, подвижность, связь с окружающими тканями). План лечения: обследование пациента для проведения оперативного вмешательства; хирургическое лечение; медикаментозная терапия; диспансерное наблюдение)

2.Пациентка, 34 лет, обратилась с жалобами на наличие образования на слизистой оболочке левой щечной области, которое заметила случайно. Пациентка отмечает, что сейчас практически здорова, однако имеет в анамнезе двусторонний хронический гайморит. Внешний вид без особенностей, поднижнечелюстные лимфатические узлы не увеличены. На слизистой оболочке левой щечной области по линии смыкания зубов определяется новообразование.

Поставьте предварительный диагноз. Какие дополнительные сведения и клинические данные необходимы для установления окончательного диагноза? Составьте план лечения. Имеет ли значение для составления плана лечения наличие хронического двустороннего гайморита?

(Ответ: можно предположить папиллому, фиброму, липому или любое новообразование мягких тканей левой щечной области. В качестве дополнительных сведений следует выяснить длительность заболевания, наличие раздражающих агентов в полости рта. Для того, чтобы установить окончательный диагноз, необходимы такие клинические данные: вид очага поражения (экзофитное образование на ножке без инфильтрации окружающих тканей), соотношение края патологического очага с окружающими тканями (возвышается над окружающей слизистой оболочкой, четкость границ), а также характер поверхности, болезненность, подвижность. Для составления плана лечения наличие хронического гайморита значения не имеет, если нет фазы обострения)

3.Мужчина, 42 лет, обратился к хирургу-стоматологу по поводу увеличения родинки на щеке, которую он почти постоянно травмирует во время бритья. Со слов пациента, месяц тому родинка начала интенсивно расти, на ее поверхности появилась язва. Объективно: на левой щеке образование овальной формы, размером 1х1см, темно-коричневого цвета. На поверхности его – язва. Регионарные лимфоузлы увеличены.

Поставьте предварительный диагноз. Поставьте диагноз по системе ТNМ. Составьте план лечения и профилактики.

(Ответ: предварительный диагноз – меланома левой щечной области. Диагноз по системе

ТNМ – Т2 N1 М0. План лечения – обследование пациента для проведения оперативного вмешательства; хирургическое лечение (широкое иссечение очага поражения и регионарных лимфатических узлов); химио- и иммунотерапия; диспансерное наблюдение. Профилактические мероприятия: ограничение естественной инсоляции и искусственного ультрафиолетового облучения)

7. ЛИТЕРАТУРА: Основная литература:

1.Гнатышак А.И. Общая клиническая онкология. – Львов, 1988. – 233с.

2.Маланчук В.О., Копчак А.В. Доброякісні пухлини та пухлиноподібні ураження щелепнолицевої ділянки та шиї / навчальний посібник. – К.: Видавничий дім «Асканія», 2008. – 320с.

3.Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии: В 2-х томах./ Под ред. В.М.Безрукова, Т.Г.Робустовой. – Изд.2-е, перераб. И доп. – М.: Медицина, 2000.

– 448с.

4.Хирургическая стоматология в схемах и таблицах: Учеб.пособие для студентов и врачейинтернов / Г.П.Рузин, А.А.Дмитриева. – Харьков: ХГМУ, 2001. – 108с.

Дополнительная литература:

1.Губайдулина Е.Я., Цегельник Л.Н. Опухоли, опухолеподобные поражения и кисты лица, органов полости рта, челюстей и шеи //Хирургическая стоматология. – М.: Медицина, 1996. –

С.512-624.

2.Колесов А.А., Воробьев И.Ю. Новообразовании мягких тканей. – К., Здоровье, 1991. –

312с.

3.Сагатбаев Д.С. Опухоли челюстно-лицевой области. – Алма-Ата, 1998. – 206 с.

4.Солнцев А.М., Колесов В.С. Доброкачественные опухоли лица, челюстей и органов полости рта. – Киев: Здоровье, 1985. – 150 с.

5.Шаргородский А.Г. Атлас опухолей мягких тканей и костей лица. – Москва, 1998. –

221с.

6.Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. – М.: Медицина, 1997. – 450 с.

7.Рибалов О.В., Одабашьян А.Л. Онкологія щелепно-лицевої ділянки. – Полтава: АСМІ,

1999. – 114с.

8.Соловьев М.М. Онкологические аспекты в стоматологии. – М.:Медицина, 1983. – 158с.

Министерство здравоохранения Украины Высшее государственное учебное заведение Украины

«Украинская медицинская стоматологическая академия»

«Утверждено» на заседании кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии

с пластической и реконструктивной хирургией головы и шеи

Заведующий кафедрой д. мед. н. Аветиков Д.С.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ

ВО ВРЕМЯ ПОДГОТОВКИ К ПРАКТИЧЕСКОМУ (СЕМИНАРСКОМУ) ЗАНЯТИЮ

Полтава – 2012

1. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.

Опасность предраковых заболеваний заключается в том, что они могут долгое время существовать не беспокоя больного, например некоторые формы лейкоплакии. Злокачественное перерождение этих заболеваний сначала тоже не вызывает существенных изменений состояния пациента. Невнимательное отношение к своему здоровью нередко оборачивается слишком поздним обращением за медицинской помощью. Своевременное выявление и лечение предраковых заболеваний составляет ответственную задачу врача-стоматолога, особенно если учесть современную тенденцию к росту этих патологических состояний.

2. КОНКРЕТНЫЕ ЦЕЛИ:

2.1.Анализировать результаты клинических обследований больных с предраковыми заболеваниями.

2.2.Объяснять результаты дополнительных исследований.

2.3.Предложить планы лечения больных с различными предраковыми состояниями. 2.4.Классифицировать все предраковые заболевания челюстно-лицевой области.

2.5.Трактовать этиологию и клинические проявления предраковых заболеваний кожи лица и слизистой оболочки рта, раннюю симптоматику их перерождения в злокачественную опухоль.

2.6.Рисовать схему факторов, способствующих возникновению предраковых заболеваний. 2.7.Проанализировать основные принципы диагностики и лечения этих болезней.

2.8.Составить план диагностики и дифференциальной диагностики, предраковых заболеваний челюстно-лицевой области, выявить и объяснить процесс малигнизации предраковые, провести курацию больного, установить диагноз, провести дифференциальную диагностику, составить план обследования и лечения больного с предраковыми заболеваниями.

3. БАЗОВЫЕ ЗНАНИЯ, УМЕНИЯ, НАВЫКИ, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ (междисциплинарная интеграция).

4. ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ ВО ВРЕМЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ.

4.1. Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые должен освоить студент во время подготовки к занятию:

4.2. Теоретические вопросы к занятию:

1.Что такое предрак?

2.Что такое факультативные предраковые заболевания?

3.Что такое облигатные предраковые заболевания?

4.Перечислить факторы, способствующие возникновению предраковых заболеваний.

5.Провести классификацию предраковых заболеваний кожи лица и слизистой оболочки полости рта.

6.Описать клиническую картину предраковых заболеваний слизистой оболочки рта.

7.Описать клиническую картину предраковых заболеваний красной каймы губ.

8.Описать клиническую картину предраковых заболеваний кожи лица.

9.Гистологические особенности, этиология при предраковых состояниях.

10.Методы диагностики, дополнительные методы исследования при подозрении на предраковое заболевание.

11.Дифференциальная диагностика предраковых заболеваний.

12.Профилактика возникновения предраковых заболеваний полости рта.

13.Методы лечения предраковых заболеваний.

14.Осложнения предраковых заболеваний кожи лица, губ и слизистой оболочки полости рта.

4.3. Практические работы (задания), которые выполняются на занятии:

1.Выбрать необходимый инструментарий для забора материала на цитологическое исследование. 2.Провести забор материала для цитологического исследования, заполнить направление в цитологическая лаборатория.

3.Выбрать необходимый инструментарий для проведения биопсии.

4.Выполнить биопсию для гистологического исследования; заполнить направление в гистологическую лабораторию.

5.Заполнить медицинскую документацию больных предопухолевыми заболеваниями.

5. ОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ:

Факторы, способствующие возникновению предраковых заболеваний

Предраки - патологические состояния, которые длительное время предшествуют появлению злокачественных опухолей, но не всегда превращаются в них и является стадией канцерогенеза. Термин «предрак» (praecancer) было предложено М.В.Дюбрейлем в 1986 году на Международном конгрессе дерматологов в Лондоне. Он поставил вопрос о кератоз, как состояниях, предшествующих возникновению злокачественных опухолей кожи. С тех пор термин «предрак» широко применяется в клинической медицине, но, следует отметить, что еще задолго до этого были известны случаи возникновения рака на месте различных патологических состояний. Несмотря на это, до сих пор нет единого мнения о значении патологических процессов в развитии злокачественных опухолей. Некоторые специалисты считают, что понятие «предрак» необходимо сузить и не считать его обязательным фазой в развитии опухолей. Другие

авторы считают, что каждый рак имеет свой предрак, но не каждый предрак обязательно превращается в рак.

Экспериментально и клинически доказано, что развитие опухолей предшествуют определенные патологические процессы.

Мельников А.В., один из ведущих онкоморфологов Украине, дает такое определение предрака: предрак это местное (наследственное, рожденный или приобретенное) доброкачественное заболевание эпителия кожи, слизистой оболочки или паренхимы органа, которое, располагаясь в типичных местах, подвергаясь постоянному раздражению (неспецифическом ) и, будучи запущенным, при наслоении ряда эндогенных причин, переходит в злокачественную опухоль.

А.В.Мельников условно выделил четыре стадии преобразования предрака в рак: а) гиперплазия и перестройка ткани; б) очаговая гиперплазия;

в) появление доброкачественной опухоли; г) превращение доброкачественной опухоли в злокачественную с характерным инфильтративным и

деструктивным ростом.

Л.М.Шабад выделяет 4 стадии в развитии рака:

1.Неравномерная диффузная гиперплазия, изменена морфологически и функционально.

2.Очаговые разрастания на фоне диффузной гиперплазии с мультицентрическим зачатков; признаки незрелости, атипии.

3.Очаговые пролифераты, сливаясь, образуют узел отделен от окружающих тканей (доброкачественная опухоль).

4.Малигнизация.

Некоторые авторы выделяют три гистологические степени предраковых состояний: стадия А - соответствует I стадии развития рака за Шабадом, характеризуется только диффузной или множественной гиперплазией эпителия; стадия В - отвечает II и III стадиям за Шабадом, характеризуется очаговой пролиферацией, с начальными признаками атипии (базофилия, полиморфизм цитоплазмы и ядер) стадия С - представляет резкое атипии и фактически уже начальный рак.

Большинство авторов считают непосредственно предраковыми 2 и 3 стадии, то есть очаговые пролифераты и доброкачественные опухоли. Они предлагают отделить предраки от фоновых заболеваний.

Практически перечисленные стадии переходят из одной в другую без четких границ; возможно возникновение злокачественной опухоли без 3 стадии.

Таким образом, предрак - это динамическое состояние, которое может перейти в рак за счет постоянного изменения свойств клеток в сторону злокачественности. Предрак превращается в рак не столько за счет количественных изменений (время, масса), сколько в результате биологических изменений клеток, накопление в них качеств, которые характерны злокачественным клеткам.

Предраковым состояниям хватает одного или нескольких признаков, видрязняючих его от рака. Биологической особенностью клеток предраковых очагов велика их чувствительность к действию факторов, вызывающих клеточное размножение.

Динамика предраковых состояний может быть разной:

-Прогрессия и развитие рака;

-Возникновение доброкачественной опухоли;

-Регрессия.

Причины этих изменений до сих пор неизвестны, но они напрямую зависят от иммуннобиологического состояния организма, продолжительности и интенсивности онкогенных факторов.

Венкеи и Шугар, сопоставляя свою клиническую классификацию с гистологическими стадиями, пришли к выводу, что большинство изменений, которые относятся к факультативной группы предрака в широком смысле слова, гистологически относятся к стадии А предрака, большинство изменений, которые относятся к факультативному предрака в более узком смысле, гистологически «втискиваются» в стадию В предрака, и, наконец, изменения, которые относятся к облигатному предрака, гистологически соответствуют группе С.

Особенно показательным значение предрака определяется при локализации процесса на слизистых оболочках красной каймы губ и полости рта. Это связано с доступностью наблюдения за больным и, очевидно, с тем, что большинство раковых опухолей этой локализации возникают вследствие действия внешних канцерогенных факторов.

По разным статистическим данным, рака полости рта и губы предшествуют предраковые изменения от 92% случаев (Л.А.Епштейн) до 26% (В.А.Гремилов). Все же большинство ученых (Н.Н.